吳鴻泉，劉 展，吳正規(guī)

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧 530021）

正常新生兒出生后以鼻呼吸為主，先天性后鼻 孔閉鎖（congenital choanal atresia，CCA）是兒童以鼻腔和鼻咽之間完全堵塞為特征的一種少見的鼻腔畸形，在新生兒中的發(fā)病率約為1∶5 000～7 000，女性發(fā)病率高于男性[1]。許多研究認(rèn)為大部分CCA是膜—骨性混合性閉鎖，小部分CCA 是骨性閉鎖，單純膜性閉鎖很罕見，其中大部分病例為單側(cè)CCA，雙側(cè)CCA 病例占少數(shù)[2]。診斷CCA 常用檢查方法有前鼻鏡檢查、棉絮判斷鼻氣流，還可以經(jīng)鼻導(dǎo)管探測(cè)，亞甲藍(lán)滴鼻探測(cè)、碘油滴鼻造影X線拍片等，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，鼻纖維內(nèi)鏡下可直接觀察到閉鎖組織，CT還可以清楚顯示閉鎖組織的部位、性質(zhì)、厚度及毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，還可以鑒別排除其他鼻、鼻咽部的并發(fā)畸形等。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)對(duì)后鼻孔閉鎖解剖的精確定位以及內(nèi)鏡矯正技術(shù)的進(jìn)步，選擇安全、有效、微創(chuàng)、不影響患兒顱面發(fā)育的手術(shù)方式是目前手術(shù)治療CCA 的方向。本文通過(guò)回顧性分析近年來(lái)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的CCA病例資料，探討內(nèi)鏡下利用改良電刀吸引器對(duì)嬰幼兒混合性CCA 進(jìn)行手術(shù)治療的應(yīng)用，以期獲得安全、有效的手術(shù)治療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015 年2 月至2020 年11 月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的9例混合性CCA患兒。9例患兒中，男2例，女7例；年齡1 個(gè)月至9 歲，中位年齡7 歲；單側(cè)CCA3 例（左側(cè)1 例、右側(cè)2 例），雙側(cè)CCA6 例（新生兒3 例，1 歲以上幼兒3例）。雙側(cè)CCA出生后出現(xiàn)持續(xù)性雙側(cè)鼻塞、反復(fù)呼吸困難并出現(xiàn)口唇紫紺、張口哭鬧時(shí)呼吸困難及紫紺得到緩解、喂養(yǎng)困難等癥狀。單側(cè)CCA 患兒表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性鼻塞、反復(fù)流涕，張口呼吸、慢性鼻竇炎等癥狀。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 鼻纖維內(nèi)鏡檢查：所有病例患兒仰臥位于清醒狀態(tài)下經(jīng)前鼻孔放入鼻纖維內(nèi)鏡，內(nèi)鏡不能通過(guò)后鼻孔至咽部，并窺及后鼻孔閉鎖組織。鼻咽部CT 檢查：所有患兒均行CT 掃描，均于患側(cè)后鼻孔處見以膜性閉鎖為主的混合性閉鎖板（見圖1）。

圖1 副鼻竇CT平掃圖

1.2.2 手術(shù)器械（1）內(nèi)鏡：耳用內(nèi)鏡，直徑2.7 mm，0°，長(zhǎng)度11 cm；（2）改良電刀吸引器：耳用吸引器直徑2 mm，外面套入輸液頭皮針軟管絕緣，術(shù)端顯露出金屬部分3 mm（用于電切貫通閉鎖組織及電凝止血），電刀觸碰吸引管后部金屬部分即可產(chǎn)生電切、電凝效果。改良之后的電刀吸引器見圖2。

圖2 改良后的電刀吸引器

1.2.3 貫通混合性閉鎖部的定位方法 閉鎖處軟組織內(nèi)側(cè)與鼻中隔后緣交界，鼻底、下鼻甲及下鼻道后端。以鼻底為下緣，中隔與下鼻道連線內(nèi)側(cè)1/3處（見圖3）。

圖3 貫通后鼻孔閉鎖組織的定位點(diǎn)示意圖

1.2.4 手術(shù)方法 手術(shù)在耳內(nèi)鏡及電視顯示系統(tǒng)下完成，全部病例采用全麻，氣管插管，先用鹽水紗條置入鼻咽腔并盡量充滿，用1∶1 000 腎上腺素棉片收縮術(shù)側(cè)鼻腔2 次，每次1 min，取出棉片。內(nèi)鏡下觀察后鼻孔閉鎖區(qū)域的閉鎖程度、范圍及周圍的解剖結(jié)構(gòu)，顯示良好。根據(jù)上述定位方法定位好后，用電刀觸碰吸引器后部金屬部分電凝電切（功率15～20 W）閉鎖部，以電凝為主，電凝后瞬間同時(shí)注水，可減少吸引頭末端結(jié)痂及粘連組織，創(chuàng)面出血明顯減少；同時(shí)沖洗鏡頭，保持術(shù)野清晰，因在吸引狀態(tài)下電凝，可同時(shí)吸出沖洗液及產(chǎn)生的煙霧，進(jìn)一步保持了術(shù)野的持續(xù)清晰，明顯減少了內(nèi)鏡及改良電刀吸引器進(jìn)出鼻腔的次數(shù)，顯露出的3 mm金屬部位可完全滿足貫通閉鎖組織全層的需要，同時(shí)可有效避免進(jìn)入鼻咽腔后誤傷鼻咽腔各結(jié)構(gòu)；當(dāng)閉鎖組織貫通后有落空感，同時(shí)可清晰窺見鼻咽部的紗條；繼續(xù)電凝擴(kuò)大開口，上緣可達(dá)鼻咽頂，內(nèi)側(cè)可達(dá)鼻中隔后緣，外界致鼻咽外側(cè)壁，咽鼓管圓枕前方，下方致鼻底部，至閉鎖膜被完全切除；明確開口區(qū)域創(chuàng)面完全無(wú)滲血后，置入直徑與開口直徑相同的硅膠管（中后段剪有側(cè)孔，有利于術(shù)后鼻腔噴入藥物時(shí)在鼻腔后鼻孔區(qū)域藥物的滲出。）后端置入鼻咽腔，前端出鼻前孔約0.5 cm，為防止置管脫落，雙側(cè)置管前端及末端分別用1＃絲線縫合管道內(nèi)側(cè)壁（見圖4），單側(cè)在硅膠管前端的兩外側(cè)壁分別縫合一根4＃線，并捆綁到枕部固定（見圖5），術(shù)后送回PICU病房觀察。

圖4 雙側(cè)后鼻孔閉鎖術(shù)后置管固定

圖5 單側(cè)后鼻孔閉鎖術(shù)后置管固定

1.2.5 術(shù)后處理 所有病例術(shù)后送回PICU 病房，待麻醉清醒后均能順利拔出氣管插管，拔管后患兒均能閉口，用置入的鼻擴(kuò)張管呼吸（用棉絮置入擴(kuò)張管口后見其擺動(dòng)證實(shí)），2 d 后出PICU 轉(zhuǎn)普通病房，抗炎、激素治療3 d后出院。

出院后鼻腔擴(kuò)張管護(hù)理：每天糠酸莫米松噴鼻劑噴入擴(kuò)張管管腔內(nèi)，每天1 次，每次2 噴/側(cè)，使用時(shí)間為置管期間、置管取出后2周；生理性海鹽水每天不定時(shí)噴入擴(kuò)張管管腔內(nèi)，視鼻腔分泌物多少增減，使用時(shí)間為置管期間、置管取出后一個(gè)月。

1.2.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 術(shù)后后鼻孔擴(kuò)張管留置1～3 個(gè)月后拔除，然后每個(gè)月在鼻內(nèi)鏡下檢查評(píng)估，持續(xù)6個(gè)月。后鼻孔未再次狹窄或閉鎖，患側(cè)鼻腔能維持正常通氣，視為治愈；若后鼻孔發(fā)生狹窄或閉鎖，則視為無(wú)效。觀察并記錄患兒手術(shù)時(shí)間（從腎上腺素棉片取出致擴(kuò)張管固定完成的時(shí)間）、出血量、術(shù)中并發(fā)癥（術(shù)中鼻腔各結(jié)構(gòu)、圓枕、咽鼓管口、顱底等結(jié)構(gòu)有無(wú)損傷）、置管時(shí)間等情況。

1.2.7 隨訪 出院后連續(xù)隨訪6 個(gè)月，每個(gè)月返院內(nèi)鏡檢查復(fù)查1 次，了解患兒鼻腔通氣和后鼻孔通暢情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況

（1）手術(shù)時(shí)間：雙側(cè)后鼻孔閉鎖手術(shù)均能在30 min 內(nèi)完成，單側(cè)后鼻孔閉鎖手術(shù)均能在15 min內(nèi)完成。（2）術(shù)中出血量：雙側(cè)手術(shù)出血量＜2 mL，單側(cè)手術(shù)出血量＜1 mL。（3）術(shù)中并發(fā)癥：術(shù)中鼻腔各結(jié)構(gòu)、圓枕、咽鼓管口、顱底等結(jié)構(gòu)無(wú)損傷。（4）術(shù)后置管情況：本組研究病例置管時(shí)間不等，最短15 d，最長(zhǎng)3個(gè)月。6例雙側(cè)置入擴(kuò)張管病例在規(guī)定置管時(shí)間內(nèi)無(wú)一例置管脫出，按時(shí)拔管；3例單側(cè)置入擴(kuò)張管病例有兩例因人為原因，擴(kuò)張管被提前拔出。術(shù)后除1 例后鼻孔有部分肉芽形成，經(jīng)清理后上皮化恢復(fù)正常，無(wú)其他明顯并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)鼻腔粘連，經(jīng)鼻通氣良好。

2.2 術(shù)后療效及隨訪情況

9例混合性CCA患兒中3例雙側(cè)后鼻孔閉鎖擴(kuò)張管留置時(shí)間3 個(gè)月取出（見圖6A），3 例雙側(cè)后鼻孔閉鎖擴(kuò)張管留置時(shí)間1個(gè)月取出（見圖6B）；上述6 例取出（全麻下）擴(kuò)張管后，內(nèi)鏡下檢查后鼻孔閉鎖區(qū)域成型口均上皮化良好。2例單側(cè)后鼻孔閉鎖分別在術(shù)后15 d 和20 d 時(shí)，擴(kuò)張管被人為拔出，復(fù)診后鼻內(nèi)鏡下檢查（全麻下）后鼻孔區(qū)域成型口上皮化良好（見圖6C），未再次置入擴(kuò)張管。1 例單側(cè)后鼻孔閉鎖置管1 個(gè)月，按時(shí)取出。1 例雙側(cè)CCA置管1 個(gè)月的患兒術(shù)后2 年，出現(xiàn)單側(cè)（左側(cè)）再狹窄約1 mm×1 mm，用上述方法再次行手術(shù)，未再置入擴(kuò)張管，術(shù)后隨訪觀察6 個(gè)月，患兒鼻通氣良好，內(nèi)鏡檢查成型口上皮化良好，未出現(xiàn)狹窄情況。

圖6 不同時(shí)期取出擴(kuò)張管后患兒后鼻孔鼻內(nèi)鏡檢查圖

所有病例術(shù)后均隨訪6 個(gè)月以上，隨訪鼻腔通氣均良好，內(nèi)鏡下檢查見后鼻孔輪廓清晰，后鼻孔周緣黏膜光滑，未發(fā)生再閉鎖及肉芽增生，后鼻孔無(wú)攣縮，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

CCA 發(fā)病率較低，可伴有其他畸形，認(rèn)為與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，雙側(cè)CCA 主要表現(xiàn)為持續(xù)性鼻塞，出現(xiàn)周期性的呼吸困難甚至窒息，單側(cè)病變患兒缺氧癥狀不明顯，通過(guò)鼻內(nèi)鏡和CT檢查等檢查，極易發(fā)現(xiàn)。手術(shù)治療是CCA 患兒的唯一有效方法。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)成為CCA 的治療趨勢(shì)[3]，本研究結(jié)果顯示，在內(nèi)鏡下應(yīng)用改良電刀吸引器對(duì)嬰幼兒CCA進(jìn)行手術(shù)安全有效，治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

3.1 手術(shù)器械選擇 雖然內(nèi)鏡下可清晰觀察到手術(shù)區(qū)域情況，但容易受術(shù)區(qū)出血情況干擾，內(nèi)鏡及器械反復(fù)進(jìn)出鼻腔易損傷鼻腔黏膜，引發(fā)多處出血，影響手術(shù)視野，反復(fù)擦拭鏡頭使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；故保持術(shù)區(qū)清潔以獲得清晰視野圖像是內(nèi)鏡操作技術(shù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。鏡頭血染模糊視野會(huì)影響術(shù)者對(duì)方向和位置的判斷，增加手術(shù)副損傷的概率；嬰幼兒鼻腔極狹窄，內(nèi)鏡宜選擇直徑較小的鏡頭，進(jìn)入鼻腔后占據(jù)的空間小，讓出的空間有利于器械進(jìn)入。本研究均選用直徑較小的耳用內(nèi)鏡，內(nèi)鏡與直徑2 mm 的改良電刀吸引器同時(shí)置入新生兒、小嬰兒鼻腔極狹窄的空間內(nèi)對(duì)手術(shù)操作無(wú)明顯影響，內(nèi)鏡下對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)及閉鎖部結(jié)構(gòu)顯示清晰，對(duì)鼻腔各結(jié)構(gòu)的擦傷極少。吸引器的連續(xù)吸引，隨時(shí)將血液、煙霧、沖洗液吸凈，有效保持術(shù)野清晰，明顯減少內(nèi)鏡及器械進(jìn)出鼻腔次數(shù)，能有效減少鼻腔黏膜的損傷，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2 手術(shù)定位 為避免損傷鼻咽部鄰近各種組織正常結(jié)構(gòu)，術(shù)前需要對(duì)閉鎖部位首次貫通點(diǎn)做出精確定位。定位垂直閉鎖的后鼻孔是相當(dāng)困難的，顱底、眼眶、咽鼓管圓枕可能會(huì)在不當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除時(shí)損傷[4]。有研究記錄閉鎖板最薄的部位通常位于中鼻甲尾部下方的硬腭和犁骨交界處，是進(jìn)入鼻咽部的理想入口[5]。本研究均按“1.2.3項(xiàng)”進(jìn)行定位，9例患兒術(shù)中定位均準(zhǔn)確。所有患兒術(shù)中均未發(fā)生鼻腔及鼻咽結(jié)構(gòu)，顱底等周圍結(jié)構(gòu)損傷。

3.3 擴(kuò)張管的選擇與應(yīng)用技巧 本組研究病例首次手術(shù)均使用擴(kuò)張管對(duì)后鼻孔進(jìn)行支撐，放置擴(kuò)張管在兒童人群中是成功和有效的[6]。Wolf 等[7]提出使用擴(kuò)張管的潛在優(yōu)勢(shì)包括避免早期再狹窄，幫助黏膜瓣的愈合以及預(yù)防術(shù)后水腫。各研究中擴(kuò)張管放置的時(shí)間缺乏統(tǒng)一意見，CCA手術(shù)中鼻腔留置擴(kuò)張管，認(rèn)為可以防止術(shù)后再次閉鎖，但是放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易致局部肉芽增生，拔管后再次閉鎖率較高[8]，故術(shù)后是否需要留置擴(kuò)張管及留置時(shí)間一直存在爭(zhēng)論[9]。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道未放置擴(kuò)張管，術(shù)后給予生理性海水沖洗鼻腔，及時(shí)清理鼻腔內(nèi)的痂皮，保持鼻腔內(nèi)無(wú)明顯分泌物淤積，療效依然滿意[10]。但是Romeh 等[11]認(rèn)為短期（5～7 d）放置擴(kuò)張管是CCA 手術(shù)成功的因素之一。筆者認(rèn)為擴(kuò)張管對(duì)成形后鼻孔有很好的支撐作用，嬰幼兒鼻腔相對(duì)狹小，能置入的擴(kuò)張管直徑較小，易發(fā)生擴(kuò)張管被分泌物堵塞影響鼻腔通氣、護(hù)理比較麻煩，置管后需要細(xì)心護(hù)理，以防管腔堵塞或脫出，所以小嬰兒擴(kuò)張管留置時(shí)間應(yīng)盡可能縮短。根據(jù)上述病例觀察，置管時(shí)間最短15 d 既見有良好上皮化，可否將置管時(shí)間控制在15 d左右，有待進(jìn)一步手術(shù)病例數(shù)增多后觀察總結(jié)。本研究結(jié)果表明混合性CCA 的嬰幼兒置管時(shí)間15 d 至3 個(gè)月均效果良好，術(shù)后1例再次狹窄的病例再次手術(shù)無(wú)需再置入擴(kuò)張管效果同樣良好。本組病例雙側(cè)擴(kuò)張管固定方法可靠，單側(cè)固定方法擴(kuò)張管提前脫出的發(fā)生率較高，有待于進(jìn)一步改進(jìn)。

本研究對(duì)9 例混合性CCA 患兒采用內(nèi)鏡下改良電刀吸引器進(jìn)行手術(shù)治療具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)野清晰、可控性強(qiáng)、術(shù)后粘連閉鎖率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種優(yōu)勢(shì)明顯的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，值得推廣應(yīng)用。