陳達(dá)巍，傅孫亞，陳達(dá)華，林潔瓊，沈建偉

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院1.消化內(nèi)科；2.放射科，浙江 寧波 315040）

十二指腸非壺腹部病變的發(fā)病率較低，但隨著內(nèi)鏡醫(yī)師對十二指腸病變認(rèn)識的加深，其檢出率呈逐漸上升趨勢，達(dá)到0.3%～4.6%[1]。十二指腸病變外科手術(shù)風(fēng)險大，死亡率高，且術(shù)后并發(fā)癥較多[2]，內(nèi)鏡下切除已成為十二指腸非壺腹部病變的首選治療方案[3]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）能夠一次性完整地切除整塊病灶，且創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率和死亡率極低，患者預(yù)后較好，已逐步替代外科手術(shù)[4]。但由于十二指腸本身特殊的解剖學(xué)特點，ESD仍存在一定的風(fēng)險，術(shù)中穿孔、遲發(fā)性穿孔及出血的發(fā)生率較高，在技術(shù)上具有一定的挑戰(zhàn)性[5-6]。預(yù)切開內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（pre-cutendoscopic mucosal resection，Pre-cut-EMR）是在ESD技術(shù)上的改良及優(yōu)化，與ESD 相比，操作更為精簡，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低[7-8]。本研究比較Pre-cut-EMR與ESD兩種內(nèi)鏡技術(shù)治療十二指腸非壺腹部病變的療效及安全性，旨在為十二指腸非壺腹部病變內(nèi)鏡治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月－2021年6月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院消化內(nèi)科64 例確診為十二指腸非壺腹部病變，并接受Pre-cut-EMR或ESD治療的患者的臨床資料。所有患者均為單發(fā)病變，術(shù)前均完善超聲內(nèi)鏡和腹部增強(qiáng)CT 檢查，并明確診斷。其中，男41例，女23例；年齡39～70歲，平均（56.6±6.6）歲；30 例病變行Pre-cut-EMR 治療，34 例病變行ESD 治療。兩組患者性別、年齡和病灶位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。排除十二指腸壺腹部病變、家族性腺瘤性息肉、進(jìn)展期腫瘤和繼發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均于氣管插管全身麻醉下接受Pre-cut-EMR或ESD治療，取左側(cè)臥位。

1.2.1 Pre-cut-EMR 手術(shù)過程在病灶周圍2～5 mm 范圍內(nèi)行電凝標(biāo)記，用含靛胭脂、透明質(zhì)酸鈉和腎上腺素的生理鹽水進(jìn)行黏膜下注射，使用Dual刀沿病灶邊緣行環(huán)周切開，操作過程中需反復(fù)行黏膜下注射，保持病灶持續(xù)抬高，然后用圈套器完整地圈套整個病灶，如果病灶較大導(dǎo)致圈套器無法一次性完整套入，則繼續(xù)使用Dual 刀或IT 刀向病灶中央進(jìn)行環(huán)周剝離，進(jìn)一步縮小病灶，直至圈套器能夠完整套入，最后行高頻電切使病灶脫落。

1.2.2 ESD 手術(shù)過程在病灶邊緣標(biāo)記后行黏膜下注射，用Dual 刀沿病灶周圍行環(huán)周切開，然后行黏膜下剝離，直至整個病灶完整地被剝離。

1.2.3 術(shù)后創(chuàng)面處理根據(jù)情況應(yīng)用熱活檢鉗或氬等離子體凝固術(shù)電凝處理，預(yù)防遲發(fā)性出血的發(fā)生，無論術(shù)中是否出現(xiàn)穿孔，均予以金屬夾封閉創(chuàng)面，如創(chuàng)面較大，則采用尼龍繩荷包閉合創(chuàng)面。

1.2.4 術(shù)后治療術(shù)后常規(guī)禁食，胃腸減壓24～72 h，予以抑酸和補(bǔ)液等對癥治療，如術(shù)中發(fā)生穿孔及其他并發(fā)癥，予以抗生素抗感染治療，并適當(dāng)延長禁食時間。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中穿孔手術(shù)操作過程中出現(xiàn)固有肌層破損，可見明顯腔外組織。

1.3.2 整塊切除病灶被整塊完整地一次性切除，而非分開分片切除。

1.3.3 R0 切除病灶被整塊切除，且保證垂直切緣及水平切緣均陰性。

1.3.4 遲發(fā)性出血手術(shù)結(jié)束后，術(shù)后創(chuàng)面發(fā)生再次出血，需行急診內(nèi)鏡干預(yù)或藥物保守治療。

1.3.5 病灶宏觀形態(tài)依據(jù)巴黎淺表性腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[9]分為：隆起型（0～Ⅰ、0～Ⅱa和0～Ⅱa+Ⅱc）和凹陷型（0～Ⅱc、0～Ⅱc+Ⅱa、0～Ⅲ、0～Ⅱb）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用例（%） 表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶情況比較

兩組患者病灶宏觀形態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Pre-cut-EMR 組病灶直徑小于ESD 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Pre-cut-EMR 組病灶直徑≥2.0 cm 的比例為10.0%（3/30），明顯低于ESD 組的32.4%（11/34），兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者病灶情況比較Table 2 Comparison of lesions between the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者手術(shù)成功率為100.0%，整塊切除率為100.0%；Pre-cut-EMR組R0切除率為96.7%，與ESD組的97.1%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Pre-cut-EMR 組手術(shù)時間為（24.6±6.5）min，短于ESD 組的（37.5±9.5）min，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Table 3 Comparison of operative conditions between the two groups

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后均未發(fā)生遲發(fā)性穿孔；兩組患者遲發(fā)性出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Pre-cut-EMR 組 術(shù) 中 穿 孔 率 為3.3%（1/30），明顯低于ESD組的23.5%（8/34），兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

2.4 兩組患者術(shù)后病理比較

兩組患者術(shù)后病理比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Pre-cut-EMR組和ESD組各有1例患者術(shù)后病理提示切緣陽性。其中，1例十二指腸早癌基底切緣陽性的，追加外科手術(shù)，1例十二指腸腺瘤水平切緣陽性的，未追加手術(shù)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后病理比較 例（%）Table 5 Comparison of postoperative pathology between the two groups n（%）

3 討論

十二指腸非壺腹部病變在臨床上較為少見，多為良性病變，少部分存在惡性的可能。隨著內(nèi)鏡診治技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下切除已應(yīng)用于十二指腸非壺腹部病變的治療中，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的診療方案。

國內(nèi)外研究[10-11]結(jié)果顯示，ESD 在十二指腸非壺腹部病變的治療中具有一定優(yōu)勢，臨床療效好，但術(shù)中及術(shù)后需面臨穿孔和出血的風(fēng)險。Pre-cut-EMR 是基于ESD 及EMR 技術(shù)衍生的內(nèi)鏡下切除術(shù)，其優(yōu)勢在于較大程度上降低了內(nèi)鏡下切除病灶的難度，已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療中[8，12]。OTAKI 等[13]采用Pre-cut-EMR 治療十二指腸非壺腹部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，取得了與ESD相當(dāng)?shù)闹委熜Ч胁≡罹蠷0 切除，且無并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，使用Pre-cut-EMR 及ESD 技術(shù)成功切除64例病灶，整塊切除率高達(dá)100.0%，總體R0切除率96.9%（62/64），術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥均通過內(nèi)鏡干預(yù)及保守治療得到解決，治療效果較好，與以往研究[10，13]結(jié)果一致。

本研究顯示，兩組患者病灶宏觀形態(tài)、整塊切除率、R0 切除率和術(shù)后病理比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但Pre-cut-EMR 組手術(shù)時間短于ESD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Pre-cut-EMR 較ESD操作更為精簡，對內(nèi)鏡醫(yī)師的操作水平要求相對較低。Pre-cut-EMR在操作時，增加了預(yù)切開后圈套切除這個步驟，與ESD需要逐層剝離病灶及剝離過程中，需要反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射相比，圈套完全套入后，降低了內(nèi)鏡醫(yī)師切除病灶的操作難度，手術(shù)時間明顯縮短，與鄒家樂等[14]報道相符。

術(shù)中穿孔是十二指腸非壺腹部病變內(nèi)鏡下手術(shù)過程中最常見的并發(fā)癥之一，與手術(shù)的成功密切相關(guān)。本研究中，Pre-cut-EMR 組術(shù)中穿孔率為3.3%（1/30），明顯低于ESD組的23.5%（8/34），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。十二指腸具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，其管腔狹窄且彎曲，在內(nèi)鏡操作時，通常很難保持一個合適的視野；黏膜下注射時，因十二指腸褶皺較多，十二指腸腺致密，ESD 術(shù)中讓黏膜持續(xù)抬舉變得較為困難[15]。國內(nèi)外多項研究[5-6，11]表明，十二指腸ESD 術(shù)中穿孔率較高，可達(dá)9.4%～28.6%。BASFORD 等[16]研究顯示，Pre-cut-EMR 組未發(fā)生術(shù)中穿孔，表明Pre-cut-EMR的術(shù)中穿孔率極低，與本研究的結(jié)果一致。Pre-cut-EMR簡化了內(nèi)鏡下切除的操作流程，圈套切除替代了逐層剝離病灶及反復(fù)黏膜下注射的步驟，使操作更為簡單，降低了術(shù)中穿孔率。

術(shù)后遲發(fā)性穿孔及遲發(fā)性出血是十二指腸非壺腹部病變內(nèi)鏡下手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率分別為1.0%～2.0%和7.3%～14.3%[5-6]。十二指腸腸壁在胃腸道中是最薄的[17]，內(nèi)鏡術(shù)中電凝較多，術(shù)后創(chuàng)面還會受到膽汁和胰液的刺激，這些都會導(dǎo)致遲發(fā)性穿孔及出血，而通過內(nèi)鏡閉合技術(shù)，可以封閉缺失的黏膜，保證黏膜的完整性，避免裸露的創(chuàng)面受到膽汁及胰液的刺激[3，18]。MORI 等[19]認(rèn)為，在十二指腸ESD術(shù)后對創(chuàng)面進(jìn)行封閉，可以預(yù)防遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。HOTEYA等[18]研究表明，內(nèi)鏡下封閉創(chuàng)面治療可以預(yù)防十二指腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生，縮短住院時間。為了預(yù)防遲發(fā)性穿孔及出血的發(fā)生，本研究中所有患者均予以金屬夾封閉創(chuàng)面，創(chuàng)面較大者則采用尼龍繩荷包閉合，術(shù)后均未發(fā)生遲發(fā)性穿孔。其中，Pre-cut-EMR 組遲發(fā)性出血率為3.3%（1/30），ESD組為5.9%（2/34），均取得了較好的療效。

目前的內(nèi)鏡治療方案中，病灶大小與內(nèi)鏡下操作的難易程度有著密切關(guān)聯(lián)。本研究中，Pre-cut-EMR組病灶直徑小于ESD 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而Pre-cut-EMR 組病灶直徑≥2.0 cm 的比例為10.0% （3/30），明顯低于ESD 組的32.4%（11/34），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對于直徑≥2.0 cm 的病灶，內(nèi)鏡醫(yī)師更傾向于選擇應(yīng)用ESD， 而Pre-cut-EMR 的對象絕大部分為直徑＜2.0 cm 的病灶。一項動物試驗?zāi)Ｐ偷难芯縖20]中，Pre-cut-EMR 的研究目標(biāo)是直徑超過4.0 cm 的病灶，所有試驗對象均成功完成手術(shù)，整塊切除率較高，且未發(fā)生穿孔及出血。金燕等[21]研究提出，對于直徑為2.0～3.0 cm 的病灶，可選擇Pre-cut-EMR 治療，能獲得與ESD 相同的療效。本研究中共有3 例直徑≥2.0 cm 的病灶行Pre-cut-EMR，由于病灶較大，預(yù)切開后需繼續(xù)向病灶中央進(jìn)行環(huán)周剝離，進(jìn)一步縮小病灶，直至圈套器能夠完整套入并切除，手術(shù)過程順利，未見明顯并發(fā)癥。表明：Pre-cut-EMR 治療直徑＜2.0 cm 的病灶是安全有效的，而對于直徑≥2.0 cm 的病灶，Pre-cut-EMR 也能夠順利完成手術(shù)，具有一定的可行性。

綜上所述，Pre-cut-EMR和ESD治療十二指腸非壺腹部病變的療效相當(dāng)，但Pre-cut-EMR的術(shù)中穿孔率更低，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時間，且Pre-cut-EMR 治療直徑＜2.0 cm 的病灶是安全有效的。但本研究樣本量不足，為單中心回顧性研究，無法對直徑≥2.0 cm病灶行Pre-cut-EMR 的療效及安全性做出系統(tǒng)性的評估，還有待于下一步行多中心、大樣本量的研究來證實。