盛卓嫻

（南京傳媒學院 江蘇 南京 210000）

前言

如今腦卒中患者的比例逐年增高腦卒中為急性血管源性神經(jīng)功能障礙，通常是指腦梗塞、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等臨床綜合征。腦卒中患者大多留有不同程度的后遺癥，其中，一側(cè)肢體肌力偏弱是最為經(jīng)典的癥狀，能夠直接導致患者生活質(zhì)量下降，同時也會給家庭和社會帶來了負擔。而下肢肌力的降低直接影響了老年患者的步行能力，同時也增加了老年患者跌倒的風險。跌倒是腦卒中患者傷殘、失能和死亡的主要原因之一。由美國老年醫(yī)學學會、英國老年醫(yī)學學會、美國骨科醫(yī)師學會公共制作的預防老年人跌倒指南（Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons）的研究中顯示，圍出院期老人的跌倒風險是在家中和社會養(yǎng)老院中跌倒風險的兩倍。圍出院期指患者出院前兩周的時間。此時期的病人由于行走能力尚未完全恢復，各種反射尚未完全建立，平衡功能還有一定障礙，對自身行動能力過于樂觀或者過于悲觀，因此較之完全出院并且適應(yīng)一段時間日常生活的病人，跌倒風險更高。

近年來核心肌群的訓練在體育中得到廣泛應(yīng)用，有效地提高了運動員比賽成績，即在常規(guī)的神經(jīng)發(fā)育促進技術(shù)治療的基礎(chǔ)上，增加骨盆及軀干部位核心肌群（包括臀肌、腹內(nèi)外斜肌、髂腰肌等）等的肌肉力量及運動控制訓練。由于核心肌群訓練能夠提高人體脊柱的穩(wěn)定性和對運動功能產(chǎn)生影響，因此，通過核心肌群訓練可以增強腦卒中患者對自身姿態(tài)的控制，進而降低跌倒發(fā)生的風險。

本文通過對影響腦卒中患者跌倒因素的研究，從動力學剖析核心肌群訓練對腦卒中患者跌倒的風險的影響，從而提出核心肌群訓練能夠有效地改善腦卒中患者的步行能力，降低跌倒的風險，減少患者的運動功能障礙，增加平衡能力和軀體的控制能力。使得患者在康復過程中不僅能夠恢復步行的能力，還能夠平穩(wěn)的行走，從而減少患者的跌倒的因素，使得患者在出院后擁有高品質(zhì)的生活。

1、研究對象與方法

1.1、研究對象

選取在南京腦科醫(yī)院進行康復治療的腦卒中患者30列，納入標準包括：（1）均符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準；（2）年齡35-75歲；（3）無心、肺等重要臟器的功能障礙；(4)要求意識清醒，無認知功能障礙；（5）無明顯生理缺陷，能行走（含用輔助器具行走）；（6）簽訂知情同意書。采用隨機數(shù)字法將患者分為實驗組和對照組，每組15人。左側(cè)偏癱6例，右側(cè)偏癱9例；腦出血6例，腦梗死9例。對照組左側(cè)偏癱5例，右側(cè)偏癱10例；腦出血7例，腦梗死8例。2組患者年齡、性別、患側(cè)位置及病變性質(zhì)等方面組間差距均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2、實驗儀器介紹

Zebris平衡測試儀是德國研究生產(chǎn)的一種平衡測試儀，主要使用方法：被測者赤腳站在平衡板上，與平衡板鏈接的電腦上會顯示出當前狀態(tài)下受測者的壓力的中心的分布情況和腳掌的前后壓力。靜態(tài)測試時，采用10s的平均壓力分布，動態(tài)數(shù)據(jù)在10s內(nèi)完成指定的動作，可以測試出動作中受測者的重心偏移狀況。

1.3、實驗方案

對照組進行普通的藥物治療（阿司匹林、腦復康和營養(yǎng)神經(jīng)的藥）和用神經(jīng)促進療法（PNF、Brunnstorm等技術(shù)）進行康復治療。實驗組在對照組基礎(chǔ)上進行核心肌群的訓練，主要采用以自身體重為負荷的靜態(tài)和動態(tài)支撐練習，利用平衡墊及Both球等器械進行組合鍛煉。鍛煉前后對受試者進行平衡功能的評定、整體重心偏移的面積。治療時間30min/次，1次/天，5天/周。持續(xù)治療2周。運動處方的時間安排為每周5次，每次30min（不計前后的熱身和拉伸），使用卡沃南氏公式確定鍛煉應(yīng)達到的適宜心率，控制運動強度。運動時心率=（按年齡預計的最大心率-靜息時心率）60%+靜息時心率。

具體的核心肌群訓練動作方案：

（1）仰臥位，雙腿屈髖屈膝，雙腳平踩于床面，臀部不離開床面，上身抬起，使肩胛骨離開床面即可，上身抬起不可過高，以免增加腰椎符合，于最用力位置保持一定時間，該動作主要鍛煉腹直肌和腹外斜肌。一次呼吸算一次，一組10-15次，每次4組；

（2）仰面平臥，雙腿屈曲，雙腳平放在床上，用力蹬起，使得臀部離開創(chuàng)面，盡量挺直身體，并保持平衡，不可挺肚、塌腰。主要練習腰背部肌力，本練習又稱“五點支撐”，隨著肌力加強，可以做“四點支撐”，即只靠腰腹、手臂和下肢肌力支撐體重，頸部不再用力。于最用力位置保持一定時間算完成動作一次。此姿勢也可用于仰臥的側(cè)向轉(zhuǎn)移，即把臀部抬起，并向側(cè)方挪動，緩慢放下臀部，再側(cè)移下肢。一組10-15次，每次4組；

（3）自然地站立在Both球后面，將一腳的腳尖放在球面，以腳尖滾動訓練來寫大寫字母，依靠收縮的軀干的肌肉和撐地的腳支撐身體平衡，一次10min左右；

（4）仰臥，雙腳離開墊子，膝與髖彎曲90°，骨盆在中立位，手臂放在身體兩側(cè)。吸氣時準備，呼氣時將身體卷起來至肩胛下角離開墊子，手臂同時抬起至肩膀水平高度。讓身體保持在這個高度上來做手臂的上下擺動作（拍打），配合呼吸，呼氣擺動5次；然后呼氣再擺動5次，維持8-10次呼氣。

1.4、療效評定

在實驗前和實驗結(jié)束后由同一名康復治療師對對照組和實驗組進行療效評定，具體評定包括：（1）步行功能評定采用Holden步行功能量表；（2） 通過Sheihk評分測定患者軀體功能；（3）通過Zebris橢圓和中心平衡數(shù)據(jù)評定患者平衡能力。

2、研究結(jié)果與分析

2.1、對照組與實驗組治療前后腦卒中患者Holden能力對比

由表1可知，治療前對照組和實驗組無顯著性差異（P>0.05）,對照組、實驗組治療前后Holden評分均具有顯著性差異（P<0.05，p<0.05）；治療后對照組和實驗組評分也具有顯著性差異（P<0.01）。證明核心肌群訓練能改善患者Holden評分，即提高患者步行能力，并且核心肌群訓練結(jié)合基礎(chǔ)訓練對康復效果更好。

表1 實驗組與對照組治療前后Holden評分

2.2、對照組與實驗組治療前后腦卒中患者Holden能力對比

由表2可知，治療前對照組和實驗組Sheihk評分無顯著性差異（P>0.05），對照組和實驗組治療前后Sheihk評分均有顯著性差異（P<0.05）。治療后，對照組和實驗組評分也有顯著性差異（P<0.01）。Sheihk評分反應(yīng)了患者從臥位到站位，站位到坐位的能力，核心肌群訓練能強化軀干轉(zhuǎn)移的能力，增加患者對于四肢的控制力。因此該評分的提高證明了核心肌力訓練對患者摔跤風險有降低作用，并且核心肌群訓練結(jié)合基礎(chǔ)訓練對康復效果更好。

表2 實驗組與對照組治療前后Sheihk評分

2.3、治療后對照組與實驗組Zebris橢圓和中心平衡數(shù)據(jù)

測定時患者雙腳與肩同寬，雙腳呈40°-60°夾角站立，雙手自然下垂，眼睛看向水平方向?；颊叽藭r穩(wěn)態(tài)能夠反映人體的平衡功能程度，能夠在一定程度上反映軀干控制能力的高低。由表3.3可以看出，實驗組與對照組相比，其壓力中心軌跡總長、中心橢圓面積、中心橢圓橫徑、縱經(jīng)數(shù)值整體較低，均有顯著性差異（P<0.05），且實驗組標準差低于對照組，證明在起立狀態(tài)下實驗組穩(wěn)定性較對照組更強，擺動幅度較小。這是由于患者由于在起立狀態(tài)身體不自主運動，患側(cè)核心肌群肌力的缺失，導致健側(cè)在起立的壓力比重大，最后導致中心向健側(cè)偏移。因此證明，加強患側(cè)軀干控制能力能夠減少患者在起立時搖擺的幅度。

表3 起立狀態(tài)下壓力中心軌跡總長與橢圓面積對比（mm）

通過以上數(shù)據(jù)可以得出，實驗組在經(jīng)過核心肌群訓練之后，對自身的本體感覺功能的改善有了較為明顯的改變，使得患者不僅僅增強了核心區(qū)肌肉的收縮力量，更多的是增加了軀干的平穩(wěn)性，尤其在姿勢狀態(tài)轉(zhuǎn)換中，實驗組中心軌跡的偏移優(yōu)于對照組，實驗組患者本體感覺恢復優(yōu)于對照組。

2.4、討論

綜上可以看出，患者在傳統(tǒng)的康復治療的基礎(chǔ)上再輔以核心肌群的訓練，能夠有效增強患者核心穩(wěn)定性，從而能有效地改善患者運動功能的康復，降低跌倒的風險。研究表明，核心穩(wěn)定性訓練能夠提高人體在非穩(wěn)態(tài)的的控制能力，增強平衡能力和增強運動功能，提高運動成績，預防運動損傷。對于腦卒中患者而言，四肢運動平穩(wěn)的基礎(chǔ)是身體的核心的控制能力。腦卒中患者在進行康復治療后，47%～76%的圍出院患者生活自理能力和達到部分和完全獨立，然而患者仍存在著很高的跌倒率，有研究表明發(fā)現(xiàn)患者在返回社區(qū)時跌倒的比率為37.5%-73%，圍出院患者經(jīng)康復治療后回歸家庭，其跌倒主要發(fā)生在室內(nèi)行走、輪椅—床、床—輪椅和沐浴的過程中。說明提高患者的平衡步行能力能夠有效地預防患者跌倒的風險。本研究表明，通過增加對核心肌力的訓練可以提高患者下肢力量以及穩(wěn)定性，從而提高患者對于自身控制能力，且降低了圍出院患者跌倒的風險。

實驗結(jié)果表明核心肌群的訓練對腦卒中患者站立平衡穩(wěn)定、步行平衡，日常功能的穩(wěn)定有著積極的改善。核心肌群訓練是加強患者平衡能力、軀體運動的控制能力和步行能力的一種有效途徑，從而降低腦卒中患者的跌倒風險，通過加強患者平衡能力和本體感受覺系統(tǒng)的聯(lián)系，逐步建立患者步行的自信心。Panjabi提出“核心穩(wěn)定性”和“三亞系模型”理論，認為脊柱的穩(wěn)定性系統(tǒng)由被動亞系、主動亞系和神經(jīng)控制亞系三個部分組成。運動醫(yī)學專家willson等認為核心穩(wěn)定性能夠預防脊柱由于彎曲而導致的的受傷，提高脊柱部位的平衡能力。軀干核心肌群雖是雙側(cè)支配，但卒中后由于臥床所致肌肉失用、大腦雙側(cè)整合功能障礙、非偏癱側(cè)過緊張模式構(gòu)筑化等原因，可導致雙側(cè)核心肌群功能損傷、協(xié)調(diào)運動障礙。核心肌群訓練能夠加強患者對于軀干控制能力的感知覺。研究顯示核心肌群訓練較常規(guī)訓練能更好地改善軀干控制能力，且軀干控制能力增強后其下肢功能及步行能力也同時得到進一步改善。在腦卒中患者步行中，下肢和軀體不夠強或者穩(wěn)定性不夠好,其根源就在于他們不能在恰當?shù)臅r機 合理地利用各個環(huán)節(jié)形成一個動態(tài)的力量傳導序列。在訓練過程中,肌肉的動員也需要按照“從里到外”的原則,保證局部穩(wěn)定肌首先被動員,然后才是整體穩(wěn)定肌、整體運動動作的基本，因此本研究可在現(xiàn)實中加以運用。核心穩(wěn)定性訓練，主要是通過建立一個穩(wěn)定的核心區(qū)域，從而使身體在運動過程中力量的產(chǎn)生、傳遞等達到最佳，以此來提高運動成績和幫助身體功能的康復。通過核心肌群的訓練，能夠使得腦卒中患者協(xié)調(diào)上下肢的發(fā)力，使力量產(chǎn)生、傳遞和控制達到人體的可控范圍之內(nèi)，從而提高患者在非穩(wěn)態(tài)下的姿勢控制的能力，增強平衡能力，更好地訓練患者深層的小肌肉群，協(xié)調(diào)各個肌群的力量輸出，增強運動機能，預防運動損傷。

在傳統(tǒng)的康復之中加入核心肌群的訓練對使得腦卒中患者背部肌群肌力增加，脊柱的控制能力增強，下肢的穩(wěn)定性提升，預防非自主運動和增強協(xié)調(diào)性，能夠有效地提高患者對于自身的穩(wěn)定性，增強患者站立和起立的平衡性，提高了患者的軀干控制能力，為圍出院患者回歸社會奠定了基礎(chǔ)。有研究發(fā)現(xiàn)，在康復治療中加入核心肌群的訓練TCT、FIM、FMA、BBS及FAC評分有所變化，并且以有核心區(qū)鍛煉的組別改善幅度顯著優(yōu)于沒有核心訓練組，表明在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上輔以核心穩(wěn)定性訓練，能進一步促進患者運動功能改善，這同本研究結(jié)果一致，證明了核心肌群訓練對改善患者下肢穩(wěn)定性的重要性。因此對于符合要求的腦卒中患者，可針對不同的康復治療期加入核心肌群的訓練方法，幫助患者建立平衡和增強自身的控制能力。所以核心肌群訓練對圍出院腦卒中患者康復有積極意義。除此之外，也有研究證明核心肌群的訓練對患者其余部位控制能力的提高也有幫助作用，因此對核心肌群的訓練不容忽視。

3、結(jié)論

核心肌群的訓練對腦卒中患者的功能恢復有著十分顯著的幫助，對于提高患者的站立平衡穩(wěn)定、步行平衡、日常功能的穩(wěn)定性有著積極的影響，可以應(yīng)用于臨床腦卒中患者的康復方案之中。