文/青島大學(xué)附屬醫(yī)院 徐淳 徐浩；青島市立醫(yī)院 王子軒

醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像檔案范圍很廣，CT、MR、PET、CR （計(jì)算機(jī)X線攝影）、DR（數(shù)字X線攝影）、DSA（數(shù)字 減影血管造影）、乳腺鉬靶、數(shù)字胃腸、伽馬刀、血管外介入導(dǎo)航儀等醫(yī)學(xué)檢查與治療所形成的影像資料都屬于醫(yī)學(xué)影像檔案。隨著PACS系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，特別是在大型三甲醫(yī)院中的普及，其中CT、MR、PET、CR（計(jì)算機(jī)X線攝影）、DR（數(shù)字X線攝影）等這些多以靜態(tài)抓取圖像為特征的影像檔案已經(jīng)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化診斷、海量存儲、信息共享等功能，還能節(jié)省大量儲存空間。為患者和利用者提供良好的利用體驗(yàn)，大幅提高利用效果。而DSA （數(shù)字減影血管造影）、血管外介入導(dǎo)航儀等以動態(tài)圖像存儲的醫(yī)學(xué)影像檔案，因其對介入手術(shù)過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)的完整記錄，采集、利用與保管具有特殊性，往往容易被忽視，本文重點(diǎn)討論這部分醫(yī)學(xué)影像檔案的現(xiàn)狀，以期發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行分析，找出規(guī)律，提出改進(jìn)措施。

一、研究對象及方法

（一）研究對象。筆者從兩個方面調(diào)查了青島市某三甲醫(yī)院2019～2021年介入手術(shù)室近3年來的介入手術(shù)影像檔案現(xiàn)狀。一是近3年介入手術(shù)影像檔案的構(gòu)成及院內(nèi)外利用情況；二是該檔案利用登記的流程。

（二）研究方法。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析每年介入手術(shù)影像檔案的構(gòu)成比，及近3年的變化趨勢，分析檔案利用登記的流程，找出規(guī)律，分析原因，探討規(guī)范改進(jìn)的途徑。

二、現(xiàn)狀及存在的問題

2019～2021年，青島市某三甲醫(yī)院介入手術(shù)影像檔案庫存及利用情況如表1所示，介入手術(shù)影像檔案院內(nèi)主要用于教學(xué)科研、醫(yī)療糾紛的判定，院外主要用于患者需求或法醫(yī)鑒定等。2019～2021年共有介入影像檔案10309份，利用158份，總的利用率為1.53%；其中2019年利用率為1.7%，2020年利用率為1.72%，2021年利用率為1.25%，總體利用率都不是很高，而且利用率有下降的趨勢。具體原因如下：一是因PACS系統(tǒng)的使用大幅提高了工作效率，既縮短了工作時間，又提高了服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)在患者出院時都可以拿到介入手術(shù)影像記錄光盤，患者因復(fù)診、轉(zhuǎn)診或外地就診等可直接攜帶光盤完成，不用再次到醫(yī)院查閱記錄，極大方便了患者。目前因患者需求而再次查閱介入影像檔案的多是因時間久遠(yuǎn)、光盤丟失等原因；二是因醫(yī)療糾紛或法醫(yī)鑒定原因利用介入影像檔案近3年來變化不大，這方面的需求基本維持在一個固定水準(zhǔn)上；三是介入手術(shù)影像檔案是對介入手術(shù)過程中關(guān)鍵步驟的真實(shí)記錄，在教學(xué)和科研方面有廣泛的應(yīng)用前景，特別是在疑難病例、罕見病的研究方面有很強(qiáng)的針對性，其在教學(xué)科研方面應(yīng)該能夠大有作為，但數(shù)據(jù)顯示近3年的利用率并不高，說明科室對該工作明顯重視程度不夠，這方面的利用并沒有得到深入開發(fā)，介入影像檔案在教學(xué)科研方面的作用大有潛力可挖；四是介入手術(shù)影像檔案是對介入手術(shù)過程中關(guān)鍵步驟的、動態(tài)的真實(shí)記錄，也就意味著其在圖像的采集及利用流程等方面不同于一般的醫(yī)學(xué)影像檔案，信息采集需要更加專業(yè)，更加規(guī)范，利用審批流程的設(shè)計(jì)需要更加科學(xué)與合規(guī)，才能讓這些以醫(yī)務(wù)人員知識、經(jīng)驗(yàn)與汗水凝結(jié)的智慧結(jié)晶發(fā)揮更大的作用。

表1 2019～2021年青島市某三甲醫(yī)院介入手術(shù)影像檔案庫存及利用情況（n,%）

青島市某三甲醫(yī)院介入手術(shù)影像檔案利用登記的內(nèi)容包括日期、姓名、序列號、科室、刻錄人、領(lǐng)取人共六項(xiàng)，從登記的情況來看，登記項(xiàng)目簡單，登記質(zhì)量不高，形式單一，既不能清楚體現(xiàn)出介入手術(shù)影像檔案指向，也沒有利用目的，介入手術(shù)影像檔案利用統(tǒng)計(jì)、分析與整合意識淡薄。而且，該表自2012年開始使用，期間一直沒有調(diào)整過，已不能適應(yīng)數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展的需求。造成這些短板的主要原因：一是介入手術(shù)影像檔案的直接管理者一般為介入手術(shù)室內(nèi)的技術(shù)或護(hù)理工作人員兼管，其檔案管理僅限于科室內(nèi)部管理，他們具備一定的醫(yī)學(xué)知識背景，但缺乏檔案管理的專業(yè)技能，缺少檔案專業(yè)培訓(xùn)，在保管和使用流程上不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)；二是管理者和利用者對此項(xiàng)工作的重視程度不夠，怕麻煩、應(yīng)付表面工作的情況時有發(fā)生，責(zé)任意識、檔案意識需要進(jìn)一步提高；三是沒有系統(tǒng)完善的登記利用的臺賬，項(xiàng)目過于簡單，不利用于后期的統(tǒng)計(jì)、分析與整合；四是登記流程采用紙制手工登記，沒有嵌入介入手術(shù)影像檔案系統(tǒng)，為后期的研究工作帶來困難；五是介入手術(shù)影像檔案采用科室服務(wù)器與光盤同時保存，光盤僅刻錄保存一套，且沒有定期抽檢，重新刻錄，在檔案保管的安全性方面尚存在漏洞。

三、改進(jìn)措施

（一）改進(jìn)介入手術(shù)影像檔案的分類方法。目前介入手術(shù)影像檔案的分類方法是按照年度分類法進(jìn)行分類保存，即年度期限—類別—影像號（序列號）。這種分類方法按年度查找檔案資料，方便管理。但不區(qū)分按病種、手術(shù)級別，不利于后期檔案的利用分析。建議可以按照類別分類方法進(jìn)行歸檔保存，即機(jī)構(gòu)（科室）—年度期限—病種—手術(shù)分級—影像號（序列號）。這種分類方法可以按照病種和手術(shù)級別進(jìn)行查詢，為深入挖掘介入手術(shù)影像檔案的價值創(chuàng)造了條件，便于后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析、整合，能夠有效提升檔案潛在的價值。

（二）規(guī)范介入手術(shù)影像檔案的保存機(jī)制。介入手術(shù)影像檔案是醫(yī)學(xué)影像檔案中很重要的一部分，為保證檔案資料的安全，要建立“雙軌制”保存影像檔案資料，并定期備份數(shù)據(jù)。一方面，利用PACS系統(tǒng)及相關(guān)信息平臺，將介入手術(shù)影像檔案保存在科室（醫(yī)院）服務(wù)器上，既實(shí)現(xiàn)了海量保存，又解決了軟件新舊系統(tǒng)更新及相關(guān)數(shù)據(jù)維護(hù)問題；另一方面，利用系統(tǒng)的刻錄功能把介入手術(shù)影像檔案信息轉(zhuǎn)移到光盤進(jìn)行保存。光盤的分類保存方法參照上述類別分類法進(jìn)行保存。同時，按照《電子文件歸檔光盤技術(shù)要求和應(yīng)用規(guī)范》要求保存光盤，存放光盤時要垂直置于光盤架內(nèi)，不宜過多，防止擠壓引起損壞。溫度控制在4～20℃，相對濕度 20%～50%。要定期抽檢光盤，對疑難病例、罕見病的介入影像檔案要定期拷貝。

（三）合理確定介入影像檔案的保存年限。介入影像檔案可以參照住院病歷的保管年限，一般按照30年進(jìn)行保存，但其中典型病例、罕見病或是在教學(xué)、科研等方面有重大利用價值的檔案，應(yīng)該永久保存。

（四）完善介入影像檔案各項(xiàng)管理制度及流程。從介入影像檔案的采集、整理、保存、利用各個環(huán)節(jié)建章立制，規(guī)范流程。介入手術(shù)影像的采集要按照要求力求完整、規(guī)范，重要的手術(shù)過程不能遺漏。要按照檔案管理的技術(shù)要求和規(guī)范進(jìn)行整理與歸檔。健全介入影像檔案保存制度，嚴(yán)格執(zhí)行。完善介入影像檔案借查閱制度與流程，確定科室副主任或護(hù)士長具體分管介入影像檔案的管理工作。本科室工作人員或本院其他醫(yī)務(wù)人員，如需使用，填寫借查閱申請單，經(jīng)科室分管領(lǐng)導(dǎo)同意后，方可使用?；颊呒凹覍傩杼峁┥矸葑C，填寫借查閱申請單，經(jīng)介入影像檔案管理人員核對身份后，提供利用。如果用于司法或醫(yī)療事故、糾紛等用途，需要醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門同意后，方可提供利用。

（五）采取技術(shù)手段保證介入影像檔案的安全性。介入影像檔案的信息化給廣大利用者帶來巨大便捷的同時，其本身也存在一些安全隱患，信息的刪減變得很容易且不易被發(fā)現(xiàn)，還有計(jì)算機(jī)、服務(wù)器病病毒感染、黑客攻擊等等。因此，日常信息安全防護(hù)工作至關(guān)重要，可以建立從網(wǎng)絡(luò)層、系統(tǒng)層和應(yīng)用層面的安全機(jī)制，安裝智能防火墻和病毒入侵自動檢測系統(tǒng)，自主完成病毒攔截并阻止網(wǎng)絡(luò)攻擊。系統(tǒng)管理人員和使用人員分級授權(quán)，采集、編輯、刪減、復(fù)制、刻錄等各項(xiàng)操作必須留有記錄，通過身份驗(yàn)證、加密、數(shù)字簽名等技術(shù)對用戶訪問權(quán)限進(jìn)行控制，切實(shí)保證介入影像檔案的真實(shí)性與完整性。

（六）深入挖掘介入影像檔案的潛在價值，在日常管理與維護(hù)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建介入影像檔案教學(xué)科研資料數(shù)據(jù)庫。介入影像檔案是對手術(shù)過程中，手術(shù)記錄的動態(tài)記錄，其中蘊(yùn)含主刀醫(yī)師對手術(shù)方案的選擇、手術(shù)技巧、患者反應(yīng)、手術(shù)細(xì)節(jié)的處理等等關(guān)鍵因素。醫(yī)學(xué)既是一門自然科學(xué)，又是一門實(shí)踐科學(xué)，通常一名合格介入醫(yī)師的培養(yǎng)既離不開醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，更重要的是需要培養(yǎng)實(shí)踐操作能力，在臨床手術(shù)實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，豐富學(xué)識，掌握各項(xiàng)手術(shù)技巧，才能從容應(yīng)對手術(shù)過程中因患者個體情況、病情的復(fù)雜程度等各種突發(fā)或常見的狀況，為患者解除病痛，挽救生命。所謂見多才能識廣，介入影像檔案在臨床帶教、規(guī)范化培訓(xùn)等方面具有重大作用，構(gòu)建介入影像檔案教學(xué)科研資料庫顯得尤為迫切和必要。在實(shí)際操作中，應(yīng)該從以下幾點(diǎn)著手：

一是利用PACS系統(tǒng)，以病種或手術(shù)分級為基礎(chǔ)，選取不同時間同一病種的介入手術(shù)記錄，或各類介入手術(shù)的影像記錄，將其導(dǎo)入教學(xué)系統(tǒng)相應(yīng)的模塊中。教學(xué)系統(tǒng)可按介入醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)方案和課程標(biāo)準(zhǔn)為指南，以介入手術(shù)目錄為框架，建立心血管介入、外周血管介入、神經(jīng)血管介入、綜合介入等介入影像檔案模塊，在實(shí)踐工作中，不斷充實(shí)完善。介入影像檔案導(dǎo)入教學(xué)系統(tǒng)時，為滿足教學(xué)的需求，需要注意同時把患者的基本信息、患者的現(xiàn)病史、既往史等一并導(dǎo)入。另外，可添加隨訪情況和討論參考等，便于對術(shù)后患者進(jìn)行跟蹤評價、醫(yī)師對手術(shù)近遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評估與分析，以及相關(guān)的參考文獻(xiàn)資料等。

二是介入醫(yī)學(xué)影像教學(xué)檔案系統(tǒng)應(yīng)具備強(qiáng)大的兼容性、通用性和靈活性。滿足檔案建立、保存、利用、分析、整合各個環(huán)節(jié)的需求，具備介入影像檔案的導(dǎo)入、編輯、歸類、注釋各項(xiàng)功能，可以方便地增加或刪除手術(shù)分類目錄，操作界面簡單、直觀、通用，易于上手，簡單培訓(xùn)即可使用，避免過度復(fù)雜，增加負(fù)擔(dān)。介入醫(yī)學(xué)影像檔案可根據(jù)標(biāo)題、手術(shù)級別、病種、關(guān)鍵詞等進(jìn)行查詢，可以設(shè)置任意條件組合，導(dǎo)出所需信息。介入醫(yī)學(xué)影像教學(xué)檔案配以主刀醫(yī)師的講解，可起到手術(shù)直播講解的作用，年輕醫(yī)師可以通過反復(fù)觀看視頻，揣摩手術(shù)細(xì)節(jié)、手術(shù)要點(diǎn)，理論知識與實(shí)踐相結(jié)合，對加強(qiáng)介入醫(yī)師的實(shí)踐能力可以起到畫龍點(diǎn)睛的作用，有力促進(jìn)了臨床帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師的培養(yǎng)。同時，也能夠有效促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量的提升，營造求實(shí)篤學(xué)、刻苦鉆研業(yè)務(wù)的良好氛圍。

三是以PACS系統(tǒng)為基礎(chǔ)的介入醫(yī)學(xué)影像檔案，不僅在教學(xué)方面有巨大價值，而且，PACS系統(tǒng)海量的信息存儲，強(qiáng)大數(shù)據(jù)支撐，為科學(xué)研究工作提供了豐富的素材，通過對一定時期介入手術(shù)數(shù)據(jù)的分析，可以幫助我們發(fā)現(xiàn)規(guī)律，加深對疾病的認(rèn)識，特別是對疑難病癥、罕見病的探索與研究，奠定了基礎(chǔ)條件。在日常工作中，應(yīng)當(dāng)提高廣大醫(yī)務(wù)工作者的科研意識，深入挖掘介入醫(yī)學(xué)影像檔案的科研價值，用好身邊的數(shù)據(jù)，為人民群眾的健康保駕護(hù)航。

（七）完善介入醫(yī)學(xué)影像檔案利用登記表。既要包含利用者的信息，也要包括所利用檔案的信息，還要考慮后期檔案利用統(tǒng)計(jì)、分析、整合等各項(xiàng)指標(biāo)。針對目前介入醫(yī)學(xué)影像檔案利用登記表項(xiàng)目過于簡單，無法體現(xiàn)檔案去向、利用目的、利用者以及檔案利用效果評價等問題，建議在原有基礎(chǔ)上增加病種、手術(shù)級別、查檔數(shù)量、利用形式、利用目的、服務(wù)滿意度及利用效果評價選項(xiàng)，且均設(shè)置選擇項(xiàng)，不但方便利用者填寫，而且規(guī)范各項(xiàng)信息，為將來的分類統(tǒng)計(jì)創(chuàng)造條件。服務(wù)滿意度及利用效果項(xiàng)目留出空間由利用者自由填寫，使之更符合實(shí)際。介入醫(yī)學(xué)影像檔案利用登記表及審批手續(xù)應(yīng)改變過去手工填寫的現(xiàn)狀，適應(yīng)信息化發(fā)展的需求，實(shí)行線上審批、登記，使數(shù)據(jù)的科學(xué)統(tǒng)計(jì)與分析成為可能。

（八）轉(zhuǎn)變觀念，加大宣傳，提高檔案開發(fā)利用意識，讓身邊的寶藏真正發(fā)揮作用。介入醫(yī)學(xué)影像檔案管理工作要從簡單保存轉(zhuǎn)變?yōu)楸４婧烷_發(fā)利用并重。通過利用檔案效果分析，展示檔案的價值，通過各種渠道廣泛宣傳，擴(kuò)大影響，推廣應(yīng)用，吸引全體工作人員自覺提高檔案意識，推動介入醫(yī)學(xué)影像檔案向規(guī)范化、信息化、科學(xué)化軌道發(fā)展。

（九）想法和舉措要想落實(shí)到位，都離不開醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。在醫(yī)院層面，要認(rèn)識到介入醫(yī)學(xué)影像檔案的重要作用和意義，適應(yīng)信息化發(fā)展的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際配套相關(guān)軟硬件，給予介入醫(yī)學(xué)影像檔案管理工作必要的扶持。醫(yī)院檔案部門要定期進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，檔案工作業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育要吸納介入醫(yī)學(xué)影像檔案具體管理人員參加，同時要加強(qiáng)電子檔案相關(guān)知識、計(jì)算機(jī)信息技術(shù)、科學(xué)統(tǒng)計(jì)與分析的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。

四、結(jié)語

規(guī)范介入醫(yī)學(xué)影像檔案采集、鑒定、保管、利用、統(tǒng)計(jì)等各項(xiàng)流程，結(jié)合醫(yī)院信息化建設(shè)實(shí)際，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，調(diào)動相關(guān)管理者管好檔、存好檔、用好檔的積極性，深入挖掘介入醫(yī)學(xué)影像檔案的潛在利用價值，將介入醫(yī)學(xué)影像檔案在臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的價值充分發(fā)揮出來，不僅有利于實(shí)現(xiàn)介入醫(yī)學(xué)影像檔案規(guī)范化、科學(xué)化、數(shù)據(jù)化管理，而且最終受益的還是廣大患者。