摘要：在心理輔導實踐中，發(fā)現(xiàn)部分小學生的心理癥狀符合邊緣型人格障礙的診斷標準。如果小學階段能及時發(fā)現(xiàn)邊緣型人格特質的學生，并及時用認知行為療法進行干預，那么就能為學生家庭，學校和社會的安全做出很大的貢獻。探討了小學生出現(xiàn)邊緣性人格特質的成因和常用的輔導思路，然后基于一個案例詳細地介紹怎樣用認知行為療法對邊緣型人格特質的學生進行干預，輔導效果良好。

關鍵詞：邊緣型人格特質;認知行為療法;小學生

中圖分類號：G44 文獻標識碼：B 文章編號：1671-2684（2022）17-0041-05

注：本文獲第八屆“健康杯”心理健康教育優(yōu)秀成果評選一等獎。

一、邊緣型人格特質在小學階段的癥狀呈現(xiàn)

依戀理論是發(fā)展心理學中一種重要的理論，它的一個研究方向是消極依戀對小學生的影響及應對策略研究。在前幾年參加浙江省i5平臺組織的國際心理援助師培訓中，國內(nèi)知名青少年心理健康專家韓天江教授多次提到，中國邊緣型人格障礙現(xiàn)在比例非常高，危險性也比較大。因此在心理輔導實踐中，我一直關注有親子中斷經(jīng)歷的學生們的癥狀，在韓教授的引領下，發(fā)現(xiàn)矛盾型消極依戀的學生中部分人的癥狀符合《DSM-5精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中邊緣型人格障礙的診斷標準，可以判定為 邊緣性人格特質。

最開始引起我關注的是，一些小學生手上出現(xiàn)了一條條有規(guī)則的割痕，也許學生會說是割著好玩，其實這一條是邊緣型人格障礙最明顯的特征。在對全校學生做PHQ-9抑郁癥篩查量表統(tǒng)計反饋后，對量表分數(shù)高的同學進行訪談發(fā)現(xiàn)，這些學生有以下情況：（1）認為父母不愛自己，不會主動求助，不會和別人說心里話;（2）有時認為同學或朋友對他很好，有時又覺得同學或朋友一點也不關心他，比較在乎他人的評價;（3）有時覺得自己很厲害，有時又覺得自己很糟或覺得自己很失敗，讓自己、家人失望，且情緒變化較快，比較作;（4）容易暴食或亂花錢;（5）有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭，如有頭撞墻的自傷行為，甚至有割手腕或用筆戳手腕的自傷行為，個別有幻聽癥狀;（6）出現(xiàn)強烈的發(fā)作性的煩，易激惹或焦慮，通常持續(xù)幾小時，很少超過幾天，通常會有入睡困難（30分鐘以上才會睡著），或中間會無緣由地醒來兩三次，會做噩夢;（7）有慢性的空虛感;（8）感到心情低落，沮喪或絕望，有不恰當?shù)膹娏覒嵟螂y以控制的發(fā)怒（例如經(jīng)常發(fā)脾氣，持續(xù)發(fā)怒，重復性斗毆）等，這些與《DSM-5精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中邊緣型人格障礙的診斷標準相符。

二、小學生出現(xiàn)邊緣型人格特質的原因分析

一些小學生之所以出現(xiàn)邊緣性人格特質的癥狀，與其親密關系狀況和成長的環(huán)境密切相關。具體有以下幾個方面。

其一，親子關系中斷。在中國，孩子常常由祖父母撫養(yǎng)，再加上由于經(jīng)濟的發(fā)展，父母親流動到先進的城市去打工的比較多，形成了六千多萬的留守兒童。這些留守兒童與媽媽分開時間長，分開距離遠，一年見面次數(shù)不多，由祖父母撫養(yǎng)，遭遇親情隔斷。

其二，幼兒園或小學全托。有些父母親就在本地工作，但是他們會把孩子送到幼兒園全托，他們認為：“我不太懂，讓老師去教育會比較好，這些知名的幼兒園或小學很好，學費也貴，我多花錢是為了讓孩子有一個更好的教育?！边@樣做人為地造成了留守兒童。

其三，頻換養(yǎng)育人或養(yǎng)育人之間教養(yǎng)方式不同。例如，有個案一歲時由媽媽帶，接著奶奶帶半年，后由外婆帶到5歲。

其四，親子溝通差。父母工作忙碌，總是自己為中心，或者父母親自己也有人格障礙，不尊重孩子，平時和孩子交流溝通少，孩子感受不到父母的支持與關愛。

其五，有遺棄經(jīng)歷。少數(shù)孩子有過被父母遺棄的經(jīng)歷。比如有的父母有重男輕女的思想，把兒子帶在身邊，而女兒被寄養(yǎng)在親戚家里。

其六，有遭受暴力的經(jīng)歷。有的學生在學校長期遭受校園暴力，或者父母天天吵，有的家庭里有暴力，有的父母在孩子較小的時候離婚。

歸納起來，這樣的孩子小的時候有被遺棄、忽視、輕視的成長經(jīng)歷。很多家長在孩子生下來以后，自己去打工或做生意賺錢去了，沒有陪在孩子身邊，甚至長期不聯(lián)系，認為甩給老人就可以了。然后和孩子之間沒有必要的情感交流，那么孩子的感受就是“我是被拋棄的”。當他有了這樣的認知后，就會發(fā)展出身份紊亂、人際關系不穩(wěn)定等問題。也就是說，他有的時候覺得自己挺重要，有的時候又覺得自己很不重要。原因是，他想，爸爸媽媽為什么不要我，不愛我呢？這種關系模式會延續(xù)到他后來的成長，他慢慢地長大，由于他的身份紊亂的情況沒有改變，他的心境會出問題，他會經(jīng)常發(fā)怒或自責，他發(fā)起怒來是控制不住的，而且會越來越嚴重。嚴重的會出現(xiàn)自殘、自殺，開始是威脅自殺，后來會慢慢地去實施自殺。在人際關系中，他認為大家都對他不好，經(jīng)常會猜“你們是不是在說我壞話，你們是不是覺得我這個人不夠好”，其實別人根本就沒有說他，因此人際關系搞不好。這些現(xiàn)象和行為就是邊緣型人格特質的特點。

三、對邊緣型人格特質小學生的干預

邊緣型人格特質到了十七八歲以后，問題會很嚴重，邊緣型人格障礙患者的自殺率遠遠高于抑郁患者的自殺率。如果小學階段能及時發(fā)現(xiàn)邊緣型人格特質的學生并及時進行干預，就能為家庭、學校和社會的安全做出較大的貢獻。在長期的心理輔導工作中，我發(fā)現(xiàn)有這樣四種常用的輔導和干預方法。

（一）對自殺意念喊停

因為潛意識是聽不到“不”的，所以你越是去控制，告訴自己不去想它，它反而會出現(xiàn)得越多。因此當出現(xiàn)自殺意念時，引導孩子對它說“停止stop”。實踐證明，一般都取得了較好的效果，自殺意念基本沒有了，睡眠質量也會相應提升。對病情嚴重的孩子，喊停后自殺意念出現(xiàn)的頻率也會下降很多。

（二）正念療法

正念最初來自宗教，是一種修行方式，它強調(diào)有意識、不帶評判地覺察當下。它能有效轉移孩子的注意力，避免痛苦的自動思維。比如做一個正念練習：嘴里含一顆葡萄干，讓孩子數(shù)葡萄干里有多少褶皺。數(shù)了以后，令他痛苦的思維也過去了。也可以引導孩子做正念音樂冥想，在孩子入睡困難時播放。D1AD468B-8A80-4795-9370-DC4DC66DB05F

（三）修復親子關系，提升學生的自我價值感

根據(jù)依戀理論，依戀內(nèi)部工作模式中有最重要的兩類預期：一個是對依戀對象的可得性的預期，指的是當嬰兒需要時，看護者是否是可得的、敏感的和有反應的。由于邊緣型人格特質的孩子從小和父母有效連接較少，使他從小就對父母可得性的預期偏低。在潛意識中，他們會以為父母不愛他，心里話不敢向父母表達，怕父母打罵。輔導中向這些小孩布置心理作業(yè)，讓他們?nèi)ふ易C明父母關愛他的事情。他們找了好幾個星期，還是搖搖頭說找不到。心理教師與家長聯(lián)系，讓父母知道，因為從小有親子中斷或父母的忽視，這個孩子會呈現(xiàn)邊緣性人格特質的癥狀，會比較作，父母要多關心他，親子關系比成績更重要，不要總是用打罵的方式來對待孩子，他們更需要大人耐心的陪伴和愛護。一般父母會支持配合。經(jīng)過長期追蹤和幫助，有些孩子在生病時看到了父母的幫助與關愛，還有部分孩子通過具體的事例找到了父母的愛，親子關系開始得到修復。另一個嬰兒的自我預期——嬰兒認為自我是否有價值或值得關愛和看護，就會被激活，將引導個體尋求或者保持與信任的人的親近。孩子的自我價值提升后，幸福指數(shù)隨之上升，孩子會從根源上減少焦慮和恐懼感，情緒也會隨之穩(wěn)定。

（四）用認知行為療法改變從小養(yǎng)成的不良的自動思維

孩子因為從小有與父母分離或受忽視的經(jīng)歷，會形成一些不良的自動思維，例如“媽媽不相信我。所有女生都不相信我。我好失敗。老師對我很失望……”這些思維時不時地影響著這些學生的情緒。認知行為療法是調(diào)整這些不良的自動思維 的有效方法。

四、案例分析

下面通過案例實踐來說明認知行為療法對邊緣性人格特質小學生的干預過程。

（一）個案簡介

六年級女生A，2歲時，爺爺奶奶撫養(yǎng)了她半年時間。媽媽每次去看她時，她都會哭。A五歲時，有了妹妹，媽媽比較忙碌，不再管她。有時問媽媽問題，媽媽經(jīng)常發(fā)脾氣，會經(jīng)常說“滾”。從三四年級就有自殺念頭，一直到今年做量表才篩選出來，這個念頭一天出現(xiàn)四次左右，她感覺自己不能控制。幾個月前開始，當因學習（特別是數(shù)學難題）產(chǎn)生煩惱困惑時，她就會打自己的手。晚上9點左右上床睡覺，30分鐘后才睡著，晚上中間會多次醒來。心理教師告訴她可以用“停止stop”來控制自殺念頭，兩天后反饋，由一天四次減弱到兩次，后面逐漸減少到?jīng)]有?，F(xiàn)在反映在學校心情較好，在家里還是不好。

（二）案例評估

通過學習《DSM-5精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》，特別是“打自己的手腕”這一條，我初步懷疑A是邊緣型人格特質，然后根據(jù)PHQ-9量表加訪談發(fā)現(xiàn)，這個學生容易暴食;入睡困難，中間會醒來兩次，會做噩夢;覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望。她不會求助，不會和別人說心里話;感到心情低落、沮喪或絕望，有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭。進一步對照邊緣型人格障礙的診斷標準，據(jù)同學反映，她有時對朋友很好，但關系差，發(fā)生矛盾時，竟會去拽朋友的頭發(fā)。她自己也承認存在這種狀況，并在乎別人的評價，有慢性的空虛感和不恰當?shù)膹娏覒嵟?。我一邊按上級要求逐級上報備案，一邊讓父母去送她到市里的心理咨詢中心。同時抱著試一試的心情，對她進行了認知行為療法干預。

（三）輔導流程

我們先了解一下認知行為療法的流程：（1）心境檢查;（2）現(xiàn)狀分析;（3）心理教育;（4）目標清單;（5）核心流程;（6）家庭作業(yè);（7）回顧總結;

（8）效果反饋，寫出輔導報告。

具體的操作過程如下。

1.心境檢查

讓A做PHQ-9量表，輔導教師做心理訪談提綱記錄。

2.現(xiàn)狀分析

師：這一周過得怎么樣？睡眠如何？胃口如何？情緒如何？

生：這周過得不好，躺在床上半小時才能入睡，半夜會醒來，醒來10分鐘后才再次能入睡;胃口一般，但是晚上容易吃撐;情緒低落，有點困。

3.心理教育

師：根據(jù)你的情況，現(xiàn)在有一種心理咨詢方法能夠幫助你，叫作認知行為療法，這是目前在國際上最主流的心理咨詢方法，時間短，見效快。它的核心就是改變我們的自動思維，從而改變情緒。（邊說邊畫）我們原來認為，情境決定反應，情境決定情緒，我給你舉個例子，小孩子不起床，媽媽很生氣，但事實上仔細想一想，小孩子不起床，不同的媽媽會有不同的反應，有的媽媽傷心，有的媽媽擔心，有的媽媽難過，有的媽媽無所謂…… 這是為什么呢？不同的人在遇到同樣一個情況的時候，瞬間產(chǎn)生的念頭不一樣。這個念頭，我們把它叫作自動思維。所以我們發(fā)現(xiàn)，是自動思維在決定我們的情緒。你現(xiàn)在情緒不太好，可能正是自動思維出了問題。認知行為療法就是要改變你的自動思維，讓你的情緒產(chǎn)生變化。這樣跟你解讀認知行為療法的原理，你能理解嗎？（A點頭表示理解）

師：你的理解力非常棒，那我再來說說輔導過程，它有8個步驟。針對你的現(xiàn)狀，大約需要4～8次的輔導，一次輔導 1個小時，每周 1 次。對你這種情況，一般兩個月以后就會有大的改善。

4.目標清單

師：你最近兩周有什么困惑？說出兩三個。

生：數(shù)學成績不好，家里有矛盾，同伴有沖突。

師：最需要解決的是哪個？

生：數(shù)學成績不好，很煩。

師：那么我們的輔導目標就設為，當數(shù)學成績考不好時，情緒調(diào)整得平和些。

生：好的。

5.核心流程

根據(jù)目標清單開展三環(huán)節(jié)核心流程：識別自動思維、評價自動思維、應對自動思維。

（1）識別自動思維

回顧情境，體驗情緒，并根據(jù)情緒打分選擇輔導目標。要找自動思維，情境顯得特別重要，要讓來訪者盡量回憶得細致具體。根據(jù)時間、地點，讓來訪者充分回顧當時的場景，體驗情緒。

師：你什么時候數(shù)學成績很差，情緒很激動。D1AD468B-8A80-4795-9370-DC4DC66DB05F

生：昨天上作業(yè)整理課，同學告訴我數(shù)學成績時，最煩。

師：那時有哪幾種情緒？分別對其從1%～100%打分。

生：（通過回想感知）煩躁99%，生氣50%，害怕55%，焦慮40，發(fā)慌60%，驚訝100%，有這六種情緒。

師：很好！找到這么多情緒，說明你的感覺能力很強。當時你想什么讓你感到那么驚訝?。@訝分數(shù)最高，是主情緒?！爱敃r你想什么讓你感到那么（主情緒）！”這是尋找自動思維的句式）

生：數(shù)學怎么可能會考那么差，爸媽會打我。

（2）評價自動思維

通過六個問題來評價自動思維。

第一個問題：自動思維+真的是這樣嗎？有沒有不是這樣的時候？

師：數(shù)學差，爸媽會打你，真的是這樣嗎？有沒有不是這樣的時候？

生：爸爸說我長大了，再打沒有意思，成績要求只要60分就行，媽媽要求考80分。六年級時比以前挨打少多了。

第二個問題：情境+自動思維+還有沒有其他解釋？有沒有別的外部解釋？

師：昨天作業(yè)整理課，同學告訴你數(shù)學成績時，你想數(shù)學考這么差，爸媽會打你。還有其他什么原因，導致你考得差？

生：昨天作業(yè)整理課，同學告訴我數(shù)學成績后，據(jù)其他同學說，這次數(shù)學考試是有難度的，其他同學也沒考好。

第三個問題：自動思維+最壞的結果是什么，你怎么應對？最好的結果是什么，最現(xiàn)實的結果是什么？

生：最壞的結果是，爸爸媽媽拿凳子砸我，用掃帚打我，掃帚打斷了。最好的結果是，爸爸媽媽打得輕一點。最現(xiàn)實的結果是，考差時，有時爸爸媽媽罵我，有時打我。

第四個問題：自動思維+如果你一直這么想，會有什么影響？如果你改變這種想法，對你有什么影響？

師：如果你一直這么想，會有什么影響？

生：我已經(jīng)習慣了，比較痛苦。

師：如果你改變這種想法，對你有什么影響？

生：爸爸媽媽已經(jīng)打得少了，今年只打過一次，感覺好多了。

第五個問題：情境+如果你的好朋友也這么認為+自動思維，你會跟她說什么？

師：昨天作業(yè)整理課，你的好朋友告訴你，她的數(shù)學成績考得也很差，令她驚訝。她想這么差，爸爸媽媽要打她，你會對她說什么？

生：首先，打就打，已經(jīng)習慣了。其次，主動認錯，承認這次考得不好。然后，多做練習卷提高成績。最后，主動多想辦法提高成績。

第六個問題：自動思維+假如這是真的，你會做什么？有沒有更積極的想法或者做法？

師：你想數(shù)學考這么差，爸媽會打你。如果真的這樣，你會怎么做？有沒有更積極的想法或者做法？

生：如果這個事情是小事，就主動向父母認錯。如果這個事情比較嚴重，自己能扛著就扛著。

師：建議可以求助朋友、老師。

（3）應對自動思維

再回到昨天的作業(yè)整理課，同學告訴你數(shù)學成績時的情景，你的情緒會不會有一點變化？再次給情緒打分 。

煩躁，生氣，害怕，焦慮，發(fā)慌，驚訝

第一次情緒打分： 99? ?50? ?55? ? 40? ? 60? ? 100

第二次情緒打分： 80? ?90? ?30? ? 70? ? 20? ? ?10

師：如果下次碰到這樣的情況，你會怎么想？你會怎么做？（強化）

生：如果這個事情是小事，就主動向父母認錯。如果這個事情比較嚴重，自己能扛著就扛著。也可以請老師幫助。

6.家庭作業(yè)

為了鞏固輔導效果，我們布置一個類似的課后練習。用核心流程6個問題反復拷問自己，尋找真實的自我。

7.回顧總結

師：今天我們做了現(xiàn)狀分析、心理教育（對認知行為療法有基本了解）、目標清單（確定了本次輔導的輔導目標）、核心流程（尋找影響我們情緒的自動思維，通過六個問題進行自動思維評價，應對自動思維）、鞏固小練習，我們一起回顧今天的輔導過程 （梳理輔導的過程）。

8.效果反饋

師：就今天輔導的輔導目標——因數(shù)學成績考差導致心情驚訝煩躁，希望降低這種情緒對自己的影響 ，輔導后你的情緒發(fā)生了一些變化，比如驚訝從100%降低到10%，次情緒煩躁從99%下降到80%，發(fā)慌從60%降低到20%， 害怕從55%降到30%……（把兩個情緒分數(shù)拉到一起來比較）這是不是真的？

生：是真實的。

師：你覺得這個目標實現(xiàn)了多少？用百分制，完全實現(xiàn)為 100% 。

生：80%。

師：你對這次輔導有什么意見嗎？便于我們下次更好地開展輔導。

生：沒有。

（四）輔導結果

對學生A做過兩次認知行為療法以后，原來半小時后才能睡著變成15分鐘內(nèi)就睡著了，本來一周3～4次中間突然醒來，10分鐘后才能入睡，輔導后這種情況也沒有了。一周2～3次6點鐘自然醒變成7點鐘醒，精神比以前好多了。自殺意念和打手腕的行為都沒有了。其他癥狀也逐漸好轉并減輕。但是邊緣型人格特質的學生的情緒容易反復，輔導教師和班主任及父母后續(xù)還要一直關注，多詢問，要堅持一到二周做一次認知行為療法，鞏固心理療程。一般兩個月輔導后，情緒穩(wěn)定了才能逐漸放手。最好是讓該生學會認知行為療法，心煩時自己能做，這才是輔導教師給學生的最好禮物。一般學生在接受3～4次輔導后，自己能掌握這個方法。

以上是對邊緣型人格特質的學生做認知行為療法后的反饋，給我許多驚喜。把認知行為療法用于其他病情稍輕的學生，學生反饋，一兩次后就有明顯的效果。后來我把認知行為療法教給了其他四位老師，通過輔導實踐證明，一般一個月左右就學會了，輔導學生也取得了較好的效果。韓天江教授說過，認知行為療法對85%以上的心理問題有效，例如注意力不集中、重型抑郁障礙、破壞性心境失調(diào)障礙等，是目前國際上最主流的心理咨詢方法之一，時間短，見效快。它的核心就是改變我們的自動思維，從而改變情緒。這樣可以讓更多的學生受益，為學校安全提供心理支持。

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編輯/張國憲 終校/石 雪D1AD468B-8A80-4795-9370-DC4DC66DB05F