田策 魯娟

【摘要】? 目的? 觀察足三里溫針灸聯(lián)合針刺治療寒凝血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法? 選取2020年3月- 2021年3月四川省中醫(yī)院及成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治未病中心門診收治的64例寒凝血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機數(shù)字表法結(jié)合組間均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組采用足三里溫針灸聯(lián)合針刺治療;對照組采用單純針刺治療。采用HSS膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)癥候量表評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）對兩組進行療效的評價。結(jié)果? 治療后，治療組及對照組的中醫(yī)癥候量表評分，VAS評分，HSS評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組的臨床療效、中醫(yī)癥候量表評分、HSS評分均優(yōu)于對照組，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 足三里溫針灸法聯(lián)合針刺治療寒凝血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，在癥狀改善等方面優(yōu)于常規(guī)針刺，可緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】? 溫針灸;寒凝血瘀膝骨關(guān)節(jié)炎;臨床研究

中圖分類號? R246.9? ? 文獻標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）13--03

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），又稱退變性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、退行性膝關(guān)節(jié)病，是一種多發(fā)于中老年的慢性、退行性關(guān)節(jié)軟骨病。由于膝關(guān)節(jié)運動量大，負擔(dān)重，易勞損，故使其成為臨床常見病之一[1]。目前，關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制尚未明確，可能與免疫機制、細胞因子等機制有關(guān)。西醫(yī)臨床治療主要包括口服非甾體抗炎藥以及局部用藥，但可能引起胃腸道刺激，引發(fā)消化道出血等一系列不良反應(yīng)，故在臨床使用中具有一定的局限性。溫針灸治療KOA具有“效、驗、便、廉”等特點，歷史悠久，廣泛應(yīng)用于臨床[2]。本研究選擇寒凝血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，以散寒化瘀為根本治療原則，采用足三里溫針灸治療取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以2020年3月- 2021年3月四川省中醫(yī)院及成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治未病中心門診收治的64例寒凝血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法結(jié)合組間均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組1例患者在接受治療2次后，因搬家到外地而停止繼續(xù)治療;對照組1例因治療期間患其他疾病而停止治療，另1例在治療后自動更換其他治療方法，而從本課題組排除。其余納入病例均按治療計劃完成治療，共納入61例。觀察組男性11例，女性20例;年齡50～70歲，平均年齡63.5歲;病程12～70個月，平均病程34.1個月。對照組男性13例，女性17例;年齡50～70歲，平均年齡64.1歲;病程12～64個月，平均病程33.5個月。兩組患者的一般資料經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007版中華醫(yī)學(xué)會制定的骨關(guān)節(jié)炎診治指南膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)在1個月大多數(shù)時間有疼痛;②關(guān)節(jié)液（≥2次）清亮，黏稠，WBC<2000個/ml;③X線片顯示膝關(guān)節(jié)骨端邊緣有骨贅形成或關(guān)節(jié)間隙顯示變窄;④膝關(guān)節(jié)周圍有腫脹伴或伴彈響;⑤膝關(guān)節(jié)晨僵≤3min;⑥患者年齡≥40歲。具備①④或①②④⑤或①④⑤⑥即可診斷KOA。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①初期多見膝關(guān)節(jié)隱痛，屈伸不利，活動后稍緩解，夜間及陰雨天加重，得熱緩解;②多發(fā)于中老年，起病隱匿，病程緩慢;③膝關(guān)節(jié)時可見腫脹，活動時關(guān)節(jié)可聞及彈響聲，或摩擦聲;④X線片示：骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)間隙變窄及邊緣骨質(zhì)可見唇樣改變，或骨贅形成。

（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn);③患者年齡在50～70歲;④患者簽署知情同意書;⑤疼痛視覺模擬評分（VAS）≥3分。

（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合膝骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②正接受其他方法治療;③合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;④查紅細胞沉降率、抗“O”、類風(fēng)濕因子等指標(biāo)異常者。

1.3? 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①凡不符合OA納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的病例應(yīng)予剔除;②未按規(guī)定治療或資料不全等影響療效評價和安全性評價者應(yīng)予剔除;③受試者依從性差，或在療程中自行退出者、或合并使用本方案意外的其他治療方法;或自行中途更換治療方法;④治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)完成治療而被中止試驗的病例。

1.4? 中醫(yī)辯證依據(jù)

依據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)病的臨床研究指導(dǎo)原則》可得出寒凝血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：膝關(guān)節(jié)酸痛或脹痛或刺痛、屈伸不利、遇寒癥狀加重、得熱癥狀減輕;兼癥：四肢冷感、重著、晝輕夜重。舌淡暗，苔白，脈沉澀。具備主癥和兩個以上兼癥，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.5? 治療方法

1.5.1? 觀察組? 采用足三里溫針灸配合單純針刺治療。

（1）取穴參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴定位》，根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》選穴?。簝?nèi)膝眼：屈膝，在髕韌帶內(nèi)側(cè)凹陷處;外膝眼：屈膝，在髕韌帶外側(cè)凹陷處;膝陽關(guān)：陽陵泉上3寸，股骨外上髁外上方凹陷中;足三里：犢鼻穴下3寸，脛骨前嵴外1橫指處;陽陵泉：腓骨小頭前下方凹陷中。

（2）器具：選用一次性不銹鋼毫針，由蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的環(huán)球牌針灸針，生產(chǎn)許可證：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0030號，注冊證號：蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第2270318號。規(guī)格為0.25×25mm、0.30×40mm。

（3）操作：針刺操作參照新世紀(jì)全國中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》的操作方法。雙膝眼：向膝中斜刺0.5～1寸，或透刺對側(cè)膝眼。膝陽關(guān)：直刺1～1.5寸。足三里：直刺1～1.2寸。陽陵泉：直刺1～1.5寸。患者仰臥位，取患側(cè)上述穴位，針刺諸穴位得氣后，將直徑18mm、長28mm的艾段套在足三里針柄上點燃，施行溫針灸，每次艾灸3壯為宜，留針約30min。艾灸時，以患者感覺到皮膚舒適為度。過燙時用硬紙板隔墊，以防止灼傷。每周一、三、五治療，10次為1療程，共3個療程。

1.5.2? 對照組? 采用單純針刺治療。

（1）取穴同治療組。

（2）器具：取同治療組相同針具。

（3）操作：腧穴的針刺方向及針刺深度同治療組。留針30min。每周一、三、五治療，10次為1療程，共3個療程。

1.6? 觀察指標(biāo)

（1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照2001年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，主證：膝關(guān)節(jié)酸痛或脹痛或刺痛、屈伸不利、遇寒癥狀加重、得熱癥狀減輕，兼證：四肢冷感、重著、晝輕夜重由不參與本課題的人員評判。治愈為臨床上主證、兼證消失，活動功能恢復(fù)正常;顯效為臨床上主證、兼證消失超過2/3;有效為臨床上主證、兼證消失超過1/3;未愈為臨床上主證兼證消失小于1/3或關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無變化。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/觀察例數(shù)×100%。

（2）中醫(yī)癥候量表評分：評分越低，治療效果越好。

（3）VAS評分：疼痛評分分值為0～10分，評分越高表明疼痛越劇烈。評價標(biāo)準(zhǔn)：0分：無痛;3分以下：輕微疼痛，可忍受;4～6分：患者疼痛并影響睡眠，可忍受;7～10分：強烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

（4）HSS膝關(guān)節(jié)評分：分?jǐn)?shù)越低則治療效果越好。

1.7? 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用卡方檢驗;計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床療效的比較

觀察組的總有效率為96.77%，對照組為90.00%。觀察組總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? 兩組患者中醫(yī)癥候量表評分的比較

治療前，兩組中醫(yī)癥候量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組中醫(yī)癥候量表評分均較治療前低，并且觀察組的中醫(yī)癥候量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者VAS評分的比較

治療前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組VAS評分均較治療前低，且觀察組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者HSS膝關(guān)節(jié)評分的比較

治療前，兩組HSS膝關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組HSS膝關(guān)節(jié)評分均較治療前高，并且觀察組的HSS膝關(guān)節(jié)評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是最常見的骨骼肌肉疾病之一，最主要的臨床表現(xiàn)為疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙[3]。溫針灸功在溫經(jīng)通脈、調(diào)理氣血、散寒止痛，具有較強的溫補作用，故針對寒凝血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎具有較顯著功效。《醫(yī)學(xué)啟源》載“虛則補之，實則瀉之”，現(xiàn)代研究表明溫針灸療法具有擴張局部血管，改善血液及淋巴液循環(huán)，減輕深部組織充血等作用，能促進炎癥產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物的吸收，刺激上皮細胞生長，加速組織再生能力及細胞活力，還能降低痛覺神經(jīng)的興奮性，對痙攣之肌肉有松弛作用，因而有鎮(zhèn)痛解痙的效果[4]。《素問·痿論》有云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也”，說明陽明經(jīng)多氣多血，可疏通經(jīng)筋氣血來達到治療目的，足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，且在膝關(guān)節(jié)周圍，所以選取足三里為主穴，既可以通過溫補陽明以達到潤宗筋、利機關(guān)的效果，又可以通過穴位近治效果達到治療目的。本研究結(jié)果證實了，采用足三里溫針灸配合單純針刺治療，對中醫(yī)癥候量表評分、VAS評分、HSS評分及VAS評分，均有明顯影響，顯示出足三里溫針灸配合單純針刺治療的臨床優(yōu)越性。

綜上所述，足三里溫針灸可以改善寒凝血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)活動能力，且治療效果顯著，該法安全可行，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

4? 參考文獻

[1] 談倩，李柏村，李靜，等.針刺結(jié)合艾灸調(diào)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠滑膜晝夜節(jié)律蛋白的表達[J].中國組織工程研究，2022，26（11）：1714-1719.

[2] 張鼎，黃烈彌，桂星花，等.冬病夏治溫針灸治療脾胃虛寒型胃痛臨床研究[J].陜西中醫(yī)，2021，42（4）：527-530.

[3] 邱玲，闞俊微，鄭旭，等.溫針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎遠期療效觀察[J].中國針灸，2013，33（3）：199-202.

[4] 桑秀麗，劉克銀，姚秋玲.針灸配合微波治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥，2009，29（6）：508-509.

[2022-01-07收稿]