張軼斐，于 淼，楊喬瑞，張 含，桑希生，張雪卓，張忠綿，李志紅，郭志玲

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；4.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，哈爾濱 150036；5.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

幽門螺旋桿菌(helicobacter pylori，Hp)是一種難以被胃酸及機(jī)體免疫功能所清除的微需氧菌，Hp感染在臨床中較常見，可造成多種胃黏膜病變，引起慢性非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎、腸化生與異型增生等病變[1]。Hp導(dǎo)致的慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)在發(fā)病規(guī)律、癥狀表現(xiàn)方面與中醫(yī)理論的伏邪致病學(xué)說有相似之處。本文將從伏邪角度探討Hp感染與慢性萎縮性胃炎的關(guān)系。

1 伏邪的性質(zhì)與發(fā)病

伏邪是指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪?！斗靶聲分姓撌觯骸傲患床?，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪……有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪”[2]，表明伏邪發(fā)病不會(huì)感而即發(fā)，當(dāng)邪氣潛藏于內(nèi)時(shí)會(huì)消耗人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，損傷人體組織結(jié)構(gòu)，說明伏邪具有潛藏、消耗等特點(diǎn)[3]?！吨T病源候論》記載：“若正氣實(shí)者，即感大邪，其病亦輕，正氣虛者，即感微邪，其病亦甚”，即說明伏邪是否發(fā)病與正氣有很大關(guān)系，當(dāng)正氣充足時(shí)邪氣伏而不發(fā)，機(jī)體或病原攜帶或御邪外出甚或潛伏終身而不發(fā)病，但當(dāng)機(jī)體正氣不足、體質(zhì)虛弱時(shí)伏邪則易發(fā)作[4，5]。

2 幽門螺旋桿菌與伏邪

2.1 幽門螺旋桿菌感染與伏邪內(nèi)侵

在感染過程中，根據(jù)人體的防御功能、病原體數(shù)量以及毒力的強(qiáng)弱，可出現(xiàn)清除病原體、隱性感染、病原攜帶狀態(tài)、顯性感染、潛伏性感染等5種不同的結(jié)局。流行病學(xué)資料顯示，70%～90%的慢性胃炎患者有Hp感染，且多無任何癥狀，約30%的感染者發(fā)展為慢性活動(dòng)性胃炎，約1%～3%的患者發(fā)展為慢性萎縮性胃炎[6]?！队拈T螺旋桿菌胃炎京都全球共識(shí)》指出，幽門螺旋桿菌感染導(dǎo)致的胃炎無論有無癥狀，均為感染性疾病[7]。因HP為后天感染，故屬于邪氣外感，根據(jù)邪(病原體侵襲力、毒力、數(shù)量)正(機(jī)體防御功能)交爭(zhēng)的結(jié)果，外感Hp可產(chǎn)生以下情況，即邪勝正弱時(shí)產(chǎn)生顯性感染，如慢性活動(dòng)性胃炎；正邪相持時(shí)多無臨床表現(xiàn)，因Hp具有傳染性，故為病原攜帶狀態(tài)；正勝邪衰時(shí)機(jī)體祛邪外出，清除病原體。根據(jù)上述伏邪潛藏、消耗的性質(zhì)及因正而發(fā)的起病方式，認(rèn)為Hp感染與伏邪侵犯人體具有相似性。

2.2 幽門螺旋桿菌的伏邪歸類

《伏氣解》言：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端?！惫P者將Hp與六邪的致病特性進(jìn)行比較后，將Hp歸類為風(fēng)燥伏邪。風(fēng)邪清揚(yáng)開泄，壅滿耗氣；風(fēng)氣性燥，傷津耗血易與血結(jié)，伏留血分，日久暗耗精血；風(fēng)為百病之長，易與他邪相兼；善行而數(shù)變，傳變速度快，易產(chǎn)生變病?！端貑栃C(jī)原病式》中論述：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”[8]，說明燥邪易耗傷津液，澀滯氣機(jī)，且可不經(jīng)累積傳變，直接損傷陰液精血，并與之相結(jié)而伏留。因Hp定植與致病皆在胃部，故其為偏傷于胃之偏邪[9]，又因其感染后不經(jīng)衛(wèi)表而直接入里，發(fā)病以內(nèi)傷表現(xiàn)為主，故Hp相關(guān)性胃炎可總結(jié)為風(fēng)燥偏邪直中于胃、伏而后發(fā)產(chǎn)生的一系列病變。

因氣分血分表淺，陰分精分難傷，所以在感受Hp后約1/3的患者可變?yōu)槁苑俏s性胃炎，只有約1%～3%的患者發(fā)展為胃固有腺體萎縮的慢性萎縮性胃炎，表明中醫(yī)理論與流行病學(xué)認(rèn)知相符。在本病進(jìn)程中，除風(fēng)燥伏邪對(duì)胃的直接損傷外，還可出現(xiàn)由外感伏邪引起的繼發(fā)內(nèi)傷病理變化。經(jīng)Hp根除治療后，此時(shí)的Hp相關(guān)性胃炎已排除外感因素，變?yōu)榧兇獾膬?nèi)傷病，其傳變、轉(zhuǎn)歸已與本病不同。

3 從伏邪探討慢性萎縮性胃炎

慢性萎縮性胃炎基于內(nèi)鏡和病理診斷可分成非化生性萎縮和化生性萎縮，其病理中的固有腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生與Hp關(guān)系密切。下文將根據(jù)公認(rèn)的Correa模式(正常的胃黏膜→慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌)探討伏邪與慢性萎縮性胃炎的關(guān)系。

3.1 風(fēng)燥伏邪與非化生性萎縮性胃炎的關(guān)系

非化生性萎縮是指胃固有腺體被纖維或纖維肌性組織替代，或因炎性細(xì)胞浸潤引起固有腺體數(shù)量減少，可見上腹脹滿、早飽感等消化不良癥狀。由于長期Hp感染所致的炎癥、免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胃黏膜細(xì)胞在反復(fù)損傷與修復(fù)過程中凋亡，胃固有腺體破壞而發(fā)生胃黏膜萎縮。當(dāng)胃黏膜受損時(shí)，胃小凹作為胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的基本單位，通過放大內(nèi)鏡以及窄帶成像技術(shù)可更精準(zhǔn)地觀察其結(jié)構(gòu)及微血管形態(tài)[10]。放大內(nèi)鏡下，此階段胃小凹形態(tài)屬Sakaki C型，C型胃小凹呈稀疏而粗大的線狀分布[11]。由于腺體明顯減少，胃黏膜腺管開口明顯擴(kuò)大，從而使原本呈規(guī)則排列的微血管變細(xì)且延長。同時(shí)，由于腺體減少，黏膜層內(nèi)微小血管也減少，造成胃蛋白酶原水平與胃黏膜血紅蛋白指數(shù)(index of haemoglobin，IHb)降低[12，13]。隨著黏膜損傷的進(jìn)一步加重，胃黏膜固有層的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞數(shù)量也隨之減少，從而破壞局部免疫水平。

因風(fēng)邪壅滯、燥邪澀滯氣機(jī)，導(dǎo)致胃腸運(yùn)化障礙，出現(xiàn)脘痞滿悶等癥；風(fēng)燥兼邪均可耗血傷精，此階段不僅血的濡養(yǎng)、運(yùn)行等功能受損，導(dǎo)致胃黏膜IHb降低、微血管窄化生瘀，還能直接耗傷胃部的陰精、精血，除胃功能的損傷外還導(dǎo)致胃結(jié)構(gòu)受損，發(fā)生胃固有腺體萎縮、腺管周邊微血管減少等表現(xiàn)；風(fēng)燥之邪氣還易與精血相結(jié)并多形成燥結(jié)[14]，表現(xiàn)為固有腺體被纖維或纖維肌性組織替代，日久消耗局部正氣，表現(xiàn)為胃部免疫力、抵抗力降低，或可因氣虛不攝而致黏膜出血；由于本階段屬胃氣陰虛，故難與邪搏而發(fā)生糜爛、腸化生、異型增生等陽性病變[15](見圖1)。

圖1 風(fēng)燥伏邪與非化生性萎縮性胃炎的關(guān)系

3.2 風(fēng)燥伏邪與化生性萎縮性胃炎的關(guān)系

化生性萎縮是指胃固有腺體被腸化生或假幽門腺化生的腺體替代。由于持續(xù)的Hp感染引起胃黏膜細(xì)胞的增殖與凋亡調(diào)節(jié)紊亂，從而使胃黏膜產(chǎn)生對(duì)不利環(huán)境的適應(yīng)性反應(yīng)，導(dǎo)致腸上皮化生及異型增生的出現(xiàn)。此階段胃小凹形態(tài)屬Sakaki分型中的D或E型，D型表現(xiàn)為較為粗大的小凹所圍成的斑塊狀或網(wǎng)格狀形態(tài)，見于中重度萎縮性胃炎以及伴有中重度腸化生及異型增生的胃炎；E型小凹形態(tài)類似腸絨毛狀改變，見于重度萎縮及伴有重度腸化生及異型增生的胃炎。由于腺管密度進(jìn)一步降低，黏膜微血管呈螺旋狀或不規(guī)則扭曲。

腸化生和異型增生可在腺體及黏膜層形成不同程度的炎性細(xì)胞聚集和浸潤，表明化生性萎縮時(shí)炎癥、免疫反應(yīng)活躍。中醫(yī)認(rèn)為只有局部陽氣充足才能與邪氣交爭(zhēng)。臨床上慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生遠(yuǎn)較非化生性萎縮常見，表明當(dāng)代人胃氣相對(duì)充盛，在正邪斗爭(zhēng)中可繼發(fā)病理產(chǎn)物，而這些內(nèi)生邪氣多由陽氣亢盛所致，應(yīng)以陽熱性質(zhì)偏多，故《臨證指南醫(yī)案》中有“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動(dòng)”“風(fēng)邪郁蒸化燥”等論述[16]。

除風(fēng)燥傷胃外，正邪交爭(zhēng)的內(nèi)生邪氣亦會(huì)加重組織損傷。胃精進(jìn)一步耗傷，加重胃組織結(jié)構(gòu)的衰敗，表現(xiàn)為胃小凹粗大變形，形成網(wǎng)格狀或絨毛狀改變；血絡(luò)瘀阻加重、濡養(yǎng)不能，表現(xiàn)為微血管形態(tài)扭曲及血管密度下降[17]。除非化生性萎縮的消化不良癥狀外，還常見泛酸、燒心、脘腹痛等，并在白光胃鏡下見到糜爛、出血、反流等病變[18]，此亦多由病理產(chǎn)物(如濕熱、郁火、溫燥、瘀血等)導(dǎo)致。本階段兩者互為因果，加重病變。

此外，還可將中重度腸化生與異型增生歸為癥瘕積聚范疇，中重度腸化生與異型增生同為癌前病變階段，表現(xiàn)為胃固有腺體細(xì)胞被腸上皮細(xì)胞或假幽門腺化生的腺體替代，在形成過程中，正氣漸損，諸邪黏黏膠聚，久病入絡(luò)成堅(jiān)，在臨床治療用藥時(shí)常與癌瘤同法并取得滿意療效[19](見圖2)。

圖2 風(fēng)燥伏邪與化生性萎縮性胃炎的關(guān)系

3.3 風(fēng)燥伏邪與慢性非萎縮性胃炎的關(guān)系

慢性萎縮性胃炎由慢性非萎縮性胃炎發(fā)展而來，故風(fēng)燥之邪在非萎縮性胃炎期間便已伏留并持續(xù)產(chǎn)生損耗。慢性非萎縮性胃炎在放大內(nèi)鏡下屬Sakaki分型中的A或B型，胃小凹呈圓點(diǎn)狀或線狀，見于正?；蚴苎装Y、水腫影響的輕度慢性胃炎。本階段正氣未衰，多以實(shí)證為主，風(fēng)燥之邪與胃中正氣相搏，亦可產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，或可產(chǎn)生腸化生，但由于尚未傷及精血層面，胃小凹、腺體及黏膜淺層微血管未見明顯改變，故定性為慢性非萎縮性胃炎。

圖3 風(fēng)燥伏邪與慢性非萎縮性胃炎的關(guān)系

4 治療風(fēng)燥伏邪與滋陰法的異同

《經(jīng)歷雜論》云：“外感分而言之，各有專名在焉。輕者曰傷，重者曰中……感而不即發(fā)，病過后由里而發(fā)者，總名曰伏邪……其有兼感兩氣者，則兼名之，兼治之可也。[20]”伏邪的治療當(dāng)以祛邪為要，對(duì)于風(fēng)燥伏邪即應(yīng)以祛風(fēng)攻燥法治之。風(fēng)燥易與血相結(jié)，故祛風(fēng)時(shí)多配伍滋陰養(yǎng)血之品，攻燥即用滋陰潤燥藥祛除燥邪。風(fēng)燥之邪多耗傷陰精，日久可見胃精耗傷之證，故在治療時(shí)當(dāng)以滋陰填精之法，氣血陰陽皆由“精”所化，精既溫煦又濡潤，故填精為陰陽并補(bǔ)，于養(yǎng)血填精中輔以和陽之品，以達(dá)陰中求陽之效。養(yǎng)陰藥運(yùn)用屬于補(bǔ)法，為針對(duì)病機(jī)治療，部分醫(yī)家及指南中應(yīng)用的養(yǎng)陰益胃法即為此類[21]。滋養(yǎng)胃陰法多在出現(xiàn)相應(yīng)證候時(shí)運(yùn)用，而祛風(fēng)攻燥法可用于Hp感染的預(yù)防及治療，二者在用藥上有重合之處，但立法之意卻大相徑庭。

在本病中，風(fēng)燥伏邪是原發(fā)病因，正邪交爭(zhēng)產(chǎn)生的痰熱瘀等為繼發(fā)病理產(chǎn)物，原發(fā)病因不除，繼發(fā)病因便會(huì)源源不斷的產(chǎn)生，并同前者進(jìn)一步傳變，對(duì)人體造成持續(xù)損傷，這也是很多患者遷延不愈的原因。故對(duì)于Hp陽性的慢性胃炎患者，不論有無癥狀都應(yīng)當(dāng)用中西醫(yī)結(jié)合方法根除Hp后再行后續(xù)治療[22]；此時(shí)的慢性胃炎已成為繼發(fā)病因引起的內(nèi)傷變病，又有不同的疾病發(fā)展規(guī)律。

5 結(jié)語與展望

通過將Hp與伏邪進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，Hp與伏風(fēng)燥具有相似性，后又將伏風(fēng)燥的致病特點(diǎn)與慢性萎縮性胃炎伴或不伴腸化生、異型增生的組織病理學(xué)特征進(jìn)行了相關(guān)性論述，探討了伏風(fēng)燥中胃所導(dǎo)致慢性胃炎發(fā)病的可能。在疾病認(rèn)識(shí)上已有醫(yī)家將Hp作為伏邪來論述[23]，在治療上也有醫(yī)家對(duì)慢性萎縮性胃炎從燥論治進(jìn)行了探索[24]，并取得一定療效。未來除可據(jù)此在防治Hp感染中或發(fā)揮中藥的抗菌優(yōu)勢(shì)外，還能提出新的見解。