李元婧,胡曉麗

(1．遼寧中醫(yī)藥大學,遼寧 沈陽 110847；2．遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032)

腦卒中是由腦部血管缺血或出血引起的血液循環(huán)障礙,導致局部組織損傷的一種急性病。隨著醫(yī)療水平的提高,近年來腦卒中死亡率已逐年下降,但依舊是我國成年人致殘的最主要病因[1]。運動功能障礙是發(fā)生率最高的腦卒中后遺癥[2],臨床表現(xiàn)為肢體活動受限,影響患者的日常生活。針灸聯(lián)合康復治療在恢復神經(jīng)功能、提高治療有效率、提高患者生活質量方面有諸多優(yōu)勢[3]。中醫(yī)頭針叢刺療法可調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡,改善頭部氣血運行狀態(tài)及腦血流情況[4]。本研究采用中醫(yī)頭針針刺與康復療法相結治療腦卒中后患者運動功能障礙,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年1月在遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院住院治療的腦卒中患者120例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組、針刺1組、針刺2組和針刺3組,每組30例。對照組男24例,女6例,平均年齡(65.47±4.71)歲,平均病程(2.12±0.23)個月。針刺1組男21例,女9例,平均年齡(65.33±4.85)歲,平均病程(2.09±0.55)個月。針刺2組男26例,女4例,平均年齡(64.52±4.47)歲,平均病程(1.58±0.63)個月。針刺3組男22例,女8例,平均年齡(65.05±4.83)歲,平均病程(1.60±0.52)個月。4組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]診斷標準:急性發(fā)??；局灶有神經(jīng)功能損害表現(xiàn)(少數(shù)可見全面性損害)；癥狀和體征持續(xù)24 h以上；排除非血管性腦部病變；CT或核磁平掃排除出血或證實梗死灶。②中醫(yī)診斷參照《中風病辨證診斷標準(試行)》[6]。主癥:偏癱,神志昏蒙,言語謇澀或不語,偏身感覺異常,口舌斜；次癥:頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水發(fā)嗆,目偏不瞬；急性起病,發(fā)病前多有誘因,常有先兆癥狀；具備主癥2項以上,或主癥1項、次癥2項,結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；經(jīng)CT或MRI檢查腦部有缺血或出血病灶；首次發(fā)病,發(fā)病時間為15～90 d；年齡40～70歲；一般狀態(tài)尚可,無其他并發(fā)癥；針刺施術部位皮膚無破損感染；可以耐受針刺及康復治療；精神狀態(tài)良好,可主動參與配合治療。

1.4 排除標準 有認知障礙或意識不清,不能配合治療者；病情不穩(wěn)定,有嚴重并發(fā)癥者；恐慌或暈針者；癲癇發(fā)作且服用藥物無法控制者。

1.5 中止研究標準 治療期間發(fā)生不良事件,無法繼續(xù)接受治療者；治療期間病情惡化者；無法耐受長時間留針者；中途出院或不愿意繼續(xù)接受臨床觀察者。

2 治療方法

2.1 對照組 進行基礎康復運動訓練。依據(jù)患者入院后的康復評定結果,制訂相應的康復治療計劃,包括運動療法(PT)、作業(yè)療法(OT)及上下肢等速訓練(MOTOmed)。PT、OT每次30 min,MOTOmed每次20 min,均為每日1次,每周6次,療程為1個月。

2.2 針刺1組 在對照組基礎上給予頭針療法1 h。頭針區(qū)域選取于致順頭穴分區(qū)法中的額區(qū)(神庭至囟會及其左、右各1寸及2寸平行線)、頂前區(qū)(前頂至囟會及其左、右各1寸及2寸平行線)及頂區(qū)(百會至前頂及其左、右各1寸及2寸平行線)[7]。針刺部位消毒后,取0.25 mm×25 mn華佗牌一次性毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)于針刺區(qū)域內(nèi)與頭皮約呈15°角斜向后刺入,進針約40 mm至帽狀鍵膜下。刺入后刮動或轉動針柄至患者自覺針刺部位出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等感覺,視為得氣,留針1 h,留針時進行與對照組相同的康復運動訓練。每日1次,每周6次,療程為1個月。

2.3 針刺2組 在對照組基礎上給予頭針療法1.5 h。頭針治療得氣后留針1.5 h,其余與針刺1組相同。

2.4 針刺3組 在對照組基礎上給予頭針療法2 h。頭針治療得氣后留針2 h,其余與針刺1組相同。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①步行能力:采用Hoffer步行能力分級評定量表評定。該量表根據(jù)患者步行情況分為1級(不能步行)、2級(非功能性步行:借助于矯正器、手杖或拐杖等可在室內(nèi)短時間行走)、3級(家庭性步行:借助于矯正器、手杖或拐杖等可在室內(nèi)正常行走,但不可在室外長時間行走)、4級(功能性步行:借助于矯正器、手杖或拐杖等可在室外短時間行走,長時間仍需要輪椅)[8]。②活動功能:采用Fugl-Meyer(上肢)功能評價量表評定。該量表分為上、下肢兩部分,本研究采用上肢部分共33項,包括上肢大小關節(jié)活動度、協(xié)調(diào)能力及速度的測試,每項依據(jù)完成情況計為0分(完全不能完成)、1分(能完成部分)、2分(可全部完成),得分越高表示肢體運動功能越好[9]。③安全性評價:記錄治療過程中是否出現(xiàn)不良反應或不安全事件。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。等級資料采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗；計量資料符合正態(tài)分布時用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗,不符合正態(tài)分布時用中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

(1)研究完成情況 本研究實施過程中,針刺3組脫落2例,均為中途出院無法跟進治療,并未出現(xiàn)明顯不良反應,其余患者全部按照要求完成研究。

(2)Hoffer步行能力分級比較 治療前,4組患者Hoffer步行能力分級比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療2周后,4組患者步行能力有所改善,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療1個月后,4組患者步行能力較治療前顯著改善(P＜0.05),且針刺3組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 4組腦卒中患者治療前后Hoffer步行能力分級比較(例)

(3)Fugl-Meyer上肢功能評分比較 治療前,4組患者Fugl-Meyer上肢功能評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療2周后,4組患者上肢運動功能有所改善,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療1個月后,4組患者上肢運動功能均較治療前好轉(P＜0.05),但組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 4組腦卒中患者治療前后Fugl-Meyer上肢功能評分比較[分,M(Q1,Q3)]

(4)安全性評價 本研究全程未出現(xiàn)任何不良反應及不安全事件,療法安全性較好。

4 討論

腦卒中分為缺血性和出血性兩類,中醫(yī)統(tǒng)稱為“中風”,腦卒中后運動功能障礙屬中醫(yī)“偏枯”范疇。中醫(yī)認為,人體陰陽失衡,氣血逆亂行于脈外,致四肢百骸失于濡養(yǎng),發(fā)為偏枯?！端貑枴吩?“陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥。有傷于筋,縱,其若不容。汗出偏沮,使人偏枯。”提示中風是因陽氣阻遏、陰陽失衡、氣血逆亂而上所致,傷于陽則失于和,中風偏枯的發(fā)生及演變與陽的關系密不可分[10]。《靈樞·刺節(jié)真邪論》曰:“虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居榮衛(wèi),榮衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏枯。”陽守于外,則正氣存內(nèi),邪不可干。若陽氣失守,則人體正氣不存,邪氣入侵,發(fā)而為病。虛邪留戀于身,則筋脈失于濡養(yǎng),而身不能用。因此,激發(fā)人體自身的陽氣是治療偏枯的關鍵所在。

《難經(jīng)》載:“人頭者,諸陽之會也?！比梭w所有陽經(jīng)均循行于頭部,諸陽皆匯聚于此,為一身精氣匯聚之地,因此選取頭部作為針刺的施術部位,可從整體疏通血脈經(jīng)絡,使陰陽平衡。張景岳言:“穴鄰脈近,故其氣數(shù)皆相應也?！北狙芯克x頂區(qū)、頂前區(qū)位于督脈之上且左右臨近太陽及少陽經(jīng),額區(qū)位于陽明經(jīng)附近。刺激這3個區(qū)域的頭穴可升發(fā)少陽經(jīng)氣,使經(jīng)脈得以滋養(yǎng)；調(diào)暢陽明經(jīng)氣,可濡養(yǎng)腦脈,使腦清神明,促進腦恢復正常的生理功能；激發(fā)太陽經(jīng)氣,可疏通相連的督脈,調(diào)暢一身血氣經(jīng)脈。針刺時不斷捻轉可增加體內(nèi)陽氣,虛補實瀉手法可調(diào)控全身氣血,從而達到“陰平陽秘,陰陽和合”的狀態(tài)。

腦卒中是因突然的血液供應障礙,導致腦組織缺血缺氧,缺血缺氧狀態(tài)下神經(jīng)末梢釋放大量興奮性氨基酸,損傷神經(jīng)元,進而出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學證實,腦卒中發(fā)生后,局部腦組織血流供應異常,導致神經(jīng)元凋亡,大腦半球功能異常,進而出現(xiàn)神經(jīng)缺損癥狀[11]。腦卒中后腦神經(jīng)損傷的主要原因是炎性反應,頭針可控制局部炎性反應[11],調(diào)控炎性信號通路的傳導,控制炎癥細胞因子的生成和表達,起到腦保護作用[13]。頭針還可促進腦卒中患者基底節(jié)、小腦及感覺皮層灰質的結構重塑,提高大腦皮層運動區(qū)活動度,進而促進腦卒中患者的腦功能重建恢復,改善運動功能障礙[14]。針刺頭穴或頭部功能區(qū)可促進受損神經(jīng)元及相關運動神經(jīng)恢復,且頭針運動療法可明顯提高患者血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)生長因子(NGF)水平[15]。

頭針叢刺療法將解剖理論與經(jīng)絡腧穴定位相結合,因頭部經(jīng)絡分布較密集,選取頭皮部作為針刺施術部位可起到一經(jīng)帶動多經(jīng)、多穴的整體作用,從而刺激大腦皮層起到調(diào)節(jié)腦功能的作用[16]。頭針運動療法是指在頭針叢刺治療的同時進行運動康復訓練,除常規(guī)藥物治療外,運動康復是目前臨床治療腦卒中后運動功能障礙的普遍療法,通過物理機械治療糾正不良運動姿勢,幫助患者重塑運動功能。但其療效在一定程度上取決于患者的依從性,若患者依從性差則無法有效激活腦部神經(jīng)元,促進神經(jīng)恢復,為康復治療的劣勢因素。頭針叢刺治療恰好可以彌補此劣勢因素,因此本研究將兩種治療手法結合治療腦卒中后運動功能障礙。

本研究結果顯示,治療1個月后4組患者Hoffer步行能力分級及Fugl-Meyer上肢運動功能評分均較治療前顯著改善(P＜0.05),其中針刺3組患者運動功能障礙改善最為明顯,其余3組無明顯差異。該結果提示頭針運動療法治療腦卒中后運動功能障礙療效確切,可顯著提高患者上肢活動度及行走能力,有效改善運動功能障礙,幫助患者重塑運動功能,使其更快回歸家庭和社會。本研究也發(fā)現(xiàn),針刺3組療效明顯高于其他組。目前學術界普遍認為長留針效果更佳[17-18],與本研究結果一致。但本研究仍存在不足,如具體留針時間不明確,臨床操作尚不規(guī)范,同時長留針的作用機制也尚不清晰,有待進一步研究探討。

綜上所述,頭針叢刺法相較于西醫(yī)療法有取穴精、操作簡便、成本低等優(yōu)勢,且比體針更不易誘發(fā)患者肌肉痙攣,也可更好地結合常規(guī)康復訓練,縮短治療時間,減少患者體力消耗[19],療效更為顯著,應在臨床治療中進一步推廣。