摘要：科技的迅速發(fā)展推動(dòng)了醫(yī)療信息化的改革，門診診斷證明從傳統(tǒng)的手工紙質(zhì)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)變成了電子病歷錄入到醫(yī)院管理系統(tǒng)當(dāng)中去。此方式大大提高了醫(yī)師的工作效率?；诖耍疚尼槍?duì)傳統(tǒng)診斷證明中存在的弊端進(jìn)行分析，并探究出了相應(yīng)的解決對(duì)策，希望為醫(yī)院管理系統(tǒng)的優(yōu)化貢獻(xiàn)一份力量。

關(guān)鍵詞：電子診斷證明;醫(yī)療門診;管理實(shí)踐

前言：最近幾年，我國(guó)開(kāi)始大力推行醫(yī)療服務(wù)的信息化建設(shè)，加快了醫(yī)院與醫(yī)療器械、醫(yī)藥及醫(yī)保等機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)交流合作，促進(jìn)資源共享，深化醫(yī)療改革，以此為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)療管理系統(tǒng)進(jìn)行完善。因此，將門診診斷證明書(shū)進(jìn)行電子信息化管理是基于醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)代化發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是當(dāng)下醫(yī)院建立并完善電子病歷系統(tǒng)中不可缺少的一部分。

一、門診診斷證明書(shū)在傳統(tǒng)管理實(shí)踐中出現(xiàn)的弊端

（一）存儲(chǔ)復(fù)雜、質(zhì)量低，查閱困難

以門診為主的職能部門每天手工統(tǒng)計(jì)、注冊(cè)、存儲(chǔ)和訪問(wèn)數(shù)以百計(jì)的診斷證書(shū)存根。這些診斷證明需要通過(guò)醫(yī)院的內(nèi)部層層審批流程，相關(guān)人員還需要承擔(dān)咨詢、重置、歸檔存根的巨大工作量。頻繁的手工閱讀、復(fù)制和遷移，加上環(huán)境、氣候等因素，容易造成原件損壞甚至丟失。由于人員素質(zhì)上存在參差不齊且審核部門繁多，所以在人工監(jiān)管核查的過(guò)程中容易出現(xiàn)審核標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)的現(xiàn)象，致使質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)不一。

（二）醫(yī)師效率低，就診者體驗(yàn)差

診斷證明包括患者姓名、性別、年齡、科室、治療日期等基本信息，以及診斷、治療意見(jiàn)和醫(yī)生簽字。需要由醫(yī)生逐個(gè)手工填寫(xiě)，耗時(shí)較長(zhǎng)。在實(shí)踐中，為了提高寫(xiě)作效率，醫(yī)生經(jīng)常亂寫(xiě)、個(gè)性化簽名，隨意修改。此外，醫(yī)生隨意填寫(xiě)內(nèi)容，容易出現(xiàn)基本信息條目的缺失或錯(cuò)誤填寫(xiě)的情況，疾病診斷名稱和休假時(shí)間填寫(xiě)不規(guī)范，影響診斷證書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。門診醫(yī)生手工填寫(xiě)診斷書(shū)耗費(fèi)了大量的時(shí)間和精力，導(dǎo)致在有限的就診時(shí)間內(nèi)減少了病情評(píng)估和處理以及醫(yī)患溝通時(shí)間，存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。同時(shí)，空白診斷書(shū)的領(lǐng)發(fā)應(yīng)由專職或兼職護(hù)士進(jìn)行實(shí)名登記，醫(yī)生簽字確認(rèn)后方可發(fā)放。處理環(huán)節(jié)多，就診者的體驗(yàn)效果不好。

二、電子化管理門診診斷證明書(shū)的實(shí)踐措施

（一）創(chuàng)新管理理念，完善工作流程

結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，在門診醫(yī)生管理系統(tǒng)中，基于信息化、透明化的原則，電子診斷證書(shū)填寫(xiě)內(nèi)容和打印一致，填寫(xiě)單頁(yè)設(shè)計(jì)備選打印上下聯(lián)格式設(shè)計(jì)，結(jié)構(gòu)化電子數(shù)據(jù)和自由文本數(shù)據(jù)，結(jié)合患者存儲(chǔ)的診斷和治療信息，實(shí)現(xiàn)門診診斷證明的電子化操作。同時(shí)，建立以門診醫(yī)生、門診部、門診管理團(tuán)隊(duì)為主體的三級(jí)質(zhì)控管理體系，完成診斷證書(shū)的填寫(xiě)、審核和打印授權(quán)?；贖IS系統(tǒng)，門診醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)生工作站，按就診卡號(hào)識(shí)別掛號(hào)患者，點(diǎn)擊門診電子診斷書(shū)菜單欄，或者在撰寫(xiě)門診電子病歷時(shí)選擇填寫(xiě)電子診斷書(shū)。在接口初始化方法中，通過(guò)調(diào)用在后臺(tái)編寫(xiě)的方法邏輯，判斷患者是否首次出具電子診斷證書(shū)。寫(xiě)完后，點(diǎn)擊保存，自動(dòng)生成醫(yī)生的簽名，并自動(dòng)提交。職能部門工作人員進(jìn)入診斷書(shū)審核工作界面，通過(guò)患者查看患者信息，審核通過(guò)，打印并加蓋門診診斷書(shū)專用印章。如果出具的診斷證明不符合相關(guān)規(guī)定，醫(yī)師需修改后再提交。

（二）制定標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)

根據(jù)《醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本標(biāo)準(zhǔn)》、《電子病歷基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《電子病歷基本框架和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等相關(guān)規(guī)定，制定《門診診斷書(shū)管理規(guī)定》和《門診印章使用、保管規(guī)定》。明確門診診斷書(shū)的審核流程、時(shí)限、審核內(nèi)容和具體要求。同時(shí)，要加強(qiáng)員工的專業(yè)學(xué)習(xí)，提高員工的專業(yè)素養(yǎng)，規(guī)范員工的考核行為，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)[1]。經(jīng)過(guò)前期充分調(diào)研和檢測(cè)，醫(yī)院正式推出門診電子診斷證書(shū)，所有門診醫(yī)生經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后，可授予電子診斷證書(shū)簽字權(quán)。通過(guò)定期在線培訓(xùn)、晨會(huì)病例討論、問(wèn)題門診診斷書(shū)展示等方式，加強(qiáng)門診醫(yī)生對(duì)診斷書(shū)相關(guān)規(guī)定的學(xué)習(xí)，提高出診醫(yī)生守法、嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定的意識(shí)，使門診醫(yī)生能夠掌握門診診斷書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求。

三、電子診斷證明書(shū)在門診中起到的成效

（一）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有所提升

參照相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)近兩年的門診診斷證明書(shū)的內(nèi)容和格式方面進(jìn)行比較。書(shū)面合格率、缺項(xiàng)、遺漏及其他內(nèi)容不完整或不正確的，視為不合格證。結(jié)果表明，電子診斷證書(shū)合格率為93%，手寫(xiě)診斷證書(shū)合格率為84%。電子診斷證書(shū)合格率明顯高于手寫(xiě)診斷證書(shū)。門診電子診斷書(shū)的應(yīng)用，保證了診斷書(shū)書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)化、完整性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，診斷證明書(shū)一經(jīng)審核打印，不得隨意增刪、修改、替換內(nèi)容，以保證診斷證明書(shū)的真實(shí)性，提高門診診斷書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量[2]。

（二）查閱高效、便捷，成本減少

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生信息化已轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊咴\療信息為核心的醫(yī)療大數(shù)據(jù)綜合統(tǒng)計(jì)分析管理。電子診斷證書(shū)系統(tǒng)具有統(tǒng)計(jì)報(bào)表功能。通過(guò)指定搜索條件，可以追溯到特定時(shí)間段內(nèi)所有電子診斷證書(shū)的詳細(xì)信息。系統(tǒng)根據(jù)審計(jì)狀態(tài)自動(dòng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和計(jì)算，并可預(yù)覽、查詢或?qū)С鲈敿?xì)信息，形成完整的患者健康檔案。工作人員也可以通過(guò)就診卡號(hào)直接從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取診斷證書(shū)，而不必手動(dòng)逐個(gè)收集和檢查紙質(zhì)診斷證書(shū)。在一定程度上，可以減少接待公眾檢查部門檢查診斷證書(shū)真實(shí)性的工作量。此外，醫(yī)生開(kāi)具的門診電子診斷證書(shū)的每個(gè)流程節(jié)點(diǎn)都可以作為數(shù)據(jù)采集點(diǎn)，數(shù)據(jù)將永久存儲(chǔ)，為以后的數(shù)據(jù)采集和深入挖掘、質(zhì)量分析提供有效資源，為醫(yī)院管理決策提供大數(shù)據(jù)支持。電子診斷證書(shū)存儲(chǔ)在數(shù)字存儲(chǔ)介質(zhì)中，體積小，保存方便。不僅有效節(jié)約紙張，還節(jié)約了醫(yī)院有限的空間資源，符合綠色環(huán)保的理念。電子診斷書(shū)的發(fā)放集中到以門診為主的職能部門，在一定程度上節(jié)約了人力資源[3]。

（三）提高工作效率，優(yōu)化就醫(yī)體驗(yàn)

門診電子診斷證書(shū)上線后，醫(yī)生簽發(fā)診斷卡時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別并獲取生成的診斷卡的基本信息項(xiàng)、診斷等記錄，并在此基礎(chǔ)上對(duì)診斷卡進(jìn)行修改。每一份診斷證明的平均書(shū)寫(xiě)時(shí)間從4分鐘減少到一分半，大大縮短了醫(yī)生的書(shū)寫(xiě)時(shí)間，提高了醫(yī)生的工作效率，使醫(yī)生能夠在有限的時(shí)間內(nèi)服務(wù)更多的患者[4]。實(shí)現(xiàn)電子診斷證后，患者免去護(hù)士站實(shí)名登記手續(xù)，領(lǐng)取空白診斷證交醫(yī)生書(shū)寫(xiě)簽字，醫(yī)生在登記簿上簽字確認(rèn)，以減少無(wú)效的輪候時(shí)間和進(jìn)出診所的次數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，患者排隊(duì)等候的時(shí)間至少減少了四到六倍。同時(shí)，當(dāng)患者需要再次查詢或補(bǔ)充診斷證書(shū)時(shí)，可以使用身份證、戶口簿等有效證件查詢和補(bǔ)充診斷證書(shū)，彌補(bǔ)了以往紙質(zhì)診斷證書(shū)查詢的困難，不可替代的問(wèn)題。優(yōu)化了患者的醫(yī)療體驗(yàn)，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度大大提高[5]。

結(jié)束語(yǔ)：綜上所述，在醫(yī)院信息化建設(shè)的過(guò)程中，實(shí)施門診診斷證明書(shū)電子化管理確保了診斷書(shū)的質(zhì)量，讓醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)更加規(guī)范化，系統(tǒng)化的管理不僅提升了醫(yī)院管理病歷的水平，同時(shí)也提升了醫(yī)療質(zhì)量。所以醫(yī)院要以診斷證明電子化為核心，積極開(kāi)展管理系統(tǒng)信息化的建設(shè)，不斷創(chuàng)新管理理念，打破傳統(tǒng)診斷證書(shū)局限化的管理模式，從而全面提升門診診斷證明書(shū)的管理水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]賈繼梅.門診電子診斷證明書(shū)的管理實(shí)踐[J].中國(guó)病案，2021，22（11）：27-29.

[2]王東霞，曾霞，冉煉志.門診電子診斷證明設(shè)計(jì)與使用管理的對(duì)策[J].中國(guó)病案，2020，17（09）：47-49.

[3]毛戈，李晶，姚弘毅.基于智慧醫(yī)院的電子病歷應(yīng)用和設(shè)計(jì)[J].湖北大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2021，43（06）：706-712.

[4]張麗萍，吳文康.門診電子病歷與醫(yī)囑系統(tǒng)的合理搭配與運(yùn)行[J].醫(yī)療裝備，2021，34（19）：30-32.

[5]閆鳴飛.關(guān)于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用分析[J].電腦知識(shí)與技術(shù)，2021，17（18）：43-44.

[6]潘麗.醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)的探討[J].數(shù)字技術(shù)與應(yīng)用，2019，37（03）：215-216.

作者簡(jiǎn)介：陳翔（1983.04—），男，漢族，廣西博白人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：衛(wèi)生管理。