趙華山
作為全球女性的頭號健康殺手,乳腺癌已經(jīng)受到越來越多人們的關(guān)注。手術(shù)是乳腺癌的常規(guī)治療方法。在確定手術(shù)方案時,有一部分經(jīng)術(shù)前評估后建議行保乳手術(shù)的患者(特別是老年患者),會放棄保乳手術(shù),傾向于選擇全乳切除。但我們在這里想呼吁的是:只要條件適當(dāng),老年乳腺癌患者完全可以選擇保乳手術(shù),兼顧有效治療和生活質(zhì)量。
乳腺癌確診時,患者常常會說:“醫(yī)生,那就把我的乳房全部拿掉,我還是保命要緊,形象沒了就沒了吧!”
事實上,從20世紀(jì)80年代起,多個臨床大型研究顯示,保乳手術(shù)聯(lián)合放療的效果并不比全乳切除差,因而,保乳手術(shù)在歐美地區(qū)早期乳腺癌的治療中應(yīng)用普遍。近年來,甚至有研究發(fā)現(xiàn),保乳聯(lián)合放療患者的總體生存質(zhì)量優(yōu)于全乳房切除患者的。
結(jié)合臨床實踐和專家共識,我們認(rèn)為,患者選擇保乳的第一要素是保乳意愿。我國乳腺癌患者的保乳選擇率偏低,多數(shù)患者對保乳手術(shù)安全性和有效性缺乏足夠的了解。實際上,保乳手術(shù)和全乳切除術(shù)都是規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌手術(shù)治療方案,能起到同樣的保命效果。
傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)需要進(jìn)行全乳切除,所以在大眾的印象中,把乳房全拿掉就等于把癌癥也“連根拔除”了,比較“干凈”,而保乳手術(shù)可能留下癌癥“禍根”。或許正是基于這種想法,不少被建議行保乳手術(shù)的患者會傾向于選擇全乳切除。但事實上,保乳手術(shù)也切得很“干凈”。
這里介紹一下保乳手術(shù)的具體方法:出于安全的考慮,外科醫(yī)生不僅會切除確診為乳腺癌的腫塊,還會同時切除腫塊周圍0.5~1厘米寬度的正常組織(臨床上,這種方法也稱為“腫塊的擴(kuò)大切除手術(shù)”)。隨后,病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察被切下的腫塊周邊組織(即“切緣”)是否還有腫瘤組織,如果沒有腫瘤成分,便認(rèn)為達(dá)到了切緣陰性,保乳手術(shù)也就算成功了。術(shù)后再輔以放療,并根據(jù)患者病情選擇規(guī)范的全身治療,便可達(dá)到與乳房全切手術(shù)同樣的治療效果。當(dāng)然,如果病理醫(yī)生觀察后發(fā)現(xiàn)保乳術(shù)中切緣陽性,則說明腫瘤組織的實際范圍已經(jīng)超過了術(shù)前預(yù)判范圍,這時候會建議立即行乳房切除術(shù),同時結(jié)合一期乳房重建,兼顧腫瘤治療與外形美觀的需求。
就目前臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展而言,乳房重建技術(shù)已經(jīng)比較成熟,即使在老年人群中也不是禁區(qū)。乳房重建的開展不僅能使乳腺癌患者恢復(fù)身體曲線美,也能幫助患者修復(fù)心靈上的缺失感。
保乳手術(shù)除了術(shù)后外觀有顯著的優(yōu)勢外,還有著損傷小、恢復(fù)快等眾多優(yōu)勢。老年人新陳代謝較慢,又經(jīng)常并發(fā)糖尿病等慢性疾病,傷口愈合的能力本來就差一些。而保乳手術(shù)的創(chuàng)面明顯小于乳房全切術(shù)的,可以有效降低患者術(shù)后活動的難度,減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。所以,行保乳手術(shù)絕對不僅僅是為了好看,能達(dá)到保乳手術(shù)適應(yīng)證的女性不應(yīng)該輕易放棄機(jī)會。
乳房重建術(shù)包括一期重建(也叫即刻重建)和二期重建(也叫延期重建)。一期重建是在乳腺切除的同時行乳房重建。從組織條件方面考慮,這是行乳房重建的最佳時機(jī),沒有瘢痕粘連或放療損傷,皮膚彈性好,能保留患者的皮膚或乳頭乳暈;同時由于根治和重建手術(shù)一次完成,還可縮短住院時間,減少相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用?;颊邲]有經(jīng)受乳房缺失的心理創(chuàng)傷,可更有效減低焦慮情緒和自卑心理。二期重建是指患者乳腺切除術(shù)后,經(jīng)歷一定時間的恢復(fù)期,擇期進(jìn)行乳房重建。局部組織條件不如一期重建,但由于患者經(jīng)歷過乳房缺失的痛苦, 自身要求重建愿望強(qiáng)烈。
乳房重建術(shù)的原則是不違反腫瘤根治原則,不延誤后續(xù)輔助治療。全乳切除術(shù)后的乳房重建已被列入國內(nèi)外乳腺癌綜合診療指南中。我們認(rèn)為,每位患者都應(yīng)享有被告知可行乳房重建的知情權(quán)。由于乳腺癌的現(xiàn)代綜合治療已發(fā)展至可大大降低乳腺癌(局部)復(fù)發(fā)率、延長生存期、降低死亡率,乳房重建不僅是外觀上的改變,重要的是可以減少患者缺失乳房后的心理痛苦,提高患者術(shù)后生存質(zhì)量及心理滿意度。
哪些乳腺癌患者被認(rèn)為是可以進(jìn)行保乳手術(shù)的呢?目前認(rèn)為,經(jīng)乳腺??漆t(yī)師的術(shù)前詳細(xì)評估確認(rèn)符合保乳手術(shù)的適應(yīng)證,具有保乳意愿、臨床分期較早、行擴(kuò)大切除后能保持較好乳房外形且無絕對放療禁忌的乳腺癌患者,即可選擇接受保乳手術(shù)。
那么,術(shù)前評估做些什么呢?醫(yī)師一般會結(jié)合體檢及超聲、鉬靶和乳腺核磁共振等檢查,評估患者是否適合做保乳手術(shù)。
當(dāng)然,如果患者本身保乳意愿較為強(qiáng)烈,但實際腫塊又偏大,那也不適合保乳。對于這些患者其實也是有很多辦法“曲線救國”的。具體來說,如果患者身體情況尚佳、能耐受化療,醫(yī)師一般會建議其先嘗試做化療,觀察化療的實際效果,是否有機(jī)會使腫瘤縮小,如果化療確實讓腫瘤縮小了,那還是有機(jī)會做保乳手術(shù)的。當(dāng)然,如果患者不耐受化療,則可以先進(jìn)行內(nèi)分泌治療,讓腫瘤縮小后再行保乳手術(shù)。