黃莉，李全營(yíng)，唐紅娜

河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科，河南 開封 475000

結(jié)直腸癌是發(fā)生在結(jié)腸或直腸的腫瘤，好發(fā)于40歲以上中老年人群，患者后期會(huì)出現(xiàn)大便性狀改變、便血、腹痛等癥狀，近年來(lái)，結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)，已嚴(yán)重威脅居民生命健康和生活質(zhì)量[1-2]。目前，多項(xiàng)研究顯示，結(jié)直腸癌根治術(shù)可為患者帶來(lái)短期或長(zhǎng)期生存獲益，但手術(shù)創(chuàng)傷及疾病本身可對(duì)患者造成心理及生理上的創(chuàng)傷應(yīng)激，不利于患者恢復(fù)[3-4]。隨著臨床新技術(shù)及新方法的不斷發(fā)展，手術(shù)創(chuàng)傷小、根治效果較好、術(shù)后恢復(fù)快的外科治療已成為結(jié)直腸外科醫(yī)師的追求[5]?？焖倏祻?fù)外科是通過(guò)一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施，可有效緩解手術(shù)患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)、減少術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，已廣泛應(yīng)用于臨床[6]。但目前關(guān)于快速康復(fù)外科干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌影響的研究多局限于短期評(píng)估，關(guān)于遠(yuǎn)期影響的研究較少。本研究探討快速康復(fù)外科干預(yù)在結(jié)直腸癌患者中的近遠(yuǎn)期效果，旨在為臨床相關(guān)治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年5月河南大學(xué)淮河醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌[7]；②均接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，術(shù)前未進(jìn)行化療或放療；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④認(rèn)知功能、精神狀況正常，能配合治療；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾病，凝血功能異常；②合并胃食管反流；③術(shù)前24 h內(nèi)服用過(guò)影響腸道分泌及排空的藥物。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例結(jié)直腸癌患者，均給予腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，根據(jù)圍手術(shù)期干預(yù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，對(duì)照組患者圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者圍手術(shù)期給予快速康復(fù)外科干預(yù)。對(duì)照組中男23例，女17例；年齡（52.45±8.89）歲；體重指數(shù)（22.78±1.11）kg/m2；腫瘤部位：結(jié)腸17例，直腸23例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期9例。觀察組中男22例，女18例；年齡（53.34±9.04）歲；體重指數(shù)（22.34±1.07）kg/m2；腫瘤部位：結(jié)腸 18例，直腸 22例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例。兩組患者性別、年齡和體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均口服磷酸鈉鹽導(dǎo)瀉，分2次服用，每次45 ml，第1次術(shù)前1天晚7：00口服，第2次于術(shù)前3 h口服，采用750 ml以上的溫水稀釋。做好腸道準(zhǔn)備，并預(yù)防性使用抗生素。術(shù)中做好保溫措施，減少術(shù)中出血量，術(shù)中目標(biāo)補(bǔ)液量控制＜3000 ml，血糖＜12 mmol/L。術(shù)后24 h內(nèi)控制口服及靜脈輸注攝入＜40 ml/kg，血糖＜12 mmol/L，每天非氮源能量攝入25～30 kcal/kg，術(shù)后采取硬膜外鎮(zhèn)痛。對(duì)照組患者圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，術(shù)前與患者積極溝通，緩解患者術(shù)前心理壓力，幫助患者積極配合各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前10 h開始禁飲禁食，留置鼻胃管，氣管插管全身麻醉，不限制腹腔引流管放置方式。術(shù)后疼痛根據(jù)患者病情按需給藥，遵循階梯鎮(zhèn)痛原則。術(shù)后肛門排氣后拔除胃管，開始進(jìn)食，由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，并根據(jù)患者意愿進(jìn)行下床活動(dòng)。

觀察組患者圍手術(shù)期給予快速康復(fù)外科干預(yù)，術(shù)前強(qiáng)化健康教育?；颊咝g(shù)前1天無(wú)渣飲食，術(shù)前8 h開始禁食，術(shù)前2 h口服5%葡萄糖250 ml。術(shù)前不放置胃管，常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)中將腹腔沖洗液的溫度控制在37℃，注意保溫，根據(jù)患者尿量及失血量予以適當(dāng)?shù)妮斠毫?，氣管插管全身麻醉?lián)合硬膜外麻醉。術(shù)后留置自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，患者生命體征穩(wěn)定后拔除深靜脈插管，下床活動(dòng)時(shí)拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后6～12 h開始進(jìn)食，根據(jù)患者腸道恢復(fù)情況逐漸加量并過(guò)渡至半固體食物，過(guò)渡飲食期間可將55.8 g腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑加入至200 ml溫開水中配置為250 ml營(yíng)養(yǎng)液，熱量1 kcal/ml，食用量遵醫(yī)囑或營(yíng)養(yǎng)師醫(yī)囑，依患者耐受性而定，并逐漸添加半流食，食用量根據(jù)患者耐受程度決定。術(shù)后囑患者下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)前后，抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min分離血清，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腸壁屏障功能指標(biāo)，包括脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）、D-乳酸（D-lactate，D-LAC）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）。②術(shù)后1、2、3、5天，采取疼痛數(shù)字評(píng)分法[8]評(píng)估兩組患者的疼痛程度，總分10分，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、半流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間。④干預(yù)后5天，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[9]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，包括生理職能、生理機(jī)能、一般健康狀況、軀體疼痛、精力、精神健康、社會(huì)功能、情感職能8個(gè)維度，每個(gè)維度總分100分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正比。⑤比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腸麻痹、吻合口瘺或狹窄、造瘺口狹窄或回縮、肺部感染、尿路感染。⑥干預(yù)后對(duì)所有患者進(jìn)行為期2年的隨訪，每個(gè)季度采用電話隨訪1次，記錄兩組患者的復(fù)發(fā)情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、1年生存率、2年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸壁屏障功能的比較

干預(yù)前，兩組患者LPS、D-LAC、DAO水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者LPS、D-LAC、DAO水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者腸壁屏障功能指標(biāo)的比較

2.2 疼痛程度的比較

術(shù)后1、5天，觀察組患者的疼痛程度均明顯輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.67、3.12，P＜0.01）；術(shù)后2、3天，兩組患者的疼痛程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者的疼痛程度[ n（%）]

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、半流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)后，觀察組患者SF-36量表各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 干預(yù)后兩組患者SF-36量表評(píng)分的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為27.50%（11/40），低于對(duì)照組患者的45.00%（18/40），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.6 預(yù)后情況的比較

兩組患者的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生存情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況[ n（%）]

3 討論

中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率較高且呈逐年上升趨勢(shì)，是常見的惡性腫瘤之一。目前，臨床主要采取手術(shù)切除及放化療綜合治療，可有效控制病情。但結(jié)直腸癌手術(shù)涉及腸管切除和重建，患者會(huì)因手術(shù)及圍手術(shù)期醫(yī)療措施產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)腸胃功能產(chǎn)生抑制，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[10]。因此如何減少患者身體及心理創(chuàng)傷，減少應(yīng)激并促進(jìn)快速康復(fù)是結(jié)直腸外科的研究重點(diǎn)之一。

快速康復(fù)外科干預(yù)旨在圍手術(shù)期通過(guò)采用各種有效措施，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，快速康復(fù)外科理念經(jīng)過(guò)近年的發(fā)展，中國(guó)特色的快速康復(fù)外科路徑不斷發(fā)展完善，在肝膽胰手術(shù)等領(lǐng)域取得了良好效果[11-12]。結(jié)直腸癌手術(shù)可損傷患者腸道，導(dǎo)致腸壁屏障功能受損，若不及時(shí)處理，腸道中的微生物和內(nèi)毒素等可突破腸黏膜屏障，引起感染，因此，促進(jìn)結(jié)直腸癌患者腸壁屏障功能恢復(fù)至關(guān)重要[13]。

LPS、D-LAC、DAO可在腸壁屏障功能受損時(shí)進(jìn)入血液，因此，外周血D-LAC、DAO及LPS是反映患者腸壁屏障功能的重要指標(biāo)，本研究快速康復(fù)外科干預(yù)結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者LPS、DLAC、DAO水平均明顯低于對(duì)照組，表明快速康復(fù)外科干預(yù)更有利于患者結(jié)直腸癌腸壁屏障功能恢復(fù)。這主要是因?yàn)榭焖倏祻?fù)外科干預(yù)不主張嚴(yán)格限制飲食、術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間并取消機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、不提倡常規(guī)清潔灌腸，不僅可避免反復(fù)刺激腸道預(yù)防腸道炎性反應(yīng)，還有利于緩解患者因饑餓和口渴產(chǎn)生的應(yīng)激，有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)。同時(shí)，快速康復(fù)外科干預(yù)鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，可促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)[14-15]。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、5天，觀察組患者的疼痛程度明顯輕于對(duì)照組。表明快速康復(fù)外科干預(yù)還可有效減輕術(shù)后疼痛程度，這可能是因?yàn)榭焖倏祻?fù)外科干預(yù)倡導(dǎo)術(shù)前不置入胃管與引流管，并在術(shù)后早期拔除尿管，減輕圍手術(shù)期操作對(duì)管道的刺激而引起疼痛[16]。此外，快速康復(fù)外科干預(yù)提倡持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，可明顯減輕疼痛程度[17]。腸道是人體重要的免疫器官，隨著腸道功能的恢復(fù)，可有效促進(jìn)全身各臟器功能恢復(fù)[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組，首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、半流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，表明快速康復(fù)外科干預(yù)能有效促進(jìn)結(jié)直腸癌患者的術(shù)后恢復(fù)。此外，觀察組患者干預(yù)后的SF-36量表各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，表明采取快速康復(fù)外科干預(yù)可有效提高患者生活質(zhì)量。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生存情況均無(wú)明顯差異，表明快速康復(fù)外科干預(yù)可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥，遠(yuǎn)期預(yù)后均較好，主要是因?yàn)榻Y(jié)直腸癌手術(shù)治療方式及臨床分期是影響患者預(yù)后的主要原因，對(duì)于早中期結(jié)直腸癌患者在圍手術(shù)期做好相應(yīng)干預(yù)可以獲得較好的遠(yuǎn)期預(yù)后[19-20]。

綜上所述，快速康復(fù)外科干預(yù)可有效促進(jìn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸壁屏障功能恢復(fù)，緩解疼痛程度，提高患者生活質(zhì)量，且遠(yuǎn)期預(yù)后較好。