宋 峰,李金麗,高 磊,馬 瑛

(1．新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 麻醉科,新疆 烏魯木齊830002；2.烏魯木齊市血液中心；3.烏魯木齊市婦幼保健醫(yī)院 產(chǎn)三科)

隨著我國二胎政策的放開，瘢痕子宮的增加使剖宮產(chǎn)率也隨之增高，剖宮產(chǎn)創(chuàng)面較大，術(shù)后切口痛及宮縮痛使產(chǎn)婦早期下床活動及按摩子宮受到制約，這就增加了產(chǎn)婦深靜脈血栓及產(chǎn)后出血的風險。安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式不僅能減少剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥，而且能提早下床活動達到早日康復(fù)的目的，對加速康復(fù)外科(ERAS)建設(shè)有重大意義。本文通過對比研究剖宮產(chǎn)術(shù)后給予雙側(cè)TAP聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用價值，以便尋找一種安全有效的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。入組標準為：符合手術(shù)的診斷：年齡20-40歲；體重50-90 kg；ASA Ⅰ-Ⅱ級；對麻醉和鎮(zhèn)痛方法、并發(fā)癥、注意事項均了解并簽署麻醉知情同意書。排除認知功能障礙、穿刺部位感染、凝血功能障礙、合并嚴重心血管疾病等。按照前瞻性隨機對照雙盲試驗的要求，共納入我院腰硬聯(lián)合麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)后患者60例，隨機分為兩組。阻滯組(B組，n=30)實施超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP復(fù)合自控外周靜脈鎮(zhèn)痛。靜脈鎮(zhèn)痛對照組(C組，n=30)，采用自控外周靜脈鎮(zhèn)痛。

1.2 方法患者常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h，在L3-L4實施腰-硬聯(lián)合麻醉手術(shù)結(jié)束前0.5 h停止硬膜外給藥，手術(shù)結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管。所有患者均在腰-硬聯(lián)合麻醉下順利完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后半小時內(nèi)在麻醉恢復(fù)室，進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。B組行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP：將探頭垂直左腋前線軸向置于髂嵴上方，依次識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，采用平面內(nèi)技術(shù)，由內(nèi)向外與皮膚成30°進針，針尖到達腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜時，同時抽無血、向間隙內(nèi)注入少量生理鹽水，若腔隙擴散良好，則注入負荷劑量0.25%羅哌卡因30 ml，超聲下可見藥液在腹橫肌平面呈梭型擴散，證明腹橫肌阻滯成功(如圖1所示)，右側(cè)腹橫肌阻滯同上。兩組患者術(shù)后均連接一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵(枸櫞酸舒芬太尼1.3 μg/kg+地佐0.4 mg/kg+0.9%NS稀釋至100 ml)。設(shè)置為2 ml/h，追加量0.5 ml/次，鎖定時間15 min?？紤]靜脈鎮(zhèn)痛藥可能會對新生兒產(chǎn)生不良反應(yīng)，故術(shù)后3天禁止哺乳。

圖1 超聲下見藥液在腹橫肌平面呈梭型擴散

1.3 觀察指標記錄兩組患者ASA分級、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、手術(shù)時長。記錄兩組患者術(shù)后3 h、6 h、9 h、12 h的靜息VAS評分(VAS評分標準：0分，無痛；0-3分，有輕微疼痛，患者能忍受；4-6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10分，患者疼痛劇烈，無法忍受)。記錄兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及按壓次數(shù)，患者首次下床活動時間。記錄惡心、嘔吐發(fā)生率，術(shù)后滿意度。

1.4 統(tǒng)計分析選用Excel 2007軟件對實驗數(shù)據(jù)進行整理，采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。對計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用(均數(shù)±標準差)來描述。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者ASA分級、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時間方面無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者在各個時間點靜息VAS評分的比較B組與C組比較：靜息VAS評分在各時間顯著降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者在各個時間點靜息VAS評分的比較

2.3 記錄兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及按壓次數(shù)，患者首次下床活動時間B組與C組比較：鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間顯著延長、按壓次數(shù)顯著減少，首次下床活動時間顯著縮短(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)靜脈鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及按壓次數(shù)及患者首次下床活動時間

2.4 記錄兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率，術(shù)后滿意度B組與C組比較：惡心、嘔吐發(fā)生率顯著減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度顯著增高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率及術(shù)后滿意度

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后圍術(shù)期引起的疼痛對臨床醫(yī)師是一種巨大的挑戰(zhàn)[1]。一般情況下剖宮產(chǎn)術(shù)后都由椎管內(nèi)使用阿片類藥物和局部麻醉藥提供鎮(zhèn)痛[2-3]，這種方式提供了強有力的術(shù)后鎮(zhèn)痛，到目前為止仍然是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標準”，但這項技術(shù)也有潛在的危險和副作用，如尿儲留、呼吸抑制、硬膜外導(dǎo)管容易脫落、下床活動不便等。另外[4-5]，對于一些凝血功能異常、背部穿刺點附近皮膚感染或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者則不能實施這項技術(shù)。靜脈持續(xù)性鎮(zhèn)痛也是臨床上緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的有效措施之一[6]，具有操作簡便、管理容易、不影響肌力的優(yōu)點，但其缺點是惡心、嘔吐、尿儲留、便秘、呼吸抑制等不良反應(yīng)多，對運動痛效果差，不利于術(shù)后功能鍛煉，有待改進。

TAP阻滯公認的入路有三條[7]，分別是肋緣下入路、臍旁腋前線入路和 petit 三角入路。petit 三角TAP 阻滯最早被Rafi[8]等應(yīng)用于腹部鎮(zhèn)痛，他們利用解剖標記再通過兩次“突空感”后注射局麻藥物獲得阻滯，petit三角入路阻滯被認為對腹部外側(cè)和低位腰背部效果較好[9]。臍旁腋前線入路TAP阻滯是另一條經(jīng)典的入路，它是將局麻藥物注射入臍旁靠近腋前線附近獲得阻滯。因為局麻藥物對經(jīng)過的外周 T10-T12 神經(jīng)有覆蓋所以對下腹部的手術(shù)和鎮(zhèn)痛效果較好。腹直肌后鞘部位注射也稱為肋緣下TAP阻滯，由于其對經(jīng)過的外周 T6-T8神經(jīng)有覆蓋則主要應(yīng)用于中上腹部的外科手術(shù)。從目前應(yīng)用來看，腋前線入路 TAP 阻滯后直接進行斜疝修補手術(shù)具有效果可靠和操作便利等優(yōu)點而且兼有減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的特點?？梢娨盖熬€入路TAP阻滯能夠?qū)ο赂共慨a(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用。文獻報道[10]腋前線入路TAP阻滯大多數(shù)應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，目的是減少嗎啡類藥物的靜脈應(yīng)用，減少惡心、嘔吐等副作用，增加鎮(zhèn)痛的效果，減少住院的時間。機體腹壁肌肉構(gòu)成由外向內(nèi)依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，支配腹壁皮膚、肌肉及壁層腹膜的感覺，神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后向前延伸走形于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌筋膜之間，在腋前線水平發(fā)出神經(jīng)主要分支支配前腹壁的肌肉及皮膚感覺。腋前線入路TAP阻滯應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的手術(shù)部位都在前腹部中下部位的手術(shù)，因此我們在此研究中運用腋前線入路TAP阻滯用于術(shù)后剖宮產(chǎn)的鎮(zhèn)痛。且超聲引導(dǎo)下腋前線 TAP阻滯在超聲下可清楚的分辨腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。局麻藥在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間擴散，具有操作簡單不易損傷腹腔臟器等優(yōu)點。在進行TAP阻滯可在超聲引導(dǎo)下在腹橫肌表面采用水分離技術(shù)，邊注射局麻藥邊推進穿刺針，盡量使局麻藥在腹橫肌表面的阻滯范圍擴大，且局麻藥宜采用大容量低濃度，這樣會使阻滯效果更好而且能有效減少局麻藥中毒的幾率。由于研究病例均采用橫切口手術(shù)切口，切口范圍在神經(jīng)支配范圍的T10-T12之間，而腋前線入路 TAP阻滯范圍恰為T10-T12之間，故能對橫切口的剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口痛起到良好的鎮(zhèn)痛效果。研究結(jié)果顯示B組較C組在各個時間點的VAS評分顯著降低，鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間顯著延長、按壓次數(shù)顯著減少，首次下床活動時間顯著縮短，這也充分說明了腋前線入路TAP阻滯能對研究病例術(shù)后產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。研究結(jié)果顯示B組較C組在12 h內(nèi)的惡心、嘔吐的發(fā)生率顯著降低，其原因可能是由于B組實施TAP阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好故按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)減少，靜脈鎮(zhèn)痛藥物攝入減少，而使惡心、嘔吐的發(fā)生率減低。因此我們認為超聲引導(dǎo)下雙側(cè)聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法，可明顯改善剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并使患者下床活動時間提前，且并發(fā)癥較少術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高值得臨床推廣。