王艷華，李春暉，卜文瑾，張帆，申文鳳

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院超聲診斷科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院病理診斷科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

前言

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）為一種罕見的子宮惡性腫瘤，在全部子宮惡性腫瘤中僅占約0.2%；子宮肌瘤則是最常見的良性腫瘤之一，肌瘤生長速度如果過快，或者出現(xiàn)中心性缺血狀態(tài)，會導(dǎo)致肌瘤變性的出現(xiàn)［1-2］。ESS 與子宮肌瘤變性臨床表現(xiàn)近似，常規(guī)影像學(xué)檢測特異性不足［3］，而患者治療與預(yù)后卻大相徑庭，故需有效方式進行鑒別診斷，特別是早期的鑒別診斷［4］。超聲是診斷和輔助標準子宮內(nèi)膜間病變的重要傳統(tǒng)方法，可以通過腫瘤邊界、回聲、血流等信息完成病變的特異性診斷，以及根據(jù)不同腫瘤病理特征的不同較為準確地進行鑒別［5］，從而為病情鑒別和診斷提供重要參考［6］。隨著影像學(xué)發(fā)展以及分析技術(shù)的更新，核磁共振檢測也越來越多地被應(yīng)用于此類疾病的影像診斷［7］。本研究對磁共振T2WI 腫瘤最大層面直方圖聯(lián)合超聲鑒別診斷ESS 與變性子宮肌瘤的效力等進行分析和討論。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的ESS 患者19 例和變性子宮肌瘤患者36 例。納入標準：接受相關(guān)影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢測資料完整，符合本研究需求，符合診斷標準的ESS患者和變性子宮肌瘤患者，病歷資料完整。排除標準：同時罹患其他子宮疾病患者，病歷資料或影像學(xué)信息不完整的受試對象。

1.2 方法

分析患者磁共振直方圖（T2WI 腫瘤最大層面直方圖）及彩超檢測結(jié)果，評價直方圖參數(shù)聯(lián)合彩超在鑒別診斷ESS與變性子宮肌瘤中的靈敏度、特異度等效能水平。磁共振T2WI 腫瘤最大層面直方圖檢測，使用MRI 平掃＋增強掃描；檢測儀器為GE Singnal HDe 1.5 T MR 掃描儀。診斷中檢測細則：以恥骨聯(lián)合上方2 cm處為中心進行MR常規(guī)平掃、DWI及增強掃描。常規(guī)MR掃描序列包括軸位T1WI（TR 902 ms，TE 9.4 ms）、軸位脂肪抑制T2WI（TR 4 200 ms，TE 100 ms）。增強掃描率3 mL/s，注射后40 s 開始進行軸位、冠狀位及矢狀位掃描。采用MaZda 軟件于軸位脂肪抑制T2WI 腫瘤最大層面勾畫ROI，進行灰度直方圖分析，比較參數(shù)差異。直方圖數(shù)據(jù)包含平均值、方差、偏度、峰度、百分位數(shù)（P1、P10、P50、P90）等信息。

彩超檢測使用彩色多普勒超聲診斷儀，儀器型號：Philip iu-22。檢查中凸陣探頭頻率使用2.5～5.0 MHz，對深度以及聚焦增益等調(diào)整后進行多切面掃描，掃描病灶數(shù)量、邊界、腫瘤大小以及回聲情況，瘤體內(nèi)部形態(tài)、血流等狀態(tài)?；仡櫺苑治龌颊吣挲g、腫瘤數(shù)目、瘤體最大直徑等以及是否絕經(jīng)等臨床特點。

研究中對比的參數(shù)包括平均值及不同百分位數(shù)（P1、P10、P50、P90）等，比較組間各參數(shù)差異，并分析最佳參數(shù)的診斷效力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。對于各種臨床特征等，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差描述，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用秩和檢驗完成；計數(shù)資料使用例數(shù)和百分比（率）描述，采用卡方檢驗。檢驗水準為α=0.05。檢驗效能分析中，靈敏度即有病診斷陽性的概率，特異度即無病診斷陰性的概率。對鑒別診斷兩種病變的靈敏度和特異度進行對比，尋找靈敏度和特異度均較高的效力最佳點。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本特征及臨床表現(xiàn)對比

19 例ESS 組患者主要臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)有重疊）涉及：月經(jīng)淋漓不盡（9例），下腹痛（2例），不規(guī)則陰道出血（11 例），陰道出血（9 例），月經(jīng)量增多（9例），月經(jīng)量減少（1例），腹圍增大（1 例），無痛肉眼血尿（1 例）。36 例變性子宮肌瘤組患者主要臨床表現(xiàn)涉及：盆腔包塊（5 例），腹痛（7 例），中上腹脹痛（3例），呃逆（1例），絕經(jīng)后陰道出血（3例），痛經(jīng)（3例），月經(jīng)紊亂（3例），尿頻（3例）。

ESS 組平均年齡（58.78±2.09）歲，＜50 歲者7 例；絕經(jīng)女性12 例，腫瘤最大直徑（8.78±2.09）cm。變性子宮肌瘤組平均年齡（45.09±9.18）歲，＜50 歲者23例；絕經(jīng)女性19 例，腫瘤最大直徑（6.32±2.87）cm。可見ESS與變性子宮肌瘤患者對比，ESS患者年齡更高，絕經(jīng)女性所占比例更高，且腫物最大直徑更大。

2.2 兩組患者超聲檢測基本特征

ESS組患者腫瘤邊界模糊的比例更高，以中強度回聲為主，瘤體結(jié)構(gòu)多為實性，血流豐富，紅色樣變比例也較高。相比而言，變性子宮肌瘤組患者回聲多為低強度，腫瘤結(jié)構(gòu)多為其他結(jié)構(gòu)，血流稀疏，脂肪樣變比例相對更高。詳見表1。

表1 兩組患者超聲檢測基本特征［例（%）］Table 1 Basic ultrasound characteristics in two groups［cases(%)］

2.3 兩組患者MRI檢測T2WI腫瘤最大層面直方圖基本參數(shù)分布

MRI 檢測T2WI 腫瘤最大層面直方圖相關(guān)參數(shù)，在ESS患者和變性子宮肌瘤患者中可見在平均值、方差、偏度、峰度，以及幾個不同的百分位數(shù)（P1、P10、P50、P90）均存在差別（P＜0.05,表2）。典型病例MRI影像見圖1。

2.4 磁共振T2WI 腫瘤最大層面直方圖聯(lián)合超聲鑒別診斷兩種疾病的效力分析

對磁共振T2WI腫瘤最大層面直方圖聯(lián)合超聲鑒別診斷兩種疾病的靈敏度和特異度進行對比，可見直方圖（P50）聯(lián)合超聲檢查的靈敏度和特異度均較高，效力最佳，見表3。

3 討論

作為婦科罕見腫瘤，子宮發(fā)生的肉瘤本身多見于圍絕經(jīng)期女性，其中本研究關(guān)注的子宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生的肉瘤發(fā)生率更低，更為罕見。ESS腫瘤主要來自于子宮肌層及子宮內(nèi)膜，初期臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷率低［8］；同時由于ESS 惡性程度高，容易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移等，因此多數(shù)患者預(yù)后不佳［9］。ESS 在病理上常依照惡性程度分為高度與低度［10］。早期的影像學(xué)診斷中，ESS與較為常見的良性腫瘤子宮肌瘤表現(xiàn)近似，特別是子宮肌瘤出現(xiàn)變性，在臨床和影像學(xué)上與ESS 非常難于辨析［11-12］。兩類子宮病變臨床表現(xiàn)近似，常規(guī)影像學(xué)檢測特異性不足，而患者治療與預(yù)后卻大相徑庭，故急需更有效方式進行鑒別診斷，特別是早期的鑒別診斷。本研究中ESS 患者與子宮肌瘤變性患者臨床表現(xiàn)近似，但各具特征；ESS 與子宮肌瘤變性患者對比，ESS 患者年齡更高，絕經(jīng)女性所占比例更高；且腫物最大直徑比較可見ESS組相對更大。MRI 的直方圖平均值用于描述病變特征值的平均大小，方差、偏度及峰度則為描述腫瘤異質(zhì)性的常用指標。方差是描述病變特征值的分離程度，方差越大，數(shù)據(jù)越偏離平均值，即表示病變的不均質(zhì)性越強［13］。同時，受試對象MRI 檢測T2WI 腫瘤最大層面直方圖相關(guān)參數(shù)，在ESS患者和子宮肌瘤變性患者中可見在平均值、方差、偏度以及峰度，和幾個不同的百分位數(shù)（P1、P10、P50、P90）均存在差別。研究提示超聲檢測能夠保證子宮肌瘤變性清晰顯示，子宮肌瘤變性通常為多發(fā)病灶，好發(fā)于漿膜與肌壁間，黏膜下發(fā)生率較低，多表現(xiàn)為橢圓形或者圓形，生長速度緩慢，肌瘤內(nèi)部變性部位無彩色血流信號且周邊實質(zhì)部位有明顯的血管擴張表現(xiàn)，超聲能夠?qū)δ[瘤邊界是否浸潤肌層進行準確判斷提供重要依據(jù)；但不足之處為無法明確診斷子宮肌瘤變性種類，仍需要依賴病理診斷明確腫瘤變性性質(zhì)及種類，若出現(xiàn)大面積壞死、紅色變性等情況則無能為力［14］。本研究中ESS患者腫瘤邊界模糊的比例更高，以中強度回聲為主，瘤體結(jié)構(gòu)多為實性，血流豐富，紅色樣變比例也較高。對比之下，變性子宮肌瘤患者回聲多為低強度，腫瘤結(jié)構(gòu)多為非囊實性，血流稀疏，脂肪樣變比例相對更高。MRI 直方圖聯(lián)合彩超檢測，同時匯聚了兩種影像學(xué)手段的優(yōu)點，本研究結(jié)果提示磁共振T2WI腫瘤最大層面直方圖聯(lián)合超聲鑒別診ESS 與變性子宮肌瘤，直方圖（P50）聯(lián)合超聲檢查的靈敏度和特異度均較高，效力最佳，值得在臨床中進一步推薦。

表2 兩組患者MRI檢測T2WI腫瘤最大層面直方圖基本參數(shù)特征Table 2 Basic parameters of MRI T2WI tumor maximum slice histogram in two groups

圖1 患者典型MRI圖像Figure 1 Typical MRI images of in patients

表3 磁共振聯(lián)合超聲鑒別診斷兩種疾病的效力分析Table 3 Sensitivity and specificity of MRI combined with ultrasound in differential diagnosis