趙曦

一個(gè)正確診斷或診療方案離不開恰當(dāng)?shù)呐R床思維方法。由于工作在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的全科醫(yī)生沒有大醫(yī)院那樣先進(jìn)設(shè)備和輔助檢查的幫助，因此全科醫(yī)生診療水平的高低更取決于他的臨床思維是否正確。在診療過程中要正確運(yùn)用全科醫(yī)生的臨床思維，充分發(fā)揮基層全科醫(yī)生較大醫(yī)院專科醫(yī)生特有的臨床思維，對(duì)精神心理疾病診治有很大幫助。下面我們通過一個(gè)案例來闡述。

案例：患者葉某，女，49歲，主訴“反復(fù)噯氣、燒心”，7個(gè)月之久就診?；颊咦苑Q噯氣很嚴(yán)重，影響進(jìn)食和與人交流，自我感覺很難堪。同時(shí)患者還伴有很明顯的燒心，反流癥狀，且燒心是持續(xù)性的，一天到晚都會(huì)發(fā)作。多次到大醫(yī)院就診進(jìn)行胃鏡檢查，結(jié)果均提示“淺表性胃炎”，給予促進(jìn)胃動(dòng)力和抑酸藥治療，但效果不佳。

該患者居住在轄區(qū)某小區(qū)，離社區(qū)醫(yī)院近，所以經(jīng)常到我中心來看病開藥，一來二往我們彼此很熟悉，建立起朋友式的醫(yī)患關(guān)系。通過深入交流，患者打開心扉，談到家庭隱私，自己的丈夫一直鬧離婚，夫妻關(guān)系不和，她感到很緊張，擔(dān)心被別人嘲笑，越緊張打嗝噯氣越厲害。經(jīng)入戶家訪家屬敘述，患者睡眠質(zhì)量差，入睡后噯氣現(xiàn)象消失，經(jīng)了解其陳述“夫妻關(guān)系緊張”情況屬實(shí)。綜合考慮，患者應(yīng)為功能性疾病，精神心理因素在疾病發(fā)展中起了一定作用。經(jīng)SCL-90篩查陽性，SDS總分55分，SAS總分52分，均異常。最后診斷為：（1）抑郁障礙 （2）焦慮障礙 （3）非特異性過度噯氣 （4）胃食管反流。

治療方案：1、入戶家訪，每周隨訪一次，協(xié)調(diào)改善家庭關(guān)系，對(duì)患者家屬說明病情，配合治療。2、支持性心理治療，認(rèn)知行為治療。為患者詳細(xì)講解疾病情況，使之對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，并告知患者這不是嚴(yán)重疾病，只要遵從醫(yī)囑，規(guī)律用藥和治療，一定能治愈，以緩解患者精神壓力。同時(shí)向患者解釋燒心，經(jīng)常噯氣會(huì)造成胃食管反流，引起燒心。打嗝是精神心理因素引起的，沒有器質(zhì)性疾病，患者要放松，正確對(duì)待社會(huì)、家庭問題和生活事件。3、藥物治療。應(yīng)用質(zhì)子泵制劑（PPI）、抑制劑，同時(shí)給予胃動(dòng)藥和抗抑郁藥。治療2周后，患者癥狀明顯改善，打嗝次數(shù)很少，燒心癥狀消失，睡眠質(zhì)量改善，患者對(duì)治療效果非常滿意。

在全科門診中，就診者病情多樣，軀體疾病與精神心理問題交錯(cuò)，紛繁復(fù)雜。作為全科醫(yī)生除了具備一般的臨床思維外還具有以下基本特征：

1、以病人為中心，而不是以疾病為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，注重醫(yī)患交流、醫(yī)患互動(dòng)，建立朋友式的醫(yī)患關(guān)系。

2、以服務(wù)對(duì)象的健康問題為導(dǎo)向的臨床思維是全科醫(yī)生診療思維一大特征，有別于專科醫(yī)生的以疾病為導(dǎo)向的臨床思維。

在醫(yī)療實(shí)踐中很多患者的軀體疾病癥狀是由于心理社會(huì)因素所致的精神疾病，而非單純的軀體疾病。這也是全科醫(yī)生臨床思維適應(yīng)于生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，對(duì)精神心理疾病診斷發(fā)揮著獨(dú)特作用。全科醫(yī)生在接診疑似患有精神心理問題的患者時(shí)，要揚(yáng)全科醫(yī)學(xué)的“長(zhǎng)”，即全科醫(yī)生臨床思維適應(yīng)于生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式;避全科醫(yī)學(xué)的“短”，即缺少高精尖醫(yī)療設(shè)備，全科醫(yī)生必須遵循以下原則開展精神心理疾病的診治：1.尊重患者，醫(yī)生的尊重和同情本身就對(duì)患者有一定的治療意義。很多患者對(duì)精神心理疾病存在疑慮，怕被當(dāng)成精神病，有病恥感。如醫(yī)生能在交談中體現(xiàn)對(duì)患者的尊重，表現(xiàn)出對(duì)患者病痛的同情，則有利于消除他們對(duì)精神心理疾病的疑慮。因此，對(duì)前來就診的患者要加以鼓勵(lì)，使他們相信醫(yī)生可以給予幫助，傾訴內(nèi)心不快既有利于醫(yī)生了解他們的情況，也減輕了他們的精神心理負(fù)擔(dān)。2.嚴(yán)守秘密，精神心理疾病常涉及患者的隱私，如夫妻關(guān)系、人際關(guān)系、個(gè)人經(jīng)歷和社會(huì)問題等，患者不希望為其他人知曉。因此非相關(guān)醫(yī)務(wù)人員不得參與交談，如果處理不當(dāng)，也構(gòu)成法律問題。醫(yī)生對(duì)患者所談的個(gè)人隱私應(yīng)嚴(yán)守秘密，不應(yīng)隨便談?wù)?，這是醫(yī)生應(yīng)當(dāng)遵守的最起碼的職業(yè)道德。但對(duì)于一些緊急情況，如自殺、傷人等應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)人員和專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.應(yīng)對(duì)慎重，醫(yī)生在交談過程中如未弄清楚問題的性質(zhì)和原因之前，切勿輕易回答問題。對(duì)問題的解釋要恰如其分、有理有據(jù)、細(xì)致耐心，應(yīng)用科學(xué)知識(shí)，引導(dǎo)患者自己尋求問題答案?；卮鸹颊叩膯栴}既不能簡(jiǎn)單、草率地敷衍患者，也不能單純說教。如一時(shí)難以回答，也應(yīng)說明，可請(qǐng)患者進(jìn)一步提供資料、進(jìn)行精神心理檢測(cè)等增加對(duì)問題的分析4.記錄詳實(shí)，對(duì)于每一個(gè)交談的患者都應(yīng)該予以客觀并盡可能詳盡的書面記錄，并寫明對(duì)病情的敘述和描寫是來源于患者的自述，還是親友的描述，尤其是對(duì)于一些情況難以核實(shí)的內(nèi)容更需要寫明。如果患者或其家庭成員之間描述不一致，則應(yīng)該將每一方面的內(nèi)容均如實(shí)記錄，并親自向第三方核實(shí)，以獲得最真實(shí)可靠的信息。

在與精神心理疾病患者交談要掌握談話技巧，首要是弄清楚患者想要咨詢的問題是什么。由于患者不知道、不愿意或者不知如何說明就診原因，因此患者開始向醫(yī)生講述的問題有時(shí)并非是他們就診的真正原因?；蛘叱鲇诟鞣N原因，患者采取迂回曲折的方式說明就診的原因。這就需要全科醫(yī)生能察覺、分辨、引導(dǎo)患者說清就診原因。如患者訴說常常心悸、胸悶，但真正的問題是焦慮;患者訴說乏力、食欲減退、記憶力減退，但其真實(shí)原因卻是情緒抑郁。此外，醫(yī)生還需明確詢問問題的性質(zhì)、對(duì)患者的影響程度、問題原因、誘發(fā)因素等。全科醫(yī)生在診療精神心理疾病時(shí)應(yīng)該注意的以下幾個(gè)問題：1.采用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式;2.防止漏診器質(zhì)性疾病;3.適當(dāng)運(yùn)用心理治療;4精神藥物的應(yīng)用;5.全科醫(yī)生必須掌握精神心理疾病的轉(zhuǎn)診指證，適時(shí)適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診是全科醫(yī)生的職責(zé)。

綜上，全科醫(yī)生在全科門診診療過程中要充分發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)臨床思維和理念對(duì)精神心理疾病進(jìn)行診療。正確的思維是醫(yī)療質(zhì)量的保證，要避免“設(shè)備現(xiàn)代化，思維簡(jiǎn)單化”的臨床傾向。