朱尉東 葉香蘭 張宇軒 邱志偉 付長龍

【摘 要】 類風濕關(guān)節(jié)炎是涉及炎癥、骨破壞、滑膜增生的慢性自身免疫性疾病，熊果酸治療類風濕關(guān)節(jié)炎效果顯著，可通過抑制炎癥因子的表達、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、骨保護、誘導滑膜成纖維細胞凋亡等多種途徑發(fā)揮作用。通過分析熊果酸治療類風濕關(guān)節(jié)炎的可能作用途徑，為部分闡述熊果酸的科學內(nèi)涵提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 類風濕關(guān)節(jié)炎；熊果酸；作用途徑；機制

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性全身多關(guān)節(jié)侵蝕為主的慢性自身免疫性疾病，基本病理變化為滑膜炎癥、血管炎癥、關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)軟骨破壞等［1］。RA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，由于氣候環(huán)境變化、機體外感風寒熱阻滯于經(jīng)絡(luò)之中，且體質(zhì)虛弱、氣血不足、肝腎虧虛易受外界六淫病邪的侵襲而得［2］。目前我國RA發(fā)病率約為0.3%～0.6%［3］。RA可引起患者全身發(fā)熱，受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，甚至導致關(guān)節(jié)畸形，嚴重影響患者日?；顒雍蜕硇慕】担?］。因此，控制RA患者病理進程、抑制炎癥反應(yīng)和保護骨組織，是治療RA的重要目標［5］。

熊果酸（ursolic acid，UA）是從純天然植物中提取的一種非極性的五環(huán)三萜羧酸化合物，具有多種生物活性，如抗炎、細胞免疫調(diào)節(jié)、骨保護，以及誘導滑膜成纖維細胞凋亡，可延緩RA病情的進展［6］。鑒于UA的以上特點，通過查閱國內(nèi)外文獻，對UA相關(guān)藥理藥效以及治療RA的可能作用機制進行初步探討。

1 UA的藥理學研究

UA又名烏蘇酸，屬于烏素烷型五環(huán)三萜類化合物，可從熊果、山楂、車前子、連翹、白花蛇舌草等諸多藥用植物中提取［7-8］。UA的藥理作用廣泛，包括抗炎、抗菌、抗腫瘤、鎮(zhèn)靜、食欲刺激、抗纖維化以及骨保護等，具有快速反應(yīng)、療程短、效果穩(wěn)定的特性［9-10］。UA的生物學活性廣泛，但由于存在水溶性差、缺少靶標特異性、吸收不佳且代謝消除迅速的問題，因此在臨床上的應(yīng)用受到一定限制［11］。目前研究多對UA的C-3、C-28和A環(huán)進行系列結(jié)構(gòu)修飾，設(shè)計開發(fā)了大量活性更強、生物利用度更高的UA衍生物，以期應(yīng)用于臨床治療疾病［12］。

2 UA治療RA的機制研究

2.1 抑制炎癥反應(yīng) 炎癥反應(yīng)是導致RA病理進程的重要因素，抑制炎癥反應(yīng)是治療RA的重要手段之一［13-14］。鮮瑤瑤等［15］通過建立大鼠Ⅱ型膠原誘導關(guān)節(jié)炎（CIA）模型，設(shè)立正常對照組、CIA模型組和UA治療實驗組。通過熒光定量PCR法檢測發(fā)現(xiàn)，與CIA模型組相比，UA低劑量組與UA高劑量組白細胞介素（IL）-17A、IL-6、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的mRNA表達均降低，UA高劑量組大鼠膝關(guān)節(jié)X線評分明顯改善。證實UA可通過抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生調(diào)節(jié)RA炎癥反應(yīng)。曾光等［16］同樣建立CIA模型，隨機分組，通過免疫組化法檢測發(fā)現(xiàn)，給予UA治療的大鼠關(guān)節(jié)中炎癥因子TNF-α、IL-17、前列腺素E2（PGE2）的水平較CIA模型組明顯降低。KANG等［17］研究發(fā)現(xiàn)，UA能顯著抑制腳掌腫脹、血漿PGE2的產(chǎn)生和關(guān)節(jié)放射學改變，可顯著抑制關(guān)節(jié)炎誘導的機械和熱痛覺過敏，以及免疫組化檢測的脊髓Fos表達，而注射CFA后Fos表達增加。此外，UA的抗關(guān)節(jié)炎總效價與布洛芬相當，但與布洛芬治療組相比，UA沒有引起明顯的胃損傷。BAEK等［18］發(fā)現(xiàn)，UA治療顯著降低了CIA誘發(fā)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率和嚴重程度，并降低了關(guān)節(jié)炎中促炎因子（TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-21和IL-17）和氧化應(yīng)激標志物（硝基酪氨酸和iNOS）的表達；UA可通過抑制Th17和分化作用顯著改善CIA，通過靶向致病的Th17細胞和自身抗體的產(chǎn)生，UA可能有助于治療自身免疫性關(guān)節(jié)炎和其他Th17相關(guān)疾病。

2.2 調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) RA是一種慢性進行性自身免疫性疾病，其特征在于患者體內(nèi)Th17細胞水平相對升高，而Terg細胞相對下降，Th17/Treg細胞失衡導致IL-6、IL-23、IL-17等相關(guān)細胞因子的水平異常有關(guān)［19-20］。實驗研究結(jié)果顯示，高劑量UA、UA與甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合應(yīng)用，可抑制CIA模型大鼠體內(nèi)CD4+ T細胞向Th17細胞分化，使Th17細胞比例降低，維持Th17/Treg細胞平衡［21］。為驗證UA的衍生物烏索酸-3-乙酸酯（UAA）對RA的作用，LEE等［22］通過CIA小鼠模型和TNF-α刺激建造RA滑膜成纖維細胞模型，小鼠口服UAA治療，其臨床關(guān)節(jié)炎癥狀明顯減輕，足部厚度一定程度恢復，以及血清IgG1和IgG2a水平均有所下降；UAA可降低引流淋巴結(jié)Th1/Th17表型CD4+T淋巴細胞的增殖和炎癥因子的產(chǎn)生；此外，UAA可通過下調(diào)IKKα/β、ΙκBα和核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB），明顯使膝關(guān)節(jié)組織和RA滑膜成纖維細胞中細胞因子和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）等炎癥介質(zhì)的表達下降。UAA調(diào)節(jié)輔助T細胞免疫反應(yīng)和基質(zhì)降解酶，可能是治療RA的候選藥物。

2.3 骨保護作用 細胞外基質(zhì)的重要成分包含Ⅱ型

膠原和蛋白多糖，直接影響膝關(guān)節(jié)軟骨細胞的存活與代謝平衡［23］。MMPs可以降解細胞外基質(zhì)中絕大部分的蛋白成分，而MMPs對關(guān)節(jié)軟骨造成毀壞，是形成RA的主要病因之一，其可直接降解軟骨，同時也可通過血管翳形成造成血管系統(tǒng)損壞［24］。周儉［25］研究結(jié)果顯示，UA對CIA大鼠關(guān)節(jié)炎具有治療作用與骨保護作用，其可抑制RANKL、MMP-1和MMP-9 mRNA的表達，且當UA與MTX聯(lián)合應(yīng)用后，可增強MTX對MMP-13的抑制作用。炎癥和軟骨細胞活力低下導致軟骨降解，WANG等［26］證實UA可抑制TNF-α誘導的p65核轉(zhuǎn)位和IκBα和AKT的磷酸化，逆轉(zhuǎn)TNF-α誘導的P20、ACS和NLRP3的上調(diào)；即UA通過NF-κB/NLRP3炎癥小體途徑激活軟骨細胞，起到骨保護作用。破骨細胞吸收和成骨細胞形成的動態(tài)平衡是維系正常骨形成的代謝基礎(chǔ)，平衡被打破后會導致RA患者關(guān)節(jié)軟骨破壞甚至關(guān)節(jié)畸形［27-28］。CHENG等［29］研究發(fā)現(xiàn)，UA可以提高大鼠成骨細胞活性，并且降低破骨細胞活性，進而改善骨生物力學性能和小梁微結(jié)構(gòu)，促進大鼠成骨。另有研究證實，UA能促進體外成骨細胞的分化和礦化，通過MAPKs、NF-κB和AP-1誘導成骨細胞特異性基因的表達［30］?？傊琔A可以通過抑制MMPs、激活軟骨細胞以及調(diào)節(jié)成骨細胞與破骨細胞的活性等達到骨保護作用。

2.4 促進成纖維細胞凋亡 成纖維細胞是結(jié)締組織中最主要、最多見的細胞，由胚胎時期的中胚層間充質(zhì)細胞分化而來［31］?；こ衫w維細胞的凋亡不足或活化過多，均可導致活化的滑膜成纖維細胞介導的增生性血管增多，從而引起關(guān)節(jié)損傷［32］?；こ衫w維細胞對凋亡具有抗性，主要是由于髓細胞白血病-1（Mcl-1）的表達增強［33］。UA通過誘導轉(zhuǎn)錄因子特異性蛋白1（Sp1）介導的Noxa表達升高和Mcl-1的蛋白酶體降解增強，從而促進RA滑膜成纖維細胞凋亡［34］。在炎癥介質(zhì)的失衡表達刺激下，局部黏著斑激酶（FAK）在RA滑膜成纖維細胞中表達上調(diào)，介導RA滑膜成纖維細胞與血管細胞的增殖和遷移，加重RA炎癥反應(yīng)［35］。劉洋等［36］研究表明，UA可以通過下調(diào)FAK水平抑制成纖維細胞的增殖和遷移?？傊?，UA抑制RA的進展與UA促進成纖維細胞凋亡或抑制其增殖具有很大關(guān)聯(lián)。

3 小結(jié)與展望

UA來源廣泛、價格低廉、不良反應(yīng)小，存在于許多治療痹證的中藥中，防治RA具有很大的潛力。但UA在臨床運用中存在諸多限制。其一是UA生物利用度低、缺少靶標特異性，可針對設(shè)計具有高度吸收且能濃集分布于關(guān)節(jié)處的UA衍生物；其二是目前研究中用以提取UA的植物來源、提取方法、使用劑量等尚無統(tǒng)一標準，且實驗仍然偏向細胞層次和動物實驗，故還需進行規(guī)范統(tǒng)一的大樣本實驗；其三是UA的具體藥理作用機制尚未完全闡明，治療RA的具體途徑、靶點還需要繼續(xù)探索。

參考文獻

［1］ 文建庭，劉健，孫艷秋，等.健脾化濕通絡(luò)法調(diào)節(jié)類風濕關(guān)節(jié)炎免疫炎癥反應(yīng)的研究進展［J］.風濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（1）：67-71.

［2］ 何杰敏，劉桂余，林鴻鑫，等.基于絡(luò)病學說探討當歸拈痛湯治療類風濕關(guān)節(jié)炎的組方原理［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2021，44（10）：889-893.

［3］ 孟巖，李鳴遠，張新玉，等.類風濕關(guān)節(jié)炎患者血清TNF-α、IL-2及IL-13變化的價值研究［J］.海南醫(yī)學院學報，2018，24（2）：188-190，194.

［4］ 呂柳，李云龍，馬悅寧，等.類風濕關(guān)節(jié)炎腫脹之病因病機思考［J］.風濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（5）：53-54，69.

［5］ 曹麗娜，殷寒秋，李朝虹，等.艾拉莫德治療老年類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床效果及對骨代謝的影響［J］.中國老年學雜志，2018，38（22）：5500-5502.

［6］ 韓根利，劉宏勝，王樹森，等.RP-HPLC法同時測定山茱萸萜類制劑中莫諾苷、馬錢苷、山茱萸新苷、齊墩果酸及熊果酸［J］.中草藥，2017，48（24）：5168-5173.

［7］ 原江鋒，趙君峰，孫軍杰，等.河南、山西連翹葉黃酮類和三萜酸類化合物含量比較［J］.食品科學，2015，36（10）：164-167.

［8］ 劉改枝，李金鑫，史禮君，等.熊果酸的結(jié)構(gòu)修飾與生物活性研究進展［J］.有機化學，2021，41（8）：2974-2989.

［9］ 付亞玲，高琳，張東旭，等.齊墩果酸和熊果酸提取、分離與測定方法研究進展［J］.食品研究與開發(fā)，2020，41（2）：196-199.

［10］ 林艾和，劉海鵬，艷嬌，等.正交試驗優(yōu)化白花蛇舌草4種五環(huán)三萜類成分提取工藝［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2021，28（6）：83-87.

［11］ 張明發(fā)，沈雅琴.熊果酸的藥動學研究進展［J］.藥物評價研究，2018（1）：169-173.

［12］ 孟慶國，王朝明，王文智，等.熊果酸衍生物的合成與活性研究進展［J］.濟寧醫(yī)學院學報，2017，40（4）：245-250，255.

［13］ 李濤，王禮，張廷.Foxp3磷酸化通過調(diào)控調(diào)節(jié)性T細胞功能對類風濕關(guān)節(jié)炎大鼠TNF-α抑制狀態(tài)影響的分子機制［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2020，19（9）：921-924.

［14］ 任通，朱蕓，桑雨婷，等.D-二聚體、白介素-6、腫瘤壞死因子-α與類風濕關(guān)節(jié)炎活動性關(guān)系分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（4）：1-4.

［15］ 鮮瑤瑤，周儉，曾光，等.熊果酸對膠原誘導性關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)炎癥相關(guān)因子mRNA表達的影響［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2019，39（6）：689-692.

［16］ 曾光，陳芳，邵峰，等.熊果酸對大鼠CIA模型關(guān)節(jié)TNF-α、IL-17、PGE2表達的影響［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2018，38（1）：13-16.

［17］ KANG SY，YOON SY，ROH DH，et al.The anti-arthritic effect of ursolic acid on zymosan-induced acute inflammation and adjuvant-induced chronic arthritis mo-dels［J］.J Pharm Pharmacol，2008，60（10）：1347-1354.

［18］ BAEK SY，LEE J，LEE DG，et al.Ursolic acid ameliorates autoimmune arthritis via suppression of Th17 and B cell differentiation［J］.Acta Pharmacol Sin，2014，35（9）：1177-1187.

［19］ 劉煥興，陳鷗，丁蓓蓓，等.甲氨蝶呤治療對類風濕性關(guān)節(jié)炎患者RORγt基因甲基化水平和Th17/Treg平衡的影響［J］.免疫學雜志，2020，36（7）：623-627，632.

［20］ 劉德芳，郭明陽，呼永河，等.類風濕關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻型患者血清和關(guān)節(jié)液IL-1、IL-6、TNF-α的表達研究［J］.免疫學雜志，2014，30（5）：447-451.

［21］ 鮮瑤瑤，周儉，曾光，等.熊果酸對膠原誘導性關(guān)節(jié)炎大鼠外周血Th17/Treg細胞比例失衡的影響［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2019，37（5）：1110-1114.

［22］ LEE JY，CHOI JK，JEONG NH，et al.Anti-inflammatory effects of ursolic acid-3-acetate on human synovial fibroblasts and a murine model of rheumatoid arth-ritis［J］.Int Immunopharmacol，2017，49（1）：118-125.

［23］ 亓洪德，盧程，李庭，等.牡荊素對Ⅱ型膠原蛋白誘導的大鼠類風濕關(guān)節(jié)炎的緩解作用及對血漿Th17、Th23和MMPs蛋白水平的影響［J］.中國免疫學雜志，2020，36（10）：1201-1205.

［24］ 范素芳，王文雅，張柳.絲裂原活化蛋白激酶信號通路對骨關(guān)節(jié)炎軟骨的作用［J］.中國組織工程研究，2012，16（37）：7015-7019.

［25］ 周儉.熊果酸對CIA大鼠關(guān)節(jié)RANKL、RANK、OPG、MMPs mRNA表達的影響［D］.長沙：湖南中醫(yī)藥大學，2020.

［26］ WANG C，GAO Y，ZHANG Z，et al.Ursolic acid protects chondrocytes，exhibits anti-inflammatory properties via regulation of the NF-κB/NLRP3 inflammasome pathway and ameliorates osteoarthritis［J］.Biomed Pharmacother，2020，130（1）：110568.

［27］ 蔡玉蘭，陽琰，王雪梅，等.維生素D對糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者血清骨保護素、趨化素水平的影響［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2021，27（11）：1561-1565.

［28］ 唐可婧，鄭琪琪，宋芷葳，等.電針通過激活腺苷A2A受體抑制p38 MAPK通路減輕膠原誘導性關(guān)節(jié)炎大鼠的關(guān)節(jié)骨侵蝕［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2021，42（7）：740-748.

［29］ CHENG M，LIANG XH，WANG QW，et al.Ursolic acid prevents retinoic acid-induced bone loss in rats［J］.Chin J Integr Med，2019，25（3）：210-215.

［30］ LEE SU，PARK SJ，KWAK HB，et al.Anabolic activity of ursolic acid in bone：stimulating osteoblast differentiation in vitro and inducing new bone formation in?vivo［J］.Pharmacol Res，2008，58（5-6）：290-296.

［31］ 黃海峻，郭杏，代蕾，等.堿性成纖維細胞生長因子對二度燒傷患者治療效果的系統(tǒng)評價［J］.西南醫(yī)科大學學報，2018，41（2）：128-132.

［32］ 李浩然.RNF43對類風濕關(guān)節(jié)炎滑膜增殖和炎癥作用的研究［D］.上海：中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學，2020.

［33］ 劉漪淪，鄧峰美，劉衛(wèi)華，等.大黃素對增生性瘢痕成纖維細胞的作用［J］.醫(yī)藥導報，2014，33（12）：1566-1570.

［34］ KIM EY，SUDINI K，SINGH AK，et al.Ursolic acid facilitates apoptosis in rheumatoid arthritis synovial fibroblasts by inducing Sp1-mediated Noxa expression and proteasomal degradation of Mcl-1［J］.FASEB J，2018，32（11）：6174-6185.

［35］ 萬磊，劉健，黃傳兵，等.基于CD19+ B細胞調(diào)控FAK/CAPN/PI3K通路研究新風膠囊改善類風濕關(guān)節(jié)炎機制［J］.中國中藥雜志，2021，46（14）：3705-3711.

［36］ 劉洋，陶凱.熊果酸通過抑制FAK信號通路抑制成纖維細胞的增殖和遷移［J］.中國美容整形外科雜志，2020，31（8）：484-486，514.

收稿日期：2022-05-15；修回日期：2022-06-26

基金項目：陳可冀中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展基金資助項目（CKJ2021018）

作者單位：1.福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合研究院，福建 福州 350122；2.福建省中西醫(yī)結(jié)合老年性疾病重點實驗室，福建 福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122

通信作者：付長龍 福建省福州市閩侯上街邱陽路1號，993001232@qq.com