王春喜，曹 管

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530021）

本科生臨床見習是臨床醫(yī)學(xué)由理論課程跨入臨床實踐的起點，醫(yī)學(xué)生通過這一階段需要加深對所學(xué)理論知識的理解和貫通，同時也標志著開始接觸臨床，真正意義上進入臨床實踐。在這一階段，醫(yī)學(xué)生的思維要進行轉(zhuǎn)化，將理論付諸于實踐，又從實踐中獲取理論知識，獲得臨床經(jīng)驗，同時，大部分醫(yī)學(xué)生將在這一階段切實體會臨床各科室差異，產(chǎn)生后續(xù)職業(yè)興趣，故而見習階段是培養(yǎng)自身以后臨床興趣所在及養(yǎng)成良好的臨床思維習慣的關(guān)鍵階段[1]。由此可見，臨床見習在醫(yī)學(xué)教育以及醫(yī)學(xué)生后期成長中扮演了重要的角色。而神經(jīng)外科作為臨床醫(yī)學(xué)下的一個三級學(xué)科，是一個年輕而富有活力的學(xué)科，然而也是一個相對復(fù)雜的學(xué)科，因其涉及內(nèi)容廣泛且專業(yè)性強，知識抽象理解困難等特點，相對于其他外科，如普通外科及骨科，神經(jīng)外科見習課時相對少，而神經(jīng)外科的基礎(chǔ)包括了神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像學(xué)，神經(jīng)病理生理學(xué)等較為復(fù)雜的內(nèi)容，同時與其他眾多學(xué)科交叉，讓許多醫(yī)學(xué)生望而生畏，嚴重影響學(xué)習的積極性和參與性，給神經(jīng)外科的臨床教學(xué)帶來較大的挑戰(zhàn)[2]。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育主要以老師講授、學(xué)生被動接受的教學(xué)方式，臨床見習在此基礎(chǔ)上增加床邊教學(xué)。而新時代的教學(xué)理念已發(fā)生重大改革，國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)院校積極探討新的教學(xué)模式和方法。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科黃朝覺老師先前探討了以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem based learning，PBL）結(jié)合互評式教學(xué)在神經(jīng)外科見習教學(xué)中應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)用PBL結(jié)合互評式教學(xué)可提高學(xué)生學(xué)習成績，綜合知識應(yīng)用能力[3]。而隨著對教學(xué)方法的研究，PBL教學(xué)衍生出了病例導(dǎo)向式教學(xué)法[4]。但其也有一定的缺陷，而任務(wù)驅(qū)動是將被動改主動，促使學(xué)生主動學(xué)習和思考并完成任務(wù)的一系列活動。因此，本研究擬嘗試將任務(wù)驅(qū)動與病例導(dǎo)入式教學(xué)法有機融合應(yīng)用于在神經(jīng)外科見習帶教。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

本研究在制定好研究方案后，選取了2017級廣西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)5年制本科專業(yè)2個班共113人納入研究，并隨機分為2組，其中傳統(tǒng)教學(xué)組57人，為對照組，任務(wù)驅(qū)動病例導(dǎo)入式教學(xué)法組56人，為實驗組。兩組學(xué)生均接受同一位老師的理論大課，而基線資料（包括性別、年齡、見習前學(xué)分績、見習課時等）無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。整個神經(jīng)外科見習結(jié)束后予以評價2組間教學(xué)效果。

1.2 方法

教材使用：使用陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學(xué)》第九版。

1.2.1 對照組

完成理論大課后，見習課前1周布置預(yù)習要求，課中分2步，第一步老師講授復(fù)習理論知識以及見習要點、注意事項及愛傷觀念的宣教，第二步由老師帶領(lǐng)學(xué)生進行床邊問診、并要求學(xué)生進行針對性查體、同時示教陽性體征，然后回教室進行病史總結(jié)，并行輔助檢查解讀，期間設(shè)提問及解答。

1.2.2 實驗組

（1）學(xué)生每7-8人分為1組，每組選1名組長。（2）帶教教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，尋找典型病歷設(shè)置相關(guān)情景，請教有經(jīng)驗的教師協(xié)助，同時嚴格根據(jù)教學(xué)大綱的內(nèi)容，將疾病的基礎(chǔ)知識（主要包括病理生理及解剖基礎(chǔ)）、主要臨床癥狀及體征特征、診斷所需要點、治療原則、預(yù)后及治療并發(fā)癥等內(nèi)容融入情景式的病例。根據(jù)臨床實踐診治過程有針對性地設(shè)計一系列不同難易程度的臨床問題。同時還可以設(shè)置一些情節(jié)提高病例的生動性和趣味性[5]，例如加入一些趣味性小故事，人文知識，當?shù)仫L俗習慣，甚至是道德倫理問題等。（3）帶教老師至少提前2周將符合教學(xué)大綱設(shè)置的情景病歷及相關(guān)的問題分配給每個組的學(xué)生，并告知要求及任務(wù)，通過微信電話等方式引導(dǎo)方向，每組學(xué)生在組長帶領(lǐng)下自學(xué)討論病例，總結(jié)問題，同時教師提供常用教材及文獻查閱方式，讓學(xué)生通過教材、文獻等方式獲取相關(guān)資料，并挑選科室目前在院類似病例，鼓勵學(xué)生到臨床觀察，最后見習前整理所有活動資料及思考形成PPT。（4）課堂上，以組為單位，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，對病案病情進行分析和講解，同時各自之間進行交叉討論。（5）實操同對照組第二步。

1.2.3 觀察指標

包括主觀及客觀兩方向進行評價：（1）主觀評價：參考相關(guān)文獻，設(shè)計調(diào)查問卷，對實驗組及對照組進行無記名調(diào)查，主要內(nèi)容包括教學(xué)滿意度、興趣是否有提升、是否得到知識鞏固、是否學(xué)會文獻查找、是否提升臨床思維及醫(yī)患溝通能力，按“是”或者“否”兩種選擇進行評價，計算“是”的比率。所有調(diào)查量表均有效回收。（2）客觀評價：根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容及要求參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的出題方式進行試題設(shè)計，采用統(tǒng)一的試題及評分標準?？己藘?nèi)容包括三方面共計100分：基礎(chǔ)理論知識30分、臨床實踐包括問診體格檢查及病歷書寫40分，病例分析共30分。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

主觀評價指標采用[例（%）]來表示，組間比較采用2檢驗或Fisher精準檢驗。而客觀評價指標采用（分，x±s）來表示，組間采用獨立樣本t檢驗。使用SPSS 24.0軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 主觀評價指標

課程結(jié)束后均接受問卷調(diào)查，發(fā)放問卷113份，收回113份，回收率100%。滿意度調(diào)查顯示，實驗組的學(xué)生對教學(xué)滿意度（91.1%）明顯高于對照組（77.2%）P<0.05）；而興趣是否提升比較，實驗組的學(xué)生興趣得到提升為83.9%，明顯高于對照組的63.2%，具有統(tǒng)計學(xué)差異P<0.05；在文獻查找方面，實驗組學(xué)生查找文獻為64.3%優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組的45.6%，具有統(tǒng)計學(xué)差異P<0.05；提升臨床思維方面，實驗組85.7%的學(xué)生認為得到提升，高于對照組的64.9%，具有統(tǒng)計學(xué)差異。而在提升醫(yī)患溝通方面2組間無明顯差異（見表1）。

表1 主觀評價指標[例（%）]

2.2 客觀評價指標

針對臨床見習考核，實驗組的學(xué)生在基礎(chǔ)理論知識（平均分24.0±4.1）、臨床實踐（平均分29.1±5.2）及病例分析（平均分方22.7±3.9）方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05）（見表2）。

表2 見習考核成績（分，±s）

表2 見習考核成績（分，±s）

組別 基礎(chǔ)理論知識 臨床實踐 病例分析對照組 22.1±3.8 26.7±4.4 20.9±3.6實驗組 24.0±4.1 29.1±5.2 22.7±3.9 t值 -2.58 -2.68 -2.47 P值 <0.05 <0.01 <0.05

3 討論

我國現(xiàn)行的臨床醫(yī)學(xué)教育主要分為理論課-臨床見習-實習三個階段的教學(xué)。而臨床見習是醫(yī)學(xué)生走向臨床的第一步，這一階段是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在這一階段，是理論跨向?qū)嵺`和臨床思維培養(yǎng)的橋梁階段，這一階段的目標就是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生靈活應(yīng)用理論知識，思考臨床問題，查找相關(guān)資料等來解決實際臨床問題的能力[6]，同時又能從實踐中獲得知識。而神經(jīng)外科作為臨床醫(yī)學(xué)下屬的一個三級學(xué)科，具有其明顯的特點：（1）專業(yè)性極強，所涉及的概念和術(shù)語往往比較抽象，對學(xué)生的理解帶來一定的困難；（2）涉及內(nèi)容廣泛，包括病理生理、神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像及神經(jīng)電生理等知識，學(xué)生往往感覺識記和融會貫通困難；（3）臨床病例往往病情復(fù)雜，并且病人常面臨意識障礙或者情緒異常等復(fù)雜狀況，在臨床實踐上往往難以入手，把握不住重點?；谶@些特點，神經(jīng)外科的見習帶教一直是臨床見習帶教的重點和難點。筆者在以往見習帶教的過程中發(fā)現(xiàn)，一次見習課程要掌握的內(nèi)容較多，且一次見習課只有4-5個學(xué)時，時間短，導(dǎo)致學(xué)生對神經(jīng)外科的學(xué)習往往不感興趣并缺乏積極性。對于教學(xué)的成功與否，學(xué)生的積極性是否調(diào)動起來起著關(guān)鍵性作用，學(xué)生積極性高，獲知欲望也強，然而學(xué)生的積極性卻很大程度依賴于教師，取決于教師對課堂教學(xué)的組織策略[7]。因此，結(jié)合見習帶教的特殊性，見習教學(xué)的教師在課題組織策略上要考慮通過何種方式來激發(fā)學(xué)生的積極性和學(xué)習興趣，進而進行有效的課程組織，提高學(xué)生的自主學(xué)習能力及臨床思維能力及實踐能力，達到滿意的教學(xué)效果。然而，既往傳統(tǒng)的見習方式，主要通過教師“填鴨式”教授知識，往往與理論課交叉重疊，缺乏新意，難以達到課堂效果，這就要求見習帶教老師去探索新的教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量。

廣西醫(yī)科大黃朝覺老師先前探討了PBL結(jié)合互評式教學(xué)在神經(jīng)外科見習教學(xué)中的應(yīng)用，得到了不錯的效果。那么何為PBL教學(xué)法？PBL教學(xué)法是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows提出的，主要由教師提出問題，讓學(xué)生在尋找答案的過程中進行學(xué)習，總結(jié)起來即為“提出問題、尋找答案、得出結(jié)果”的學(xué)習過程[8]。該方法主要想解決的問題就是改變以往教師教，學(xué)生聽的被動模式，而是讓學(xué)生作為主體參與到教學(xué)中來，在尋找答案的過程中，學(xué)生的學(xué)習主動性得到極大的提高，同時也讓學(xué)生有自己的獨立思考過程，獲取知識更牢靠，獲得了學(xué)習能力和實踐解決問題的能力。由于醫(yī)學(xué)教育非常注重實踐能力的培養(yǎng)，因此，PBL在醫(yī)學(xué)教育方面得到全面應(yīng)用，也因此基于PBL方法衍生出其他教學(xué)方法，其中病例導(dǎo)入式教學(xué)法就是一種由PBL教學(xué)法衍生而來教學(xué)方法。實際上病例導(dǎo)入式教學(xué)法是一種以病例為導(dǎo)向的教學(xué)方法（case based learning，CBL）和PBL相結(jié)合的而產(chǎn)生的[9]。故而，病例導(dǎo)向式教學(xué)法遵循的是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”?？梢哉f是以實踐所產(chǎn)生的病例為切入點，再提出問題，融合理論知識的進行問題解答的一個過程。在醫(yī)學(xué)教育方面有其獨特的優(yōu)點，比如可以幫助醫(yī)學(xué)生做到理論和實踐融會貫通，形成良好臨床思維，并可能進一步升華做到觸類旁通。然而，我們也要充分認識到病例導(dǎo)向式教學(xué)法的缺點，就是目的性不強，容易分散等。見習醫(yī)學(xué)生剛剛接觸臨床，尚缺乏基本認識，知識構(gòu)架尚凌亂，如果單純采用病例導(dǎo)向式教學(xué)法，學(xué)生往往難以抓住課程教學(xué)的重點，提出的問題可能千奇百怪，甚至完全偏離方向，導(dǎo)致教學(xué)效果甚至偏離教學(xué)大綱。而任務(wù)驅(qū)動式教學(xué)是一種帶有目的和目標性的教學(xué)，可使得學(xué)生學(xué)習目的和目標明確。因此，結(jié)合病例導(dǎo)向式教學(xué)法和任務(wù)驅(qū)動式教學(xué)能修正單純病例導(dǎo)向式教學(xué)法的缺點，使得整個教學(xué)過程更加緊湊、重點更加突出，大大提高教學(xué)效果。案例及任務(wù)驅(qū)動教學(xué)在神經(jīng)外科護理教學(xué)中取得不錯效果，然而在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)神經(jīng)外科見習中未見報道。

我們通過將任務(wù)驅(qū)動病例導(dǎo)入式教學(xué)法應(yīng)用于神經(jīng)外科見習帶教，發(fā)現(xiàn)這一教學(xué)法可明顯提高學(xué)生對教學(xué)的滿意度，在我們的研究中，實驗組對課程的總體滿意度達到91.1%，顯而易見，大部分同學(xué)對于這種教學(xué)模式是認可的。且同時提升興趣，提升文獻查找及臨床思維能力，顯著提升學(xué)生的臨床實踐能力，包括問診體格檢查等。通過這種教學(xué)模式，學(xué)生的總體能力得到了提升，不僅掌握了新知識和新技能，做到理論與實踐結(jié)合，甚至部分優(yōu)秀的學(xué)生在討論其他組案例時，體現(xiàn)出靈活運用知識的能力，做到舉一反三，完整地分析病例，初步體現(xiàn)出較好的臨床思維決策能力。我們現(xiàn)在正處于一個信息時代，信息迭代更新快，而神經(jīng)外科作為年輕的學(xué)科，知識更新速度更是位于前列，故而，對醫(yī)學(xué)生的教育，不應(yīng)局限于當前，我們在研究中發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生通過完成任務(wù)過程中資料和文獻的查閱，能提高科研素養(yǎng)，達到部分早期科研訓(xùn)練的效果，如文獻查找總結(jié)，文獻閱讀能力等，并有少部分同學(xué)能在此基礎(chǔ)上提出文獻與教材不同之處，為適應(yīng)以后快速掌握進展打下基礎(chǔ)。當然，在教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)學(xué)生的一些問題，比如文獻查找能力，雖然任務(wù)驅(qū)動病例導(dǎo)入式教學(xué)法可提高文獻查找能力，但實際掌握的人數(shù)不到三分之二，如醫(yī)患溝通的能力，2組均不高，因此，以后的教學(xué)還需更加注重加強這些能力的培養(yǎng)。但總的來說，這種教學(xué)模式不僅僅讓學(xué)生更好地掌握大綱知識，更使得其他綜合能力得到提升，為以后復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。

然而，在實施過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)任務(wù)驅(qū)動病例導(dǎo)入式教學(xué)的中一些問題需改進，如明顯增加教師的教學(xué)時間，在教師人手不夠時，典型病例收集和整理會不夠，因此，需要科室協(xié)同工作，在平時工作中逐漸建立典型病例庫，以便于以后教學(xué)中使用。而學(xué)生方面，因為學(xué)生理論學(xué)習水平參差不齊，部分理論知識有限的學(xué)生，反而積極性受到打擊，學(xué)習效果不如傳統(tǒng)教學(xué)。

綜上所述，任務(wù)驅(qū)動病例導(dǎo)入式教學(xué)法在神經(jīng)外科見習中應(yīng)用之后，與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，還是具有一定優(yōu)越性，希望可以累積更多教學(xué)經(jīng)驗，進一步總結(jié)并解決其中局限性問題，得到進一步推廣，提高整體教學(xué)質(zhì)量。