郭麗娜　馮欣

【摘? 要】企業(yè)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)是我國醫(yī)療保障體系規(guī)劃的重要組成部分，面臨高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展問題。論文通過對比分析國內(nèi)外醫(yī)療互助保險(xiǎn)運(yùn)營現(xiàn)狀，總結(jié)了國內(nèi)外醫(yī)療互助保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)和不足，并提出了符合中國特色的企業(yè)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)的優(yōu)化路徑及建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療互助保險(xiǎn);社會保障;企事業(yè)單位;優(yōu)化措施

【中圖分類號】D412.6;F842.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文章編號】1673-1069（2022）05-0064-03

1 引言

企業(yè)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)源于社會互助保障，是社會互助保障伴隨市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的產(chǎn)物，是我國醫(yī)療保障體系規(guī)劃的重要組成部分，加大了企業(yè)對職工的關(guān)懷，增強(qiáng)了職工對企業(yè)的歸屬感，為構(gòu)建和諧社會、維護(hù)社會穩(wěn)定作出了積極的貢獻(xiàn)，但其發(fā)展面臨不可持續(xù)的重大挑戰(zhàn)。

對于企業(yè)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)的研究期初多集中在相關(guān)概念、適應(yīng)性、必要性和可行性，逐漸深入影響因素和風(fēng)險(xiǎn)管理等。董之鷹認(rèn)為互助保險(xiǎn)在構(gòu)建多層次保障體系發(fā)展過程中起到重要的作用，是社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充[1]。Michael指出在公共醫(yī)療保險(xiǎn)體系中應(yīng)該聚焦醫(yī)療進(jìn)行保險(xiǎn)決策，建立以醫(yī)療成本和保險(xiǎn)收益的比率為主要指標(biāo)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系[2]。李新隆采用精算分析方法開展了職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)基金評估，并指出了互助保險(xiǎn)運(yùn)營過程中所面臨的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

企業(yè)職工醫(yī)療互助保障的可持續(xù)發(fā)展是社會保障學(xué)界近年來的研究熱點(diǎn)，涌現(xiàn)出大量研究成果。沈永松用可持續(xù)發(fā)展評價理論，通過開展系列研究，針對中國企事業(yè)單位職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)制度存在的問題，提出了寶貴建議[4]。鄭功成提出社會保障制度可持續(xù)性評價的指標(biāo)主要包括穩(wěn)定性、發(fā)展性、財(cái)政的可靠性和影響因素的變化趨勢[5]。一些影響因素在不同的時期，對社會保險(xiǎn)制度的發(fā)展產(chǎn)生的影響也不盡相同。新時代中國特色社會主義經(jīng)濟(jì)體制不斷完善，企事業(yè)單位為主體開展的職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)發(fā)展明顯滯后，而且部分單位醫(yī)療互助保險(xiǎn)運(yùn)營境況趨于惡化，出現(xiàn)資金虧損現(xiàn)象，勢必會弱化保障作用。本文總結(jié)分析了國內(nèi)外醫(yī)療互助保險(xiǎn)運(yùn)營的成功經(jīng)驗(yàn)和不足，運(yùn)用可持續(xù)發(fā)展理論，提出了符合中國特色的職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)的優(yōu)化路徑及建議。

2 國內(nèi)外職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)運(yùn)營的成功經(jīng)驗(yàn)

國外醫(yī)療互助保險(xiǎn)起步早，發(fā)展較為成熟?；ブｋU(xiǎn)萌芽于18世紀(jì)英國和德國，20世紀(jì)初，美國和日本等國家政府高度重視互助保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)工作，通過立法指導(dǎo)了較為健全的互助法律法規(guī)體系。政府對互助保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管的高度重視是保險(xiǎn)市場成熟度的主要表現(xiàn)形式之一，例如，日本、德國、美國等國家的政府均高度重視對互助保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管工作，具備較為完善的互助保險(xiǎn)法律法規(guī)體系，夯實(shí)了互助保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)[6]。國外醫(yī)療互助保險(xiǎn)籌集資金的方式日益多元化，除了傳統(tǒng)的會員繳費(fèi)外，還有“非互助”化（一種是非分紅保單，一種是在公開市場上發(fā)型普通股票）等許多新方式，如投資于有價證券、貸款、不動產(chǎn)等。國外互助資金的保值增值性很高，通過專業(yè)機(jī)構(gòu)，能夠廣泛地借助各類投資工作，充分借助市場優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)多元化投資規(guī)避和化解風(fēng)險(xiǎn)。

相比國外，國內(nèi)在借鑒國外在互助保險(xiǎn)運(yùn)行管理機(jī)制方面積累的大量經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國實(shí)際情況，建立了中國特色的企事業(yè)單位職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)體系，成為我國多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分。在較短的時間里得到了快速發(fā)展，已經(jīng)形成較大規(guī)模的互助保險(xiǎn)體系，部分緩解了社會矛盾，深受廣大職工的歡迎。我國大部分地區(qū)建立了職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)，重點(diǎn)針對廣大職工難以承擔(dān)的重大疾病醫(yī)療互助保障，對建立和諧社會意義重大。根據(jù)國家醫(yī)療保障局近幾年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，自2016年以來，我國職工基本醫(yī)療參保人數(shù)持續(xù)增加，參加基本醫(yī)療的人員大多參加了醫(yī)療互助保險(xiǎn)。對某地質(zhì)事業(yè)單位的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，近3年通過該單位“一日捐”救助互助保障活動，職工收益率不斷增長，幫扶金額大幅度提高（見表1）。

3 阻礙企業(yè)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的問題

通常按照保險(xiǎn)行業(yè)大數(shù)定律理論，企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的前提是要實(shí)現(xiàn)廣大職工的廣泛參與，即要有一定的數(shù)量基礎(chǔ)。為保證職工廣泛參加互助保險(xiǎn)，需要做到互助基金可持續(xù)（不虧空），確保醫(yī)療互助發(fā)揮應(yīng)有的作用，而且廣大職工信任和接受互助保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。企業(yè)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)隨著新時代中國特色社會主義經(jīng)濟(jì)體制的發(fā)展，也出現(xiàn)了一些深層次的問題，阻礙了企業(yè)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，主要體現(xiàn)在以下方面。

3.1 相關(guān)法律法規(guī)尚不完善

詳細(xì)和完備的法律法規(guī)是指導(dǎo)和促進(jìn)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展的重要基石?；ブｋU(xiǎn)成功的國家大多對醫(yī)療互助保險(xiǎn)相關(guān)法律開展研究較早，其發(fā)展相比我國較完備。例如，許多國家制定了詳細(xì)的法律條文對互助保險(xiǎn)監(jiān)督進(jìn)行了明確的規(guī)定，要求互助保險(xiǎn)公司的資產(chǎn)必須向互助保險(xiǎn)的成員披露等[7]。我國制定了《中華人民共和國保險(xiǎn)法》，對指導(dǎo)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)具有一定的指導(dǎo)作用，但對互助保險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)稅政策尚待進(jìn)一步明晰。

3.2 政府引導(dǎo)和支持不足

國外很多國家對互助保險(xiǎn)給予國家財(cái)政資金或稅收政策支持，大大促進(jìn)了互助保險(xiǎn)的發(fā)展。我國互助保險(xiǎn)在發(fā)展過程中，政府發(fā)揮了重要的促進(jìn)作用，很長一段時間符合我國國情，但隨著新時代中國特色社會主義經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，如前文所述對互助保險(xiǎn)引導(dǎo)和支持的法律法規(guī)的不健全，政府財(cái)稅支持力度有待加大，甚至一些資金富裕的企業(yè)不知道是否可以補(bǔ)貼互助保險(xiǎn)。

3.3 企業(yè)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)的監(jiān)管不到位

強(qiáng)有力的監(jiān)督管理是確保職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)資金使用安全和可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。西方國家建立了較為完善的互助保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制。我國全國總工會設(shè)立的中國職工保險(xiǎn)互助會的管理者和運(yùn)行者屬于同一機(jī)構(gòu)，不符合現(xiàn)代監(jiān)管理論，存在資金使用安全風(fēng)險(xiǎn)隱患。

3.4 互助資金投資收益機(jī)制缺位

國外大多國家把互助保險(xiǎn)交給專業(yè)性強(qiáng)的第三方機(jī)構(gòu)運(yùn)營，符合醫(yī)療保險(xiǎn)自身的經(jīng)營屬性。大多研究者認(rèn)為職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)屬于專業(yè)性極強(qiáng)的險(xiǎn)種，涉及醫(yī)療、保險(xiǎn)精算及核損理賠等專業(yè)知識，需由專業(yè)性和技術(shù)性極強(qiáng)的專門人員和機(jī)構(gòu)管理。現(xiàn)有從事職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)的管理和經(jīng)營機(jī)構(gòu)，人員結(jié)構(gòu)缺少相應(yīng)的專業(yè)人才，勢必會限制互助保險(xiǎn)的運(yùn)營成效。

4 職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)的優(yōu)化措施和改進(jìn)建議

4.1 深化企業(yè)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)立法理論研究，加快立法進(jìn)程

有效推進(jìn)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)規(guī)范、有序、健康發(fā)展，離不開健全的法律法規(guī)體系。縱觀國外成功的職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)，大多都建立了完善的法律法規(guī)體系。我國保險(xiǎn)行業(yè)立法逐年趨于完善，為職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)立法體系奠定了重要基礎(chǔ)。但針對我國職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)的專門法律法規(guī)幾乎沒有，明顯滯后于互助保險(xiǎn)的發(fā)展。高度認(rèn)識職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)的立法重要性，政府相關(guān)部門應(yīng)深入了解現(xiàn)有職工醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際情況，詳細(xì)聽取各方面的呼聲和需求，充分吸取和借鑒互助保險(xiǎn)成功運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)，只有了解才會理解，有了理解才會重視。積極開展加強(qiáng)立法研究，加快立法體系建設(shè)勢在必行，如明確職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和企業(yè)、職工和政府三者的職能，有效地規(guī)范職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)運(yùn)行管理等。

4.2 加強(qiáng)企業(yè)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)的監(jiān)管機(jī)制建設(shè)和監(jiān)管工作

職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)是集風(fēng)險(xiǎn)、社會福利和金融屬性于一體的非常敏感的行業(yè)。強(qiáng)有力的監(jiān)管是規(guī)范運(yùn)營管理的重要保障，建立健全監(jiān)管機(jī)制是筑牢風(fēng)險(xiǎn)底線、確保資金使用安全的根本。借鑒西方國家的監(jiān)管理念，結(jié)合我國醫(yī)療互助保險(xiǎn)運(yùn)營實(shí)際，可以在省總工會這一級進(jìn)行試點(diǎn)，將職工互助保險(xiǎn)納入我國保險(xiǎn)監(jiān)管體系，建立專門的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，明確監(jiān)管機(jī)構(gòu)及其職能，改變現(xiàn)有自行運(yùn)營、自行監(jiān)管的模式，切實(shí)維護(hù)監(jiān)管制度的可持續(xù)性和資金使用的安全性。同時，還需要明確監(jiān)督管理重心，對職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)的持續(xù)運(yùn)行和償付能力狀態(tài)及變化趨勢進(jìn)行專業(yè)的動態(tài)監(jiān)管，并制定系列監(jiān)管和治理措施。例如，對職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)資金實(shí)行專戶專用制度，對收取的互助保險(xiǎn)金和對審核通過的賠案資金通過專用賬戶進(jìn)行封閉式管理，從而確保互助保險(xiǎn)資金的規(guī)范運(yùn)行。

4.3 加大政府的引導(dǎo)和支持力度

職工醫(yī)療互助一直是我國醫(yī)療保障體系規(guī)劃的重要組成部分，對構(gòu)建和諧社會發(fā)揮的作用顯著，但相對于發(fā)達(dá)國家成熟的互助保險(xiǎn)運(yùn)營管理來看，仍處于探索階段，加大政府的引導(dǎo)和扶持力度對于促進(jìn)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展十分必要。例如，政府財(cái)政給予一定的運(yùn)營管理資金補(bǔ)貼，在職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)投資多元化、收益稅收方面給予優(yōu)惠政策等。

職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)由社會團(tuán)體管理，具有較強(qiáng)的社會保障屬性也具有經(jīng)營屬性。當(dāng)前，中國保監(jiān)會對其監(jiān)管尚不到位，適當(dāng)由政府進(jìn)行引導(dǎo)和支持，進(jìn)一步規(guī)范互助保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理機(jī)制，加強(qiáng)資金安全管理十分必要也是切實(shí)可行的辦法。例如，建立高效的醫(yī)療互助保險(xiǎn)理賠支付及完善的職工醫(yī)療互助保障支付體系，既能保證互助保險(xiǎn)資金的使用安全，最大程度地杜絕資金被挪用甚至截留等問題，又能縮短職工賠案支付的時間，降低相關(guān)的運(yùn)營成本，增加職工對互助保險(xiǎn)的認(rèn)可，提高職工參加醫(yī)療互助保險(xiǎn)率。

針對職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)發(fā)展不平衡的問題，應(yīng)加強(qiáng)職工對參加醫(yī)療互助保險(xiǎn)的教育和引導(dǎo)，增強(qiáng)職工的社會保障風(fēng)險(xiǎn)意識。例如，針對企業(yè)職工對醫(yī)療互助保險(xiǎn)意識不強(qiáng)、不愿意參?；蛘卟粎⒈５默F(xiàn)象，政府可以適當(dāng)利用節(jié)約資金，開展減免參保費(fèi)的活動，讓更多的職工享受到醫(yī)保的實(shí)惠，提高廣大職工的參保意愿。同時，也應(yīng)該避免矯枉過正，準(zhǔn)確地把握政府補(bǔ)貼的尺度，以適度提高職工對風(fēng)險(xiǎn)的防范意識為準(zhǔn)，不宜補(bǔ)貼過高和過于頻繁，避免誘發(fā)互助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的依賴心理。

4.4 加強(qiáng)專業(yè)性的投資管理

企業(yè)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)對從業(yè)人員的保險(xiǎn)知識、醫(yī)學(xué)知識方面具有相當(dāng)高的要求。本著專業(yè)的事專業(yè)的人干的原則，鑒于互助保險(xiǎn)的極強(qiáng)的專業(yè)金融屬性，需要加大提高醫(yī)療互助保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)化水平和能力，不斷加強(qiáng)各級工會主要領(lǐng)導(dǎo)干部的思想認(rèn)識水平，提高領(lǐng)導(dǎo)的重視程度。企業(yè)職工群眾是“本”，運(yùn)營好職工互助保險(xiǎn)就是維護(hù)這個“本”的重要內(nèi)容之一，容不得半點(diǎn)馬虎。多數(shù)互助保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的醫(yī)療互助保險(xiǎn)運(yùn)營模式和管理的知識并不十分專業(yè)，往往導(dǎo)致運(yùn)行效率低、出錯多等。針對現(xiàn)狀，一是開展專業(yè)化培訓(xùn)，提高現(xiàn)有工作人員的專業(yè)化能力和水平;二是引入一批專業(yè)化的經(jīng)辦隊(duì)伍，如招聘一批專業(yè)化的投資師和核保人員等，儲備一批專業(yè)化的投資理財(cái)干部。

加強(qiáng)結(jié)余資金的投資管理對于資金的壯大可持續(xù)發(fā)展尤為重要。西方發(fā)達(dá)國家的互助保險(xiǎn)發(fā)展歷史相對較久，已經(jīng)形成了一套相對成熟的運(yùn)營管理模式，可為我國投資管理提供借鑒。很多國家嘗試建立了“非互助”化改革，如借鑒非互助保險(xiǎn)公司的經(jīng)營模式，推出了多種形式的“非分紅保單”，將經(jīng)營范圍擴(kuò)展到非會員，充分增強(qiáng)了互助保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，但非會員并不能享有會員所有的權(quán)利。目前企業(yè)職工醫(yī)療互助主要針對國企和大型企業(yè)職工，中小型企業(yè)職工參保人員相對較少，降低了中小型企業(yè)職工的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，應(yīng)加大宣傳，提高參保意識，切實(shí)提升中小型企業(yè)職工參保率，降低中小型企業(yè)職工社會保障風(fēng)險(xiǎn)。另外，加大放寬入會人員資格力度，在放寬職工直系親屬入會的基礎(chǔ)上，降低中小企業(yè)個人或團(tuán)體入會的門檻，提高參會人員規(guī)模，不僅能夠擴(kuò)大會費(fèi)籌措渠道，擴(kuò)大基金規(guī)模，還能夠提高保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)的效力。

隨著我國金融市場體制的發(fā)展與健全，我國金融領(lǐng)域?qū)ν忾_放水平提高，金融產(chǎn)品的創(chuàng)新日益豐富和迅速，也具有了更加良好的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。這給互助保險(xiǎn)基金進(jìn)入資本市場帶來了機(jī)遇，也可反哺我國資金市場的不足。增強(qiáng)互助保險(xiǎn)的資金管理理念，借鑒較為成熟的結(jié)余資金投資運(yùn)營模式和管理方法十分必要。為保障互助保險(xiǎn)基金的安全性，建議嘗試建立互助基金信托制或者由專業(yè)金融機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)穩(wěn)妥的資本運(yùn)作，從而達(dá)到互助保險(xiǎn)參與金融市場，實(shí)現(xiàn)保值增值的需要。

5 結(jié)語

總之，我國企業(yè)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)取得了卓著的成效，發(fā)揮了重要作用，發(fā)展規(guī)模不斷壯大，形成了良好的發(fā)展基礎(chǔ)，也存在發(fā)展滯后于社會經(jīng)濟(jì)及影響高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的深層次問題，尤其是中小型企業(yè)職工參保率低等問題不容忽視。本文就上述問題進(jìn)行了淺顯的探討分析，并提出了改進(jìn)措施和建議，希望能為我國企業(yè)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)健康發(fā)展起到拋轉(zhuǎn)引玉的作用。

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【基金項(xiàng)目】河北省重點(diǎn)研發(fā)科技計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目號：No. 20374201D。

【作者簡介】郭麗娜（1980-），女，甘肅古浪人，從事事業(yè)單位科學(xué)管理研究。