趙彥云，王蓓

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西大學(xué)醫(yī)院，山西 太原 030006）

0 引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，睡眠質(zhì)量問(wèn)題已成為影響人類(lèi)健康的主要問(wèn)題［1-2］。大學(xué)生處于身心發(fā)育和人格完善的關(guān)鍵時(shí)期，睡眠狀況的好壞直接影響他們的身心健康和學(xué)習(xí)效率［3］。研究顯示，我國(guó)大學(xué)生睡眠障礙患病率為13.2%～29.1%［4-5］，睡眠狀況不容樂(lè)觀。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome，OSAHS）是指在睡眠中因上呼吸道阻塞或中樞異常等原因引起反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停和低通氣，機(jī)體反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧，引起睡眠打鼾和白天嗜睡癥狀的臨床綜合征。OSAHS患者中失眠患病率高達(dá)50%左右，遠(yuǎn)高于普通人群［6］。影響大學(xué)生睡眠質(zhì)量的因素可能有社會(huì)心理因素、客觀環(huán)境、生活習(xí)慣、健康狀況等［7-10］。夜間間歇低氧可導(dǎo)致白天嗜睡、次日乏力、精神狀態(tài)差和認(rèn)知功能障礙等［11］。大一學(xué)生作為一個(gè)特殊的群體，從高中生到大學(xué)生角色改變的同時(shí)，其學(xué)習(xí)方式、社會(huì)角色、心理狀態(tài)以及生活方式也隨之發(fā)生重大變化，其睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀如何以及夜間間歇低氧與睡眠質(zhì)量的關(guān)系尚不清楚。本研究選擇山西某高校大一學(xué)生進(jìn)行睡眠質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)篩查出有睡眠質(zhì)量問(wèn)題學(xué)生進(jìn)行夜間血氧監(jiān)測(cè)，分析夜間間歇低氧與大一學(xué)生睡眠質(zhì)量的關(guān)系，為改善大一學(xué)生睡眠質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取山西某高校各專(zhuān)業(yè)一年級(jí)學(xué)生作為研究對(duì)象。選擇研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期居住于學(xué)校，無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病史，同意接受本次調(diào)查并簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)山西大學(xué)倫理委員會(huì)審查（批準(zhǔn)編號(hào)：SXULL2021077）。

1.2 研究方法

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)3 522名大一學(xué)生發(fā)放并收集問(wèn)卷，以獲取其一般資料和睡眠狀況。睡眠狀況由Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）和Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。ESS是目前國(guó)際公認(rèn)的一種用于評(píng)估主觀嗜睡程度的調(diào)查表，包括8個(gè)調(diào)查項(xiàng)目，受試者根據(jù)個(gè)人情況對(duì)靜坐、平臥、看電視、坐車(chē)等多種狀態(tài)下的嗜睡程度進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)得分評(píng)估其日間嗜睡程度。ESS嗜睡量表總評(píng)分為24分，如果ESS評(píng)分≥11分則表示過(guò)度嗜睡，即受試者存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題，存在OSAHS風(fēng)險(xiǎn)［12］。Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估表也是目前國(guó)際上較廣泛采用的睡眠質(zhì)量評(píng)估方法［13］，問(wèn)卷包含三部分共11個(gè)項(xiàng)目，（1）打鼾的嚴(yán)重程度（第1-5項(xiàng)）；（2）日間嗜睡情況或疲勞（第6-9項(xiàng)）；（3）是否有高血壓及體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）是否大于30（第10-11項(xiàng)）。若以上三部分中有兩部分以上評(píng)估結(jié)果為陽(yáng)性則認(rèn)為其發(fā)生OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)較高，即受試者存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題。將ESS評(píng)分≥11或Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估表中兩部分及以上陽(yáng)性［13］（即有睡眠質(zhì)量問(wèn)題）的428名學(xué)生進(jìn)行夜間持續(xù)血氧監(jiān)測(cè)［14-16］。

1.3 夜間血氧監(jiān)測(cè)

采用舒氣通血氧儀（即便攜式互聯(lián)網(wǎng)血氧監(jiān)測(cè)腕表，成都云衛(wèi)康醫(yī)療科技有限公司）對(duì)428名有睡眠質(zhì)量問(wèn)題的學(xué)生進(jìn)行連續(xù)7 h（0：00—7：00）夜間血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)包括氧減飽和度指數(shù)（Oxyhemoglobin de-saturation index，ODI）、夜間血氧平均值、夜間最低動(dòng)脈血氧飽和度（Lowest arterial oxygen saturation，LSaO2）、氧減事件總時(shí)間和最長(zhǎng)氧減時(shí)間等。因舒氣通血氧儀數(shù)量有限，對(duì)入選學(xué)生進(jìn)行分組監(jiān)測(cè)，每日監(jiān)測(cè)30名。入選學(xué)生在監(jiān)測(cè)前兩日內(nèi)戒煙酒，不暴飲暴食，不飲濃茶和咖啡。舒氣通血氧儀的佩戴均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的睡眠監(jiān)測(cè)技師操作，要求學(xué)生監(jiān)測(cè)過(guò)程中嚴(yán)禁摘取腕表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

服從正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析，Spearman秩相關(guān)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析。使用非條件Logistic回歸模型分析大一學(xué)生夜間間歇低氧與睡眠質(zhì)量的關(guān)系，性別分層后，以睡眠質(zhì)量問(wèn)題嚴(yán)重程度（1=嚴(yán)重，0=輕微）為因變量，以BMI、頸圍、ODI、夜間血氧平均值、LSaO2、氧減事件總時(shí)間和最長(zhǎng)氧減時(shí)間等為自變量同時(shí)引入模型，采用“前進(jìn)法”篩選變量，變量剔除水準(zhǔn)為0.1，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。所有統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 19.0完成。

2 結(jié)果與討論

2.1 學(xué)生基本情況

共發(fā)放問(wèn)卷3 522份，收回有效問(wèn)卷3 269份，有效回收率為92.8%。年齡范圍15～22（18.4±0.8）歲，男生 1 467人（44.9%），女生1 802名（55.1%）。學(xué)生基本情況如表1所示。

表1 學(xué)生基本情況Table 1 Basic Information of students

2.2 學(xué)生睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀

調(diào)查對(duì)象的ESS平均分為6.43。ESS評(píng)分≤4的學(xué)生1 023名（31.3%），5≤ ESS評(píng)分≤ 8的學(xué)生1 422名（43.5%），9≤ ESS評(píng)分 ≤ 10的學(xué)生442名（13.5%），11≤ ESS評(píng)分 ≤ 15分的學(xué)生343名（10.5%），ESS評(píng)分≥16分的學(xué)生39名（1.2%）。以ESS評(píng)分≥11分作為睡眠障礙（即有睡眠質(zhì)量問(wèn)題）的判定標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查對(duì)象睡眠障礙患病率為11.7%，具體分布情況如圖1（a）所示。Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估表3部分均為陰性的學(xué)生2 671名（81.7%），一部分為陽(yáng)性（單陽(yáng)）的學(xué)生535名（16.4%），兩部分為陽(yáng)性（雙陽(yáng)）的學(xué)生62名（1.9%），三部分均為陽(yáng)性（三陽(yáng)）的學(xué)生1名。兩部分以上陽(yáng)性（即有睡眠質(zhì)量問(wèn)題）的學(xué)生占有效調(diào)查學(xué)生總數(shù)的1.9%，具體分布情況見(jiàn)圖1（b）。

圖1 學(xué)生睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀（a）ESS評(píng)分分布；（b）Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估狀況Fig.1 Current situation of students' sleep quality（a）ESS score distribution；（b）Berlin sleep quality assessment

2.3 存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題的學(xué)生夜間血氧情況

按照ESS評(píng)分≥11或Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估表中兩部分及以上陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)篩查出的學(xué)生即有睡眠質(zhì)量問(wèn)題的學(xué)生共428名，其中男生164名（38.3%），女生264名（61.7%）。夜間持續(xù)血氧監(jiān)測(cè)結(jié)果基本情況見(jiàn)表2，調(diào)查對(duì)象的平均BMI值為21.3±3.8，男性（22.7± 4.8）高于女 性（20.4± 2.5），女 性的 LSaO2平 均 為84.6%±5.3%，男性為83.8%±5.3%。

表2 學(xué)生夜間連續(xù)血氧基本情況Table 2 Basic Information of students with blood oxygen monitoring at night

2.4 學(xué)生夜間血氧飽和度相關(guān)指標(biāo)間的關(guān)系

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)［17］，將有睡眠質(zhì)量問(wèn)題的學(xué)生依據(jù)夜間最低血氧飽和度監(jiān)測(cè)結(jié)果分成4組：LSaO2≥ 90%（正常組）67名（15.7%），85%≤LSaO2＜ 90%（輕度組）154名（36.0%），80%≤LSaO2＜ 85%（中度組）137名（32.0%），LS-aO2＜ 80%（重度組）70名（16.3%）。Spearman秩相關(guān)結(jié)果顯示，夜間LSaO2與平均血氧飽和度成正相關(guān)（rs=0.435，P＜ 0.001），與身高、體重、BMI、ODI、氧減時(shí)間及最長(zhǎng)氧減時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（均P＜ 0.05），其中，LSaO2與氧減時(shí)間相關(guān)性最強(qiáng)（rs=-0.765），見(jiàn)表3。

2.5 夜間間歇低氧與學(xué)生睡眠質(zhì)量的關(guān)系

按照ESS評(píng)分（平均分為12.17）≥ 13且Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估表中兩部分及以上陽(yáng)性為截?cái)嘀?，將存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題的學(xué)生分為輕度睡眠障礙和重度睡眠障礙。由于BMI、頸圍、ODI、夜間血氧平均值、氧減事件總時(shí)間與LS-aO2相關(guān)，且在不同組LSaO2間分布存在差異（表3）。按性別分層后非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在控制BMI、頸圍、ODI、夜間血氧平均值、氧減事件總時(shí)間等變量后，男性夜間LSaO2每升高1%，發(fā)生嚴(yán)重睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)降低8.7%，最長(zhǎng)氧減時(shí)間每增加1 s，發(fā)生嚴(yán)重睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加9.5%。在女性組夜間最低血氧飽和度與睡眠質(zhì)量無(wú)關(guān)（表4）。

表3 學(xué)生夜間血氧飽和度相關(guān)指標(biāo)之間的關(guān)系Table 3 Relationship among the related indexes of students' night blood oxygen saturation

表4 夜間間歇低氧與學(xué)生睡眠質(zhì)量的非條件Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of nocturnal intermittent hypoxia and sleep quality of students

3 結(jié)論

本研究應(yīng)用ESS嗜睡量表聯(lián)合Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估表綜合評(píng)估大一學(xué)生睡眠質(zhì)量狀況，結(jié)果表明睡眠障礙患病率為13.1%。天津市某高校大學(xué)生睡眠質(zhì)量較差者占13.22%［5］，與本研究類(lèi)似。而貴陽(yáng)某高校新生睡眠障礙檢出率為18.32%［9］，江蘇大學(xué)1 131名學(xué)生中29.5%的大學(xué)生存在睡眠障礙，女生睡眠障礙報(bào)告率（31.2%）高于男生（27.4%）［7］。本次研究中女生睡眠質(zhì)量問(wèn)題報(bào)告率（14.7%）高于男生（11.2%），表明女生可能受特殊的生理、心理特征等因素而影響睡眠質(zhì)量。各高校睡眠障礙患病率的差異可能與其學(xué)校住宿環(huán)境、學(xué)業(yè)壓力以及學(xué)生自身的生理心理狀態(tài)有關(guān)。參與調(diào)查的學(xué)生剛剛開(kāi)始大學(xué)生活，學(xué)習(xí)及生活方式較高中時(shí)代有很大的變化，睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率下降，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致身心異常，大一學(xué)生的睡眠問(wèn)題應(yīng)該引起我們密切關(guān)注。

已有證據(jù)表明，OSAHS是高血壓、冠心病和心肌梗死等發(fā)病的危險(xiǎn)因素，所導(dǎo)致的夜間低氧可使呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)受到損害。OSAHS患者有嚴(yán)重的睡眠呼吸紊亂和睡眠破碎，并有嚴(yán)重的夜間低氧血癥和呼吸暫停。加強(qiáng)對(duì)OSAHS患者夜間睡眠和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，對(duì)于提高患者的生命質(zhì)量具有十分重要的意義［18］。本次研究顯示，夜間LSaO2與平均血氧飽和度呈正相關(guān)，與身高、體重、BMI、ODI、氧減時(shí)間及最長(zhǎng)氧減時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，其中，LSaO2與氧減時(shí)間相關(guān)性最強(qiáng)。LSaO2代表的是OSAHS患者血氧下降的程度，反映了血氧的瞬時(shí)變化情況。平均血氧飽和度代表了夜間血氧的一般狀況，而氧減時(shí)間與呼吸暫停和呼吸不足密切相關(guān)。因此，血氧飽和度聯(lián)合氧減時(shí)間一定程度上能反映OSAHS患者病情的嚴(yán)重程度。

本次研究結(jié)果顯示，女性的LSaO2平均為84.6%±5.3%，男性為83.8%±5.3%。男性夜間最低血氧飽和度每降低1%，發(fā)生嚴(yán)重睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加8.7%，最長(zhǎng)氧減時(shí)間每增加1 s，發(fā)生嚴(yán)重睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加9.5%。在女性組夜間最低血氧飽和度與睡眠質(zhì)量無(wú)關(guān)。夜間最低血氧飽和度和最長(zhǎng)氧減時(shí)間可反映病人的呼吸功能，并在一定程度上反映動(dòng)脈血氧的變化［17］。機(jī)體生存需要大量能量，而氧氣是組織細(xì)胞的能量來(lái)源之一，血氧飽和度的降低可能影響細(xì)胞的能量來(lái)源。能量不足引起疲勞、思維遲緩、注意力不集中、睡眠障礙等典型癥狀。此外，夜間最長(zhǎng)氧減時(shí)間越長(zhǎng)，體內(nèi)持續(xù)缺氧的時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)致大腦覺(jué)醒控制氣道重新開(kāi)放，打斷患者的自然睡眠周期，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降［19］。男性相比于女性，口咽部更長(zhǎng)且更加柔軟，舌部更大且肥厚，這些因素使得男性的上呼吸道更容易塌陷［20］。女性的通氣和上呼吸道功能都受到雌激素的調(diào)節(jié)，雌激素在更年期之前可以保護(hù)她們免受睡眠呼吸暫停的影響［21］。研究表明，不同性別之間的脂肪分布存在差異［22］。女性脂肪主要分布在臀部和大腿，男性主要分布在腹部和頸部，因此男性的睡眠質(zhì)量更容易受到血氧飽和度相關(guān)參數(shù)的影響［23］。

研究對(duì)象僅限于山西省某高校，對(duì)睡眠質(zhì)量狀況的初篩僅用量表，主觀性較強(qiáng)；在評(píng)價(jià)夜間間歇低氧與大學(xué)生睡眠質(zhì)量關(guān)系時(shí)，雖然控制了一部分因素，但不排除存在殘余混雜的可能。此外，本研究為橫斷面研究，僅能提供病因假設(shè)的線(xiàn)索，難以驗(yàn)證因果順序及影響機(jī)制，尚需深入的縱向研究或干預(yù)性研究來(lái)驗(yàn)證。

夜間間歇低氧可能是導(dǎo)致大學(xué)生睡眠質(zhì)量異常的重要因素之一，因此需要重視大學(xué)生尤其是男生睡眠中的間歇低氧問(wèn)題。學(xué)校可以開(kāi)展關(guān)于睡眠知識(shí)的健康教育，提高大學(xué)生對(duì)OSAHS的特點(diǎn)及防治措施的了解。尤其是夜間血氧飽和度較低的學(xué)生，應(yīng)該盡早到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，以明確睡眠呼吸紊亂與血氧飽和度變化的關(guān)系，采取有效的治療措施，提高其睡眠質(zhì)量。