王杰，陳俊，王煥明

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，從病因?qū)W角度可分為原發(fā)性TN和繼發(fā)性TN。原發(fā)性TN發(fā)病年齡多在40歲以上，女性略多于男性，大多為單側(cè)，雙側(cè)少見(jiàn)，疼痛多由一側(cè)上頜支或下頜支開(kāi)始，逐漸擴(kuò)散到兩支，甚至三支均受累。原發(fā)性TN的發(fā)病機(jī)制尚不明確。原發(fā)性TN的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)[1]，其治療措施包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療首選卡馬西平，經(jīng)藥物治療無(wú)效，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可考慮手術(shù)治療。外科治療方法主要有開(kāi)顱三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)、經(jīng)皮穿刺封閉治療、經(jīng)皮三叉神經(jīng)節(jié)后射頻電凝或球囊壓迫療法、立體定向放射外科、三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)（partial sensory rhizotomy，PSR）等。對(duì)于復(fù)發(fā)性TN，要綜合應(yīng)用這些外科治療方法達(dá)到最優(yōu)治療效果，本文報(bào)道PSR治療復(fù)發(fā)性TN 1例。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，男，66歲，因“左面部間斷疼痛1年，加重5月余”于2018年3月7日入院?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)面部間斷疼痛，起初為左側(cè)臉頰疼痛，隨后逐步擴(kuò)展到下頜部，每次疼痛數(shù)秒鐘，呈放電樣疼痛，刷牙、洗臉、進(jìn)食均可誘發(fā)。無(wú)頭痛，無(wú)面部麻木。近5月來(lái)患者左側(cè)面部疼痛較前明顯加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“三叉神經(jīng)痛”，予以口服藥物奧卡西平（0.3 g，2次/日）控制，癥狀無(wú)明顯改善。既往高血壓病史5年。查體：神志清楚。雙瞳孔等大，直徑3.0 mm，光反射靈敏。四肢活動(dòng)自如，肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。初步診斷：原發(fā)性TN（左側(cè)第2、3支）；高血壓病1級(jí)（極高危）。入院后完善相關(guān)檢查，頭顱MR平掃+三叉神經(jīng)根（3D-TOF）提示左側(cè)三叉神經(jīng)與周?chē)荜P(guān)系密切，并未見(jiàn)顱內(nèi)占位（圖1A），頭顱MRA未見(jiàn)顱內(nèi)血管畸形（圖1B）。于2018年3月12日行微創(chuàng)鎖孔左側(cè)三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（圖1C、D），術(shù)中見(jiàn)左側(cè)三叉神經(jīng)根部有一微小動(dòng)脈壓迫，受壓部位可見(jiàn)明顯壓跡，電生理檢測(cè)提示神經(jīng)牽拉明顯，將Teflon棉墊于神經(jīng)及血管之間，解除壓迫滿(mǎn)意。術(shù)后患者左側(cè)面部疼痛較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)面癱及面部麻木。2020年1月15日患者因“左面部間斷疼痛10月，再發(fā)加重10 d”第二次入院。自2019年4月起患者再次出現(xiàn)左側(cè)面部疼痛癥狀，起初服用奧卡西平（0.3 g，2次/日）癥狀可控制，近10 d來(lái)患者疼痛癥狀進(jìn)一步加重，服用奧卡西平（0.6 g，2次/日）疼痛不能緩解。入院后復(fù)查頭顱MR平掃+三叉神經(jīng)根（3D-TOF）未見(jiàn)有Teflon墊片脫落及移位（圖1E）。于2020年1月17日行術(shù)中X線(xiàn)引導(dǎo)下左側(cè)三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)（圖1F）。術(shù)中取左側(cè)口角外2.5 cm，以穿刺針沿左側(cè)外耳道孔前3 cm和左側(cè)瞳孔下1 cm方向，進(jìn)入約7 cm，X線(xiàn)確認(rèn)無(wú)誤后，拔除穿刺針內(nèi)芯，將微球囊植入三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi)，注入碘氟醇0.6 mL壓迫5 min，拔除穿刺針及微球囊，傷口壓迫止血。術(shù)后患者左側(cè)面部疼痛明顯緩解，但有麻木感，無(wú)面癱。2020年6月14日患者因“左面部間斷疼痛4月”第三次入院。近4月來(lái)患者左側(cè)上頜部仍有疼痛，口服藥物奧卡西平控制欠佳。入院后建議患者優(yōu)先考慮行伽馬刀治療，患者及其家屬表示不同意行伽馬刀治療，要求手術(shù)治療。于2020年6月16日行左側(cè)PSR。術(shù)中可見(jiàn)左側(cè)三叉神經(jīng)有Teflon棉包裹，于三叉神經(jīng)出腦橋段0.5 cm處剪斷感覺(jué)根，剪斷范圍為整個(gè)感覺(jué)根的2/3。術(shù)后患者左側(cè)面部麻木，左側(cè)面部淺感覺(jué)減退。張口、咀嚼、齜牙等動(dòng)作無(wú)異常。術(shù)后隨訪(fǎng)8月，患者未訴有左側(cè)面部疼痛。

圖1 患者影像學(xué)及手術(shù)資料

1.2 方法

通過(guò)Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，輸入關(guān)鍵詞“Recurrent”、“trigeminal neuralgia”、“partial section of trigeminal nerve”，收集所有相關(guān)文獻(xiàn)（檢索時(shí)間截止2021年1月1日），得到所有關(guān)于三叉神經(jīng)PSR治療復(fù)發(fā)性TN的相關(guān)病例報(bào)道。采用描述性統(tǒng)計(jì)對(duì)符合條件的所有病例從手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法及并發(fā)癥進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

通過(guò)關(guān)鍵詞“partial section of trigeminal nerve”和“trigeminal neuralgia”，共檢索到文獻(xiàn)25篇，共搜索到首次行微血管減壓術(shù)后無(wú)效或復(fù)發(fā)后接受三叉神經(jīng)PSR治療的患者共34例。①手術(shù)適應(yīng)證：檢查或探查發(fā)現(xiàn)未見(jiàn)明顯血管壓迫的原發(fā)性TN患者，微血管減壓或其他手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)的TN患者，多發(fā)性硬化引起的繼發(fā)性TN。②手術(shù)方法：擺側(cè)臥位，取患側(cè)乳突后2 cm處做一個(gè)與發(fā)際平行的直切口，骨窗顯露乙狀竇后緣和橫竇下緣，剪開(kāi)硬腦膜，打開(kāi)面聽(tīng)神經(jīng)與三叉神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜，顯露三叉神經(jīng)根全長(zhǎng)，最后部分切斷三叉神經(jīng)感覺(jué)根。③并發(fā)癥：面部感覺(jué)障礙33例，傷口皮下積液3例，聽(tīng)力障礙1例，咀嚼肌無(wú)力1例，腦干梗死1例。

3 討論

本文患者因“左面部間斷疼痛1年，加重5月余”入院，初步診斷為原發(fā)性TN（左側(cè)第2、3支），予以行左側(cè)三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)，術(shù)后患者疼痛緩解。但術(shù)后1年，患者左側(cè)面部疼痛復(fù)發(fā)并入院，頭顱MR平掃及三叉神經(jīng)根（3D-TOF）提示未見(jiàn)有Teflon墊片脫落及移位，考慮患者年齡較大，口服藥物效果不佳，Teflon墊片無(wú)脫落及移位，予以行左側(cè)三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)，術(shù)后患者疼痛緩解。但術(shù)后2月，患者疼痛再次復(fù)發(fā)?？紤]患者微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)，球囊壓迫術(shù)后效果欠佳，建議患者行伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療，但患者及其家屬拒絕，并要求手術(shù)治療，故予以行左側(cè)三叉神經(jīng)PSR。術(shù)后患者恢復(fù)情況良好，術(shù)后隨訪(fǎng)8月，未見(jiàn)疼痛復(fù)發(fā)。

TN的外科治療方法主要包括微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）、射頻熱凝術(shù)、經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)、伽瑪?shù)吨委煛⑷嫔窠?jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)等。MVD是利用顯微外科方法分離壓迫三叉神經(jīng)的血管及其與神經(jīng)根之間粘連的蛛網(wǎng)膜，并以Teflon墊片分隔三叉神經(jīng)與責(zé)任血管達(dá)到減壓目的[2]，是目前治療TN最有效的措施，對(duì)于藥物治療效果不佳且能耐受手術(shù)治療的患者來(lái)說(shuō)是首選治療措施。術(shù)后疼痛緩解率約90%，術(shù)后1年疼痛緩解率約80%，術(shù)后3年約75%，術(shù)后5年約73%。術(shù)后可出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙、聽(tīng)力異常等，部分患者會(huì)出現(xiàn)腦脊液漏、感染、復(fù)視、腦膜腦炎等。射頻熱凝治療包括經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)和三叉神經(jīng)周?chē)漕l熱凝術(shù)，適用于高齡或不能耐受開(kāi)顱手術(shù)、MVD后復(fù)發(fā)的原發(fā)性TN。經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)目前較為常用，但其容易導(dǎo)致三叉神經(jīng)第一支損傷，出現(xiàn)角膜反射的減退或消失[3]。早期有97.6%患者疼痛完全緩解，5年后約57%，10年后約52.3%[4]。經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)治療原發(fā)性TN的主要機(jī)制是通過(guò)壓迫造成傳導(dǎo)痛覺(jué)神經(jīng)纖維的損傷[5]，適用于原發(fā)性TN高齡患者。其手術(shù)療效受球囊形狀、位置、球囊的壓力和壓迫時(shí)間等因素影響，并發(fā)癥包括患側(cè)面部麻木、患側(cè)咀嚼肌乏力、口唇皰疹、三叉神經(jīng)心臟反射等。以伽瑪?shù)稙榇淼牧Ⅲw定向放射外科治療TN是通過(guò)射線(xiàn)作用于橋小腦腳區(qū)的三叉神經(jīng)傳入支，阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)而達(dá)到治療目的。3月內(nèi)約75%的患者疼痛完全緩解，在1年后約69%，3年后約52%[6]。其并發(fā)癥發(fā)生率高，長(zhǎng)期有效率不理想，僅建議不能耐受MVD或作為MVD后復(fù)發(fā)的治療措施。三叉神經(jīng)PSR最先由Dandy于20世紀(jì)20年代提出，后被改良為三叉神經(jīng)脊束切斷術(shù)（Sjoqvist手術(shù)），最后又提出乙狀竇后入路切斷感覺(jué)根的方法。對(duì)于三叉神經(jīng)感覺(jué)根的切斷范圍及位置，各文獻(xiàn)報(bào)道不同。Young和Wilkins等報(bào)道的三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷范圍在1/3～2/3之間，切斷位置為距腦橋2～5 mm處[7]。Terrier等[8]指出切斷三叉神經(jīng)感覺(jué)根貼近腦橋背外側(cè)2/3的部分可減少并發(fā)癥的發(fā)生。于炎冰等則指出三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷的比例不應(yīng)超過(guò)3/4[9]。Gao等[10]推薦切斷距腦橋0.5～1.0 cm的三叉神經(jīng)感覺(jué)根后外側(cè)2/3的神經(jīng)纖維，適用于未見(jiàn)有明顯血管壓迫的原發(fā)性TN，以及MVD術(shù)后無(wú)效或其他手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)者，術(shù)后存在面部感覺(jué)減退、面部麻木、中腦梗死、聽(tīng)力障礙、腦脊液耳漏等并發(fā)癥[11]。對(duì)于首次治療即采用PSR的療效，Young和Wilkins等回顧性分析了83例PSR術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)其中48%的患者術(shù)后疼痛立刻緩解，22%的患者疼痛較術(shù)前減輕，30%患者術(shù)后疼痛無(wú)改善或較術(shù)前加重，術(shù)后第1年復(fù)發(fā)率為17%，術(shù)后平均每年復(fù)發(fā)2.6%[7]。Terrier等[8]報(bào)道采用PSR治療22例三叉神經(jīng)痛患者，其中86.4%疼痛得到完全緩解，13.6%疼痛得到部分緩解，在術(shù)后1年和5年的復(fù)發(fā)率分別為14.6%和31.5%。對(duì)于首次MVD術(shù)后無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者二次行乙狀竇后入路手術(shù)探查中應(yīng)用PSR治療的療效，Cho等[12]對(duì)31例MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的TN患者進(jìn)行后顱窩探查后，對(duì)其中16例探查結(jié)果為陰性的患者施行PSR，其中69%的患者疼痛得到完全緩解。于炎冰等[9]對(duì)37例MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的患者行后顱窩探查發(fā)現(xiàn)無(wú)責(zé)任血管壓迫或其他異常的患者有23例，37例患者中30例行PSR、3例行單純MVD、4例行MVD+PSR，術(shù)后平均隨訪(fǎng)3年，結(jié)果顯示總有效率可達(dá)97%。本病例介紹了應(yīng)用三叉神經(jīng)感覺(jué)根部分切斷治療經(jīng)MVD、球囊壓迫術(shù)后復(fù)發(fā)的原發(fā)性TN，為臨床上治療難治性及復(fù)發(fā)性TN提供了一些經(jīng)驗(yàn)。綜上，目前對(duì)于三叉神經(jīng)痛的外科治療仍以MVD為主，但對(duì)于MVD后無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者，三叉神經(jīng)PSR為一種有效且安全的外科治療方法。