徐水明, 許俊來(lái), 曾國(guó)興, 劉堯秀, 楊清媛, 涂柳丹, 古潔若

1廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院(贛州市立醫(yī)院)風(fēng)濕免疫科(江西贛州 341000)；2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(廣東廣州 510630)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，累及多個(gè)外周關(guān)節(jié)，以滑膜血管翳形成為特點(diǎn)，引起關(guān)節(jié)疼痛和功能損傷。由RA引起的軀體功能障礙、生活質(zhì)量下降和并發(fā)癥對(duì)個(gè)人和家庭均造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。RA常存在骨代謝異常，合并骨質(zhì)疏松和脆性骨折比例高達(dá)30%～35%[2]，其骨代謝異常的原因包括疾病本身的炎癥介導(dǎo)、內(nèi)分泌紊亂和藥物因素如糖皮質(zhì)激素等。RA疾病活動(dòng)度與骨質(zhì)疏松的發(fā)生密切相關(guān)，疾病活動(dòng)度越高，骨量丟失越多，有研究提示DAS28評(píng)分與血清骨代謝指標(biāo)呈正相關(guān)[3-4]。因此對(duì)RA患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松的篩查和脆性骨折的預(yù)防尤為重要。除了骨密度外，骨代謝標(biāo)記物是評(píng)估骨重建狀況的更早期和更靈敏的重要生物標(biāo)記物。骨代謝標(biāo)記物包括三大類，一類是一般生化標(biāo)記物的血尿鈣、磷等；第二類是骨代謝的調(diào)控激素，包括維生素D、甲狀旁腺素等；第三類是骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物，包括Ⅰ型前膠原N端肽、β膠原特殊序列等[5]。JAK抑制劑托法替布是通過(guò)選擇性抑制胞內(nèi)JAK1和JAK3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而抑制CD4+T細(xì)胞增殖起到減少炎癥因子的產(chǎn)生，在臨床上廣泛用于多種風(fēng)濕免疫性疾病[6]，尤其在RA的治療中獲得較好的臨床療效[7-8]。研究顯示JAK-STAT通路與骨代謝密切相關(guān)，然而目前關(guān)于JAK抑制劑治療RA患者對(duì)骨代謝影響的證據(jù)很少[9]，國(guó)內(nèi)外僅有2項(xiàng)研究探討JAK抑制劑對(duì)RA患者骨代謝指標(biāo)的影響，其中一項(xiàng)研究比較巴瑞替尼與安慰劑治療RA后骨吸收和形成指標(biāo)的變化，但納入骨代謝指標(biāo)僅兩項(xiàng)[10]；另一項(xiàng)研究觀察托法替布治療RA患者1年對(duì)骨代謝指標(biāo)的影響，樣本量較小且缺乏短期骨代謝變化數(shù)據(jù)[11]。目前尚缺乏在中國(guó)人群中托法替布治療RA患者的骨代謝指標(biāo)變化的數(shù)據(jù)。因此，本研究對(duì)使用托法替布治療的RA患者血清中的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物進(jìn)行分析，比較治療前后指標(biāo)的變化情況，進(jìn)一步明確托法替布治療對(duì)RA患者骨代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1—9月期間在我院就診的RA活動(dòng)期患者56例為托法替布組，并選取同時(shí)期在我院就診使用傳統(tǒng)藥物治療的活動(dòng)期RA患者52例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年ACR/EULAR提出的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[12]；(2)近3個(gè)月內(nèi)無(wú)持續(xù)使用腫瘤壞死因子拮抗劑、JAK抑制劑等生物制劑；(3)自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)或外傷恢復(fù)期患者；(2)有嚴(yán)重感染；(3)合并其他自身免疫性疾病患者；(4)合并惡性腫瘤；(5)合并其他影響骨代謝的疾病如甲狀腺/甲狀旁腺疾病、庫(kù)欣綜合征等；(6)妊娠及哺乳期患者；(7)對(duì)研究藥物過(guò)敏者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)(2022002H)。兩組間年齡、性別、病程、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸抗體(ACPA)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。合并傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕病用藥情況如下(包括羥氯喹、甲氨蝶呤、雷公藤、來(lái)氟米特、艾拉莫德、柳氮磺吡啶)，合并1種用藥共23例(21.30%)，2種用藥69例(63.89%)，3種用藥16例(14.81%)。73.15%的患者合并激素使用，使用劑量均不超過(guò)潑尼松10 mg/d。

表1 基線期兩組患者的人口學(xué)及疾病特征資料

1.2 治療方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)的改善病情抗風(fēng)濕病藥物治療，托法替布組所有患者在原有改善病情抗風(fēng)濕病藥物基礎(chǔ)上加用口服托法替布5 mg 2次/d，同時(shí)輔以止痛、補(bǔ)充鈣劑、護(hù)胃等治療。所有患者均接受12周的治療和隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 在基線期、1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行隨訪。每次隨訪進(jìn)行DAS28評(píng)分評(píng)估疾病活動(dòng)度、炎癥指標(biāo)測(cè)定如CRP和ESR、RF和ACPA。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中的骨代謝指標(biāo)，包括骨鈣素、總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽(total type Ⅰ procollagen N-terminal peptide，PINP)和骨特異堿性磷酸酶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用STATA 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用秩和檢驗(yàn)比較兩組差異。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及炎癥指標(biāo)變化 治療3個(gè)月后托法替布組及對(duì)照組患者的疾病活動(dòng)度DAS28、CRP、ESR、RF及ACPA水平均較基線期下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中托法替布組下降趨勢(shì)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 RA患者治療前后臨床療效、炎癥指標(biāo)及抗體滴度變化情況

2.2 骨代謝指標(biāo)變化 PINP、骨鈣素變化水平在托法替布組治療后較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而骨特異堿性磷酸酶在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療12周后的骨代謝指標(biāo)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 RA患者治療前后骨代謝標(biāo)志物變化情況

3 討論

RA是一種以關(guān)節(jié)侵蝕、關(guān)節(jié)下骨丟失和慢性炎癥為特征的疾病，炎癥、骨破壞和侵蝕增加RA患者骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。多種因素與RA骨質(zhì)疏松/骨折相關(guān)，包括一般因素(如年齡、女性、低體質(zhì)指數(shù)、家族史、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、吸煙和飲酒)和RA特異因素(炎癥，ACPA陽(yáng)性、活動(dòng)度下降、肌肉萎縮和激素治療)[13]。RA合并骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制涉及多個(gè)信號(hào)通路如RANK/RANKL/護(hù)骨因子信號(hào)通路、Wnt信號(hào)通路、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、組織蛋白酶K和Dickkopf(DKK)家族等[14]。評(píng)估RA患者骨質(zhì)疏松的最常用的方法是雙能X線測(cè)定的骨密度，然而，骨密度的改變需半年至一年的時(shí)間，無(wú)法敏感地反映機(jī)體骨代謝情況，難以迅速評(píng)價(jià)抗骨質(zhì)疏松治療的療效。而骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可用于觀察短期內(nèi)的骨代謝的情況，指導(dǎo)臨床用藥。

骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物包括骨形成標(biāo)記物和骨吸收標(biāo)記物兩大類。其中與骨形成相關(guān)的生物標(biāo)記物包括骨鈣素、PINP、Ⅰ型膠原羧基末端前肽(ICTP)和骨堿性磷酸酶(BAP)；而骨吸收標(biāo)記物包括Ⅰ型膠原C末端肽(Ⅰ-CTX)、Ⅰ型膠原N末端肽(Ⅰ-NTX)、吡啶酚和酸性磷酸酶[15]。骨鈣素是由成骨細(xì)胞合成分泌的，可反映機(jī)體成骨細(xì)胞的狀況，與骨更新率成反比。既往認(rèn)為骨鈣素能維持骨正常的礦化和抑制成骨細(xì)胞的活性，與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，骨鈣素表達(dá)增加見(jiàn)于骨損傷后骨修復(fù)階段、絕經(jīng)期后骨質(zhì)疏松和甲狀旁腺性骨質(zhì)疏松[16]。PINP反映Ⅰ型膠原合成的速度和骨轉(zhuǎn)換的活躍度，是新骨形成的敏感性指標(biāo)，且不受激素影響。有研究顯示骨質(zhì)疏松患者PINP水平高于對(duì)照組，骨鈣素水平低于對(duì)照組，表明骨質(zhì)疏松患者骨量丟失速度較快，且骨更新率較低[17]，與骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。骨堿性磷酸酶是成骨細(xì)胞分泌的一種胞外酶，是監(jiān)測(cè)骨形成變化的有效指標(biāo)，在骨質(zhì)疏松的治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中具有一定的價(jià)值[18]。一項(xiàng)Meta分析顯示RA患者血清骨橋蛋白高于骨關(guān)節(jié)炎患者，而骨保護(hù)素和骨鈣素在兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[19]。由于受疾病活動(dòng)度、病程和現(xiàn)有治療方案等的影響，同時(shí)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可能隨絕經(jīng)狀態(tài)、骨侵蝕、疾病活動(dòng)度、RA特異治療或OP特異治療而迅速發(fā)生變化[2]，因此對(duì)RA患者的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)解讀仍存在一定的挑戰(zhàn)。本研究通過(guò)比較活動(dòng)期RA患者經(jīng)托法替布或傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥物治療后骨代謝指標(biāo)變化情況，兩組間在基線期的疾病活動(dòng)度、炎癥指標(biāo)、伴隨用藥方面均具有可比性，在一定程度上可反映托法替布治療后對(duì)骨代謝指標(biāo)的影響。

JAK抑制劑作為近年來(lái)新興的治療RA的小分子生物制劑，臨床療效及安全性在多項(xiàng)研究和臨床觀察中得到證實(shí)[20-22]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，在治療RA療效上，JAK抑制劑優(yōu)于安慰劑，但相對(duì)于阿達(dá)木單抗并沒(méi)有顯示更好的療效；在安全性方面，JAK抑制劑并不增加嚴(yán)重不良事件和肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但感染和總體不良事件的發(fā)生率，不同系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果[23]不一致。在中國(guó)人群中，通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)托法替布可作為中重度RA患者一個(gè)經(jīng)濟(jì)而有效的選擇[24]。JAK-STAT通路被認(rèn)為與骨代謝密切相關(guān)，且在成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的增殖和分化中起到重要作用[25]。已有研究證實(shí)JAK-STAT信號(hào)通路在RA模型中對(duì)破骨細(xì)胞和骨丟失的影響[26]。然而，目前JAK抑制劑對(duì)RA骨代謝影響的數(shù)據(jù)極少[9]。一項(xiàng)最新的小樣本研究評(píng)估托法替布對(duì)RA患者骨代謝的影響，發(fā)現(xiàn)治療1年后患者骨密度穩(wěn)定，而血清骨鈣素、骨保護(hù)素水平升高，CTX水平下降，提示托法替布治療起到骨保護(hù)作用[11]。一項(xiàng)3期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)比較巴瑞替尼與安慰劑治療活動(dòng)性RA患者的事后分析提示，巴瑞替尼可減少滑膜炎癥相關(guān)生物標(biāo)記物，而骨吸收標(biāo)記物1-CTX和骨形成標(biāo)記物骨鈣素在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[10]。另一項(xiàng)小樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)托法替布治療RA患者48～60周后，滑膜炎癥相關(guān)標(biāo)記物C1M、C3M、C4M相對(duì)于基線水平均有所下降[27]。本研究通過(guò)比較托法替布治療RA患者前后的骨代謝標(biāo)記物變化情況，發(fā)現(xiàn)骨鈣素和PINP水平在治療后較前增加，提示托法替布可能通過(guò)控制炎癥起到促進(jìn)骨形成的作用，但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間短，仍需要大規(guī)模長(zhǎng)期隨訪的前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明無(wú)可能影響研究結(jié)果的非財(cái)務(wù)沖突關(guān)系，或可能影響本研究結(jié)果和討論的競(jìng)爭(zhēng)利益。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：徐水明直接參與研究設(shè)計(jì)、研究實(shí)施、數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)分析，論文起草、研究經(jīng)費(fèi)的獲得和批評(píng)性審閱；許俊來(lái)參與研究設(shè)計(jì)、患者隨訪、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析、論文起草及修改；曾國(guó)興參與研究設(shè)計(jì)、患者隨訪、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析、論文起草及修改；劉堯秀參與數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析、論文起草及修改；楊清媛參與數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析、論文起草及修改；涂柳丹參與數(shù)據(jù)分析、論文起草和修改；古潔若提供技術(shù)支持，對(duì)論文的內(nèi)容進(jìn)行批評(píng)性審閱，對(duì)本文進(jìn)行指導(dǎo)和支持。