羅容 石文英 葉勇 包成通 范升 章薇

摘要 目的：全面展示針刺治療腰椎管狹窄癥證據(jù)分布及選穴關(guān)聯(lián)分析。方法：1）證據(jù)圖：檢索CBM、PubMed、EMbase、國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）自建庫至2020年9月的文獻(xiàn)。經(jīng)篩選后采用文字結(jié)合證據(jù)圖分析特征;2）關(guān)聯(lián)分析：運用Microsoft Excel 2017對針灸處方進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS Modeler 18構(gòu)造出置信度高的腧穴之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則。結(jié)果：針灸治療該病的文獻(xiàn)數(shù)量逐年上升，其質(zhì)量評價A/B/C 3個等級分布大致均等。臨床研究最常為針刺加藥物療法。以腰痛為頻次最高主癥，干預(yù)期及隨訪期多為2周及1個月。主穴頻次前4位依次為：委中、環(huán)跳、夾脊穴、腎俞;配穴頻次前4位依次為：委中、陽陵泉、昆侖、懸鐘;主穴配伍穴組前4位依次為：秩邊-環(huán)跳、承山-環(huán)跳、承山-委中、（承山、委中）-環(huán)跳;配穴配伍前4位穴組依次為：懸鐘-委中、懸鐘-陽陵泉、承山-陽陵泉、秩邊-環(huán)跳。結(jié)論：針刺治療腰椎管狹窄癥逐漸受到臨床重視，取穴多以經(jīng)絡(luò)辨證為依據(jù)，強調(diào)遠(yuǎn)近配穴及辨經(jīng)加減，對臨床有一定借鑒意義。

關(guān)鍵詞 針刺;針刺療法;腰椎管狹窄癥;臨床研究;證據(jù)圖;關(guān)聯(lián)分析

Evidence Map and Association Rules Analysis of Acupuncture in Treating Lumbar Spinal Stenosis

LUO Rong，SHI Wenying，YE Yong，BAO Chengtong，F(xiàn)AN Sheng，ZHANG Wei

（The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410000，China）

Abstract Objective：To comprehensively demonstrate the evidence map of acupuncture in treating lumbar spinal stenosis and conduct the correlation analysis of acupoint selection.Methods：1）Evidence map：Literatures were collected from Chinese BioMedical Literature Database（CBM），PubMed，EMbase，China National Knowledge Infrastructure（CNKI），China Science Periodical Database（CSPD），and Chinese Citation Database（CCD） from the first day of establishing the database to September 2020.The distribution characteristics of evidence were analyzed by the combination of texts with evidence map after selection.2）Association analysis：Microsoft Excel 2017 was used to enter data for acupuncture prescriptions，and SPSS Modeler 18 was used to construct association rules among the acupoints with high confidence.Results：The number of literatures on acupuncture treatment of diseases was on the rise，and the distribution of the three grades of literature quality evaluation A/B/C was roughly equal.The most common therapy in the experimental group was acupuncture plus drug therapy.Among the main symptoms，the frequency of low back pain was the highest.The intervention period and follow-up period were usually 2 weeks and 1 month.The results of the correlation analysis showed that the four major acupoints with the highest frequency were：Weizhong（BL40），Huantiao（GB30），Jiaji（EX-B2），and Shenshu（BL23）.The four adjunct acupoints with the highest frequency were Weizhong（BL40），Yanglingquan（GB34），Kunlun（BL60），and Xuanzhong（GB39）.The top four acupoints in the major acupoint compatibility group were Zhibian（BL54）-Huantiao（GB30），Chengshan（BL57）-Huantiao（GB30），Chengshan（BL57）-Weizhong（BL40），（Chengshan，Weizhong）（BL57，BL40）-Huantiao（GB30）.The top four acupoints in the adjunct acupoint compatibility group were Xuanzhong（GB39）-Weizhong（BL40），Xuanzhong（GB39）-Yanglingquan（GB34），Chengshan（BL57）-Yanglingquan（GB34），Zhibian（BL54）-Huantiao（GB30）.Conclusion：This study shows that acupuncture treatment for lumbar spinal stenosis has gradually received clinical attention.The selection of acupoints is based on the differentiation of meridians and collaterals.The emphasis on the combination of far and near acupoints and the addition and subtraction of meridians has certain clinical significance.

Keywords Acupuncture; Acupuncture therapy; Lumbar spinal stenosis; Clinical research; Evidence map; Correlation analysis

中圖分類號：R246.9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.07.016

腰椎管狹窄癥（Lumbar Spinal Stenosis，LSS）是由各種原因引起的椎骨或椎間盤、韌帶、椎板等軟組織病理性增生，侵襲椎管、神經(jīng)孔及側(cè)隱窩腔，刺激/壓迫神經(jīng)根引起的臨床綜合征。中醫(yī)歸為“腰腿痛”“腰胯痛”等范疇[1]。針灸的應(yīng)用在治療中積累了大量實踐經(jīng)驗[2-3]，但缺乏對其臨床研究證據(jù)的全面了解。證據(jù)圖（Evidence Mapping）可全面展示針灸治療的基本特征及結(jié)果，總結(jié)證據(jù)、進(jìn)展及存在問題[4]。關(guān)聯(lián)規(guī)則方法是指通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)二者或多種事物之間的聯(lián)系，進(jìn)一步探索隱含其中的規(guī)律[5]。本文系統(tǒng)梳理了針灸治療LSS的文獻(xiàn)，進(jìn)行證據(jù)圖展示和基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的選穴規(guī)律分析，以期為臨床實踐及研究提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（Chinese Citation Database，CCD）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine，CBM）、PubMed、EMbase數(shù)據(jù)庫。

1.2 檢索策略 檢索時限從建庫至2020年9月。中文數(shù)據(jù)庫檢索主題詞包括：“腰椎管狹窄”“腰椎椎管狹窄”“腰椎管狹窄癥”“腰腿痛”“針刺”“針”“灸”。英文數(shù)據(jù)庫采用主題詞+自由詞方式。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入針灸治療LSS相關(guān)的臨床研究、系統(tǒng)評價、指南與路徑研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除動物實驗、臨床試驗方案、會議摘要、重復(fù)發(fā)表及無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 數(shù)據(jù)庫主要內(nèi)容包括：發(fā)表省份、中西病名、文獻(xiàn)質(zhì)量評價（A、B、C三等級）、研究類型（①隨機對照、②非隨機對照、③病例系列、④隊列、⑤病例對照、⑥橫斷面）、療法類型（①針刺、②針刀、③溫針、④浮針、⑤銀質(zhì)針、⑥內(nèi)熱針、⑦電針、⑧干針、⑨腹針、⑩火針、B11穴位注射、B12針刺加藥物、B13刺血療法、B14針刺加康復(fù)訓(xùn)練、B15針刺加灸法）、針刺手法（①普通針刺、②齊刺溫針治療、③溫通針法、④夾脊電針療法）、療法作用（①治療、②康復(fù)/二級預(yù)防、③預(yù)防、④其他）、主癥（①腰痛、②腿痛、③活動受限、④跛行）、兼癥（①脊柱畸形、②尿頻/排尿困難）、中醫(yī)辨證（①氣滯血瘀、②風(fēng)寒閉阻、③腎氣虧虛）、總樣本量、干預(yù)時長、主穴、辨證加減腧穴、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)[①腰痛量表、②視覺模評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分、③健康調(diào)查量表36（Short Form 36，SF-36）、④治愈率、⑤總有效率、⑥功能障礙評分、⑦視覺類比量表、⑧JOA評分、⑨生命質(zhì)量評分、⑩腰椎評分法30分、B11跛行指數(shù)、B12下肢麻木評分、B13CRP、B14血清水平、B15下肢肌電圖]。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 數(shù)據(jù)庫由4名研究者完成，由組長制定篩選標(biāo)準(zhǔn)后，4名研究者通過閱讀文獻(xiàn)全文進(jìn)行預(yù)篩，排除不相干文獻(xiàn)，建立文獻(xiàn)庫后，由組長培訓(xùn)信息提取標(biāo)準(zhǔn)。在文獻(xiàn)納入及數(shù)據(jù)錄入過程中，存在分歧與組長討論解決。

1.6 數(shù)據(jù)分析

1.6.1 證據(jù)圖數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)展示采用文字描述結(jié)合圖表形式。趨勢描述用折線圖，文獻(xiàn)類型及文獻(xiàn)質(zhì)量評價用餅狀圖，文獻(xiàn)質(zhì)量評價采用Jadad量表（無描述無實施隨機雙盲計0、有描述隨機雙盲計1、有實施隨機雙盲計2，有描述中止人群及理由計1，無計0）[6]，總分≥3為A，2為B，≤1為C。文獻(xiàn)中西醫(yī)病名統(tǒng)計用條狀圖，觀察組/對照組療法類型用氣泡圖，主/兼癥頻次用面積圖，干預(yù)時長及隨訪時間用雷達(dá)圖。

1.6.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)分析 對符合要求的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)按年份、針灸處方（腧穴）錄入整理，并進(jìn)行預(yù)處理，對腧穴別名、通假字及繁體字、同名異穴的省略詞參照國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）進(jìn)行規(guī)范化。依照上述納入標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，所得文獻(xiàn)數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，形成數(shù)據(jù)庫，同時將數(shù)據(jù)以事實表形式錄入數(shù)據(jù)挖掘軟件IBM SPSS Modeler 18，運用Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。找尋關(guān)聯(lián)規(guī)則時，設(shè)置一定的支持度和置信度作為衡量規(guī)則關(guān)聯(lián)強度的指標(biāo)（如規(guī)則A→B中，支持度表示前項A出現(xiàn)的頻率，置信度表示前項A出現(xiàn)的同時后項B出現(xiàn)的概率）;有些針灸處方較大，涉及腧穴較多，導(dǎo)致腧穴占比較低，引入了置信率比較，以協(xié)助判斷形成的關(guān)聯(lián)規(guī)則是否有意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索中英文數(shù)據(jù)庫得到文獻(xiàn)367篇，納入分析145篇。

2.2 證據(jù)圖結(jié)果

2.2.1 臨床觀察文獻(xiàn)發(fā)表量年度趨勢 針灸治療LSS的臨床觀察文獻(xiàn)數(shù)量總體呈現(xiàn)上升趨勢。見圖1。文獻(xiàn)總樣本量集中在60～100例范圍內(nèi)。大規(guī)模的多中心臨床研究較少，文獻(xiàn)帶有偏倚。見圖2。

2.2.2 臨床研究類型及質(zhì)量評價 針灸治療LSS的臨床研究類型分為隨機對照試驗、非隨機對照試驗、觀察性研究（病例對照/橫斷面/隊列研究）3類。

臨床研究類型以隨機對照試驗為主，計93篇（64%），非隨機對照試驗26篇（18%），觀察性研究23篇（12%），其他類型9篇（6%）。見圖3。依據(jù)Jadad量表顯示：文獻(xiàn)質(zhì)量評價A/B/C三等級分布大致均等，A等級文獻(xiàn)以臨床觀察為主。見圖4。

2.2.3 中西醫(yī)病名頻次 文獻(xiàn)中以“腰椎管狹窄癥”的西醫(yī)病名的使用頻率最高。見圖5。以“腰腿痛”的中醫(yī)病名的使用頻率最高。見圖6。

2.2.4 療法類型 觀察組最常見類型為針刺加藥物療法，對照組最常見類型為藥物療法。特殊針刺療法（如浮針、浮針、銀質(zhì)針）文獻(xiàn)數(shù)較少，臨床關(guān)注度較低。見圖7。

2.2.5 中醫(yī)辨證、主/兼癥在文獻(xiàn)中的頻次 從文獻(xiàn)中分析，LSS以腰痛、腿痛、活動受限、跛行等為癥狀，其中，腰痛頻次最高，兼癥以脊柱畸形、尿頻/排尿困難為常見癥狀?，F(xiàn)代文獻(xiàn)常見氣滯血瘀、風(fēng)寒閉阻、腎氣虧虛3型，其中以氣滯血瘀型最為常見。見圖8～9。

2.2.6 文獻(xiàn)干預(yù)時長、隨訪時間分析 從結(jié)果看，2周的干預(yù)時長選擇頻次最高，這與目前臨床現(xiàn)行的針灸療程較吻合。隨訪時間可用于評估針刺遠(yuǎn)期療效，1個月的隨訪時間選擇頻次最高。見圖10～11。

2.3 文獻(xiàn)挖掘結(jié)果

排除針刀的解剖布點，145篇文獻(xiàn)中針刺治療本病的主穴、辨證取穴共74個，腧穴分布區(qū)域遍布全身，主要集中在腰背部及下肢部。

2.3.1 腧穴使用頻次分析 文獻(xiàn)中針刺治療本病的主穴共60個，使用頻次前7位的腧穴主要分布于腰腿部，依次為：委中（38次，10.08%）、環(huán)跳（31次，8.22%）、夾脊穴（29次，7.69%）、腎俞（24次，6.37%）、大腸俞（24次，6.37%）、阿是穴（23次，6.10%）、秩邊（22次，5.84%）。文獻(xiàn)中針刺治療本病的辨證取穴共44個，使用頻次前7位的腧穴也以腰腿部為主，依次為：委中（20次，11.30%）、陽陵泉（18次，10.17%）、昆侖（14次，7.91%）、懸鐘（12次，6.78%）、承山（11次，6.21%）、秩邊（11次，6.21%）、環(huán)跳（10次，5.65%）。見表1～3。

2.3.2 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析 對提取出的60個腧穴（主穴）進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，效用性以支持度和置信度表示。選取支持度≥20%、置信度≥80%的配伍，按支持度降序排列，排前4位的穴組依次為：秩邊-環(huán)跳（支持度：27.50%，置信度：81.82%）、承山-環(huán)跳（支持度：22.50%，置信度：83.33%）、承山-委中（支持度：22.50%，置信度：88.89%）、（承山，委中）-環(huán)跳（支持度：20.00%，置信度：81.25%）。以秩邊-環(huán)跳穴對為例，表示秩邊和環(huán)跳同時出現(xiàn)在含有環(huán)跳處方中的頻率為81.82%。見表4。主穴關(guān)聯(lián)規(guī)律網(wǎng)絡(luò)見圖12。對提取出的44個腧穴（辨證取穴）進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，效用性以支持度和置信度表示。選取支持度≥38%、置信度≥80%的配伍，按支持度降序排列，排前4位的穴組依次為：懸鐘-委中（支持度：42.86%，置信度：83.33%）、懸鐘-陽陵泉（支持度：42.86%，置信度：91.67%）、承山-陽陵泉（支持度：39.29%，置信度：81.82%）、秩邊-環(huán)跳（支持度：39.29%，置信度：81.82%）。見表5。辨證取穴關(guān)聯(lián)規(guī)律網(wǎng)絡(luò)見圖13。

3 討論

現(xiàn)代生產(chǎn)生活方式的改變及人口老齡化趨勢均為LSS發(fā)病率逐漸增加的重要原因。北美脊柱學(xué)會指南建議保守治療是在確診退行性LSS后的首選治療方式[7]，即通過非手術(shù)治療減輕神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)水腫及炎癥反應(yīng)。針刺療法是其重要組成部分。

本研究對針刺治療LSS的臨床研究證據(jù)分布進(jìn)行了直觀展示，其要點為：LSS病理機制復(fù)雜，為臨床難治性腰腿疼痛性疾病，針灸治療兼顧整體與局部調(diào)治，甚至能直達(dá)病所，其有效性日益受到關(guān)注[8]。近年針灸治療手段趨于多樣性，針刺、火針、溫針、針刀，或結(jié)合手法、牽引、運動康復(fù)[9]等，呈綜合治療模式，且須多次治療干預(yù)以積累效應(yīng)，修復(fù)病變組織。

針刺治療LSS側(cè)重于傳統(tǒng)針刺療法，重視腧穴配伍。本研究基于關(guān)聯(lián)規(guī)則對文獻(xiàn)主/配穴進(jìn)行分析，尋找其配伍規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其高頻腧穴均位于腰腿部，因LSS臨床表現(xiàn)主要為累及下肢的多樣神經(jīng)體征和癥狀[10]。體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的局部取穴思想，主穴配伍關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，支持度最高前4位的穴組依次為：秩邊-環(huán)跳、承山-環(huán)跳、承山-委中、（承山、委中）-環(huán)跳。環(huán)跳、承山為組方要穴，環(huán)跳穴是足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴，古代針灸醫(yī)家喜用環(huán)跳穴治療腰痛病[11]，現(xiàn)代研究主要集中在觀察該穴對坐骨神經(jīng)痛的影響，其能下調(diào)炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α蛋白、脊髓p-Jun激酶和p-c-Jun表達(dá)水平，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)[12-13]。承山穴是足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，《針灸大成》記載“承山名魚腹，善治腰疼痛”，現(xiàn)代研究表明：承山穴與腰部神經(jīng)系統(tǒng)支配關(guān)系密切，且屬腰痛患者的筋膜扳機點之一[14]。配穴配伍關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，支持度最高前4位的穴組依次為：懸鐘-委中、懸鐘-陽陵泉、承山-陽陵泉、秩邊-環(huán)跳，均為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)腧穴。LSS在中醫(yī)里屬“腰痛”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》依據(jù)腰痛癥狀并結(jié)合經(jīng)脈循行，按經(jīng)絡(luò)辨證分為7型[15]，尤以足太陽經(jīng)型和足少陽經(jīng)型臨床最為常見，臨床配穴多出自此二經(jīng)[16]，這與我們分析結(jié)果一致。

綜上所述，本研究顯示現(xiàn)代針刺治療LSS多依據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證思路，圍繞“整體”與“局部”，辨病與辨證原則取穴，并利用針灸優(yōu)勢，從源頭上治療腰腿痛。但本研究仍可從以下方面思考改進(jìn)：1）證據(jù)圖制作目前尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，本研究首次探索性地應(yīng)用證據(jù)圖對針刺治療LSS的現(xiàn)狀進(jìn)行梳理與展示，存在展示內(nèi)涵欠廣的問題。2）關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘了腧穴的組合規(guī)律，可進(jìn)一步增加針刺手法、針刺深度、刺激量等關(guān)鍵因素的挖掘。

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（2020-11-20收稿 本文編輯：張樂杰）