高婭雪，王 英，馮 蓉，邱 景，李元浩，郭子瑗 指導(dǎo)：郭利華

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

郭利華教授系云南省中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，第三屆國(guó)醫(yī)大師張震疏調(diào)學(xué)派學(xué)術(shù)繼承人，從事臨床、教學(xué)、科研工作30 余年，對(duì)腫瘤的診斷及治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，見(jiàn)解獨(dú)到，研制了健脾益肺消癥方，該方治療氣虛痰濕型肺積取得良好療效，現(xiàn)就該方的理論基礎(chǔ)及臨床意義作一淺析。

1 因虛致積論淵源

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古籍文獻(xiàn)中，肺積類似于“痞癖”“息積”“胸滿”“喘證”等［1］。肺積的相關(guān)記載最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·奇病論篇》載：“病脅下滿氣逆，二三歲不已，是為何病……病名曰息積，此不妨于食?！保?］《難經(jīng)》最早提出“肺積”之名：“肺之積，名曰息責(zé)，在右脅下，復(fù)大如杯，久不己，令人灑淅寒熱喘咳，發(fā)肺壅。”［3］《靈樞經(jīng)》載：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動(dòng)形?！保?］說(shuō)明脾腎衰敗致“喘證”；隋代巢元方在《諸病源候論·積聚病諸候》中言及：“積聚者，由陰陽(yáng)不和，腑臟虛弱，受于風(fēng)邪，搏于腑臟之氣所為也……諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚……血?dú)馓撊?，風(fēng)邪搏于腑臟，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也?！保?］明確臟腑虛弱，正氣不足，外邪入里與之搏結(jié)是積形成的原因。南宋《濟(jì)生方》中論述：“息賁之狀，在右脅下，復(fù)大如懷，喘息奔溢，是為肺積，診其脈浮而毛，其色白，其病氣逆，背痛少氣，喜忘目瞑，膚寒，皮中時(shí)痛或如虱緣，或如針刺?！保?］詳細(xì)闡述肺積虛證之癥狀特征。后世中醫(yī)家不斷探索總結(jié)，認(rèn)為肺積是在正氣內(nèi)虛基礎(chǔ)上，由痰濕、氣滯、血瘀、邪毒等內(nèi)結(jié)所致［7］。人體之氣即正氣，來(lái)源于先天之精所化之元?dú)?、水谷之精所化之水谷之氣和自然界清氣。脾胃運(yùn)化之水谷之氣是人體之氣的主要來(lái)源，“中央土以灌四傍”即脾運(yùn)化精、氣、血、津液內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、筋肉皮毛。脾氣吸收津液并將其上輸于肺，通過(guò)肺氣宣降輸布全身，并將津液向四周布散［8］。病理上，脾氣虛日久脾陽(yáng)虛。氣虛或陽(yáng)虛均可形成痰濕：氣虛日久，氣不足則無(wú)以推動(dòng)體內(nèi)水飲運(yùn)行，水液停聚則生痰濕；陽(yáng)虛無(wú)以溫化水液亦成痰濕。痰濕阻塞氣道，氣不行則血停形成血瘀，氣虛無(wú)以推動(dòng)血液循行亦致瘀；正氣不足，外感邪毒入里與痰濕、氣滯、血瘀等搏結(jié)，流著日久乃成積聚。

1.1 健脾益肺消癥方組方理論基礎(chǔ)郭利華教授認(rèn)為治療肺積應(yīng)“從虛論治，扶脾為先”，治虛首應(yīng)健脾，脾氣旺則痰濕消。遂在該理論指導(dǎo)下結(jié)合多年診治積聚經(jīng)驗(yàn)自擬健脾益肺消癥方。該方由黨參、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、重樓、白花蛇舌草、紅豆杉、浙貝母、川貝母、白芍、桂枝、干姜、半夏、陳皮、川芎、丹參、香附、砂仁、炒雞內(nèi)金、炙甘草組成。具健脾益肺化痰、行氣化滯、清熱解毒、消癥散結(jié)之效。本方重在補(bǔ)益脾胃以扶助正氣，兼行氣化痰散結(jié)解毒之功。

1.1.1 從虛論治，扶脾為先《醫(yī)學(xué)入門(mén)·積聚門(mén)》有云：“五積六聚皆屬脾?！保?］脾居中焦，為氣血生化之源，脾氣不足則諸病易生，積聚乃成。故方中以六君子湯（黨參、炒白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、炙甘草）為基礎(chǔ)益氣健脾，燥濕化痰，兩擅其功，為君藥?，F(xiàn)代藥理研究［10］顯示，黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草所組之四君子湯可調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、促進(jìn)消化吸收、抗胃腸黏膜損傷、提高免疫力，可用于腫瘤放化療后白細(xì)胞減少癥；另有研究表明［11］，四君子湯加減可抑制巨噬細(xì)胞向M2 型分化，減少小鼠腫瘤細(xì)胞的原位生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！保?2］方中桂枝可溫助脾陽(yáng)，祛散虛寒，桂枝與白芍相配，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、燮理陰陽(yáng)；《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》云：“蓋桂枝湯一方，外證治太陽(yáng)，內(nèi)證治太陰?！保?3］說(shuō)明桂枝、白芍亦溫中健脾；付艷麗等［14］在治療肺癌腦轉(zhuǎn)移一案中把桂枝、白芍作為核心藥對(duì)調(diào)理胃，并建復(fù)中氣治療患者胃納欠佳，收獲良效。本方所用桂枝、白芍旨在健脾益氣佐助君藥增強(qiáng)扶脾之功。

1.1.2 脾虛痰滯，化痰為要方中陳皮、茯苓、半夏、甘草諸味秉二陳湯之意，是燥濕化痰之基礎(chǔ)方，藥理研究［10］發(fā)現(xiàn)，二陳湯可降低肺癌A549 細(xì)胞的ICAM-1 高表達(dá)，說(shuō)明其能通過(guò)降低肺癌細(xì)胞ICAM-1 表達(dá)對(duì)肺癌發(fā)揮治療作用；方中薏苡仁甘、淡，歸脾胃、肺經(jīng)，功擅健脾利水滲濕，解毒散結(jié)，排膿；浙貝母、川貝母化痰散結(jié)消癰，二藥專入肺經(jīng)，郭利華教授常把浙貝母、川貝母作為藥對(duì)加強(qiáng)化痰軟堅(jiān)散結(jié)之功；脾虛痰濕聚于肺，痰濕結(jié)合多種病理物質(zhì)久居而成肺積，僅以六君子湯健脾燥濕化痰恐難解，故加入肺經(jīng)三藥及二陳湯加強(qiáng)化痰散結(jié)作用，臣以薏苡仁、浙貝母、川貝母、半夏、陳皮；脾虛易生痰濕，然“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”［15］，故以桂枝、干姜溫陽(yáng)化飲。若脾氣久虛，陽(yáng)虛亦甚，肺癌晚期常合并惡性胸腔積液，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸腔積液屬“懸飲”“痰飲”［16］，當(dāng)加溫藥治之。

1.1.3 疏調(diào)氣機(jī)，血行瘀散《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》提出：“人之所有者，血與氣耳”“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”?7］突出血?dú)庵匾?。本方用川芎、丹參、香附、砂仁行氣活血化瘀。氣行則水停亦散，痰濕得消，4藥為佐藥。國(guó)醫(yī)大師張震認(rèn)為氣機(jī)失?？蓪?dǎo)致多種疾病，疏調(diào)氣機(jī)乃調(diào)氣固本之關(guān)鍵環(huán)節(jié)。郭利華教授對(duì)此頗有感悟，認(rèn)為疏調(diào)氣機(jī)法可應(yīng)用于肺積治療全程［18］。

1.1.4 溫清效用，邪祛積消重樓清熱解毒、消腫止痛，白花蛇舌草清熱解毒、利濕通淋，郭利華教授常把2 藥作為藥對(duì)加強(qiáng)清熱解毒、消腫散結(jié)力量；紅豆杉清熱解毒、消腫散結(jié)［19］。3 藥是目前臨床研究公認(rèn)的抗癌藥。郭利華教授常聯(lián)合用之。炒雞內(nèi)金消食健胃，一則助君藥加強(qiáng)健脾和胃作用，扶助正氣，二則制約重樓、白花蛇舌草、紅豆杉寒涼之性及毒性，以防其敗胃氣；炙甘草健脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，調(diào)和諸藥，為佐使藥。

健脾益肺消癥方全方消補(bǔ)兼施，補(bǔ)大于消；清溫并用，溫大于清；補(bǔ)益與行氣并用，動(dòng)靜相宜；在健脾化痰之中納清熱解毒散結(jié)。該方經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐證實(shí)確能縮小肺部腫瘤病灶。

2 典型病例

案患者王某，男，54 歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部占位半月余。2019 年4 月3 日于云南省中醫(yī)醫(yī)院初診。2019 年3 月12 日患者于昆明市第三人民醫(yī)院體檢行胸部螺旋CT 掃描示（CT 編號(hào)：RN204550）：1）右肺上葉尖段、后段見(jiàn)團(tuán)片狀密度增高影，最大層面范圍約29 mm×40 mm，病灶內(nèi)右肺上葉后段局部亞段支氣管變窄、截?cái)?，增?qiáng)掃描病灶強(qiáng)化明顯，病灶周圍伴小斑片狀密度增高影，多考慮占位性病變，惡性（肺癌）可能。2）右側(cè)胸膜局限性增厚、粘連，該院醫(yī)生建議患者行組織病理檢查以進(jìn)一步明確診斷后行手術(shù)及相關(guān)抗腫瘤治療。患者考慮后拒絕行病理檢查及相關(guān)抗癌治療。遂求診于郭利華教授，刻下：望之體型高大偏胖，神情略顯焦慮，自訴無(wú)咳嗽、咳痰、咳血、喘促、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀；其余未訴特殊不適；納眠可，二便調(diào)。既往無(wú)吸煙史，飲酒史20 余年，現(xiàn)已戒酒。無(wú)家族性腫瘤病史。近期體質(zhì)量無(wú)明顯變化。舌質(zhì)淡胖邊有齒痕瘀點(diǎn)，苔白稍膩，脈弦滑。診斷：肺積，氣虛痰濕證夾瘀。治以健脾益肺化痰、行氣化瘀、解毒消癥散積。處以健脾益肺消癥方加味。藥物組成：黨參30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒薏苡仁60 g，重樓15 g，白花蛇舌草15 g，浙貝母20 g，炙延胡索40 g，炒白芍40 g，炒川楝子15 g，川芎15 g，法半夏15 g，木香15 g，陳皮15 g，紅豆杉（先煎）12 g，砂仁（后下）15 g，炙香附15 g，丹參15 g，桂枝30 g，干姜30 g，川貝母粉（兌服）15 g，桑白皮30 g，五味子15 g，北沙參20 g，黃芪80 g，炙瓜蔞皮30 g，炒雞內(nèi)金15 g，南沙參20 g，炙甘草10 g。7 劑，水煎服，每日3 次，每2 日1 劑。2019 年4 月24 日二診：見(jiàn)其喜形于色，知病情緩解。問(wèn)及緣由，訴服藥半月后反出現(xiàn)咳嗽，咳痰，色灰質(zhì)黏量較多，但無(wú)胸悶、喘促、胸痛等呼吸道癥狀及其他不適?；颊咭詾椴∏榧又?，同年4 月13 日于昆明市第三人民醫(yī)院復(fù)查胸部螺旋CT 掃描示：右肺上葉斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)及條索影，多考慮為感染性病變。其報(bào)告上未有相關(guān)肺癌描述。望舌質(zhì)淡紅邊有齒痕瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦滑。確認(rèn)患者在服中藥期間未服用其他抗腫瘤類藥物聯(lián)合治療。思及藥物對(duì)證，故效不改法，在前方基礎(chǔ)上加蘆根20 g，桃仁15 g，冬瓜仁30 g。7 劑，水煎服。服藥前后胸部CT見(jiàn)圖1。

圖1 患者王某服藥前后胸部CT

2019 年4 月29 日三診：患者于郭利華教授患者交流群里反饋，服用二診方后咳痰量增多，且痰色灰黃質(zhì)黏稠，大便量多?？紤]此現(xiàn)象屬機(jī)體發(fā)揮正常功能排出肺部異物，囑其繼續(xù)服用。2019年5 月3 日，患者訴其咳嗽、咳痰停止。囑其重視病情，仍需定期就診，繼續(xù)服用中藥?kù)柟蹋杞∑⒁娣蜗Y方加減。其后間斷于我科門(mén)診就診。

2019 年10 月24 日電話咨詢患者病情。聞及患者語(yǔ)聲有力，心情愉悅。訴身體無(wú)不適，近日行影像學(xué)檢查未見(jiàn)復(fù)發(fā)，且肺部感染性病變已消失（具體檢查未見(jiàn)）。知其病情已好轉(zhuǎn)。復(fù)囑其定期復(fù)查，若有不適及時(shí)就診。

按初診所用之方在健脾益肺消癥方基礎(chǔ)上加炙延胡索、炒川楝子、桑白皮、五味子、北沙參、黃芪、炙瓜蔞皮、南沙參。本案患者雖無(wú)明顯不適癥狀，但觀其體型高大偏胖，神情略顯焦慮，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕瘀點(diǎn)，苔白稍膩，脈弦滑。考慮氣虛痰濕夾瘀。故加炙延胡索、炒川楝子加強(qiáng)行氣活血力量，二藥均可入絡(luò)；桑白皮、炙瓜蔞皮專入肺經(jīng)，降瀉肺中水氣，導(dǎo)痰濁下行，通調(diào)水道；五味子上斂肺氣，下滋腎陰。恐大量行氣活血藥物辛散耗氣，故予五味子收斂；現(xiàn)代藥理研究［20］發(fā)現(xiàn)，五味子對(duì)呼吸系統(tǒng)有興奮作用，可鎮(zhèn)咳祛痰，能增加細(xì)胞免疫功能。黃芪味甘，性溫，歸脾、肺經(jīng)，有補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫、生津養(yǎng)血、托毒排膿、行滯通痹之效。張?jiān)卦凇墩渲槟摇分匈潱骸包S芪甘溫純陽(yáng)……一也；益元?dú)猓?；壯脾胃”?1］說(shuō)明黃芪不但健脾胃養(yǎng)后天，還可補(bǔ)腎精益元?dú)?，加之現(xiàn)代研究［22］證實(shí)，黃芪活性成分主要為多糖、皂苷和黃酮等，能夠通過(guò)影響血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子/基質(zhì)金屬蛋白酶等信號(hào)通路傳導(dǎo)，起到抑制血管生成和抗腫瘤作用。“久病傷腎”，故予五味子滋腎陰，黃芪益腎之元?dú)?；根?jù)五行生克關(guān)系，脾屬土，肺屬金，土生金?！疤搫t補(bǔ)其母”，故肺虛治當(dāng)健脾。南沙參、北沙參均歸肺、胃經(jīng)，可養(yǎng)陰清肺、益胃生津；南沙參還可益氣、化痰契合本病病機(jī)。二藥為臨床常用養(yǎng)陰藥對(duì)，旨在益陰生陽(yáng)。根據(jù)張景岳“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”［23］理論指導(dǎo)下用藥。二藥藥性平和，肺、胃疾患多可聯(lián)合用之。結(jié)合舌診，該案患者在氣虛痰濕基礎(chǔ)上夾瘀，故在健脾益肺消癥方基礎(chǔ)上加用行氣活血藥物化瘀，因“久病入絡(luò)”“久病及腎”適當(dāng)加用通絡(luò)、益腎藥以兼顧；陰中求陽(yáng)以達(dá)溫陽(yáng)化飲之效。全方消補(bǔ)兼施，溫清相伍，肺脾腎同治，動(dòng)靜相宜，陰陽(yáng)同調(diào)。復(fù)診：患者咳嗽、咳痰，色灰質(zhì)黏量較多，但無(wú)胸悶、喘促、胸痛等不適。思及此非病理表現(xiàn)，故守前法，加蘆根、桃仁、冬瓜仁、與薏苡仁組成《千金》葦莖湯。肺積乃痰濕、氣滯、血瘀、邪毒等膠結(jié)于肺，悟病理產(chǎn)物停于體內(nèi)日久必化熱?？紤]前方入肺經(jīng)之清痰逐瘀藥力不夠，故加3 藥與薏苡仁組成《千金》葦莖湯之意以加強(qiáng)清肺化痰，逐瘀排膿之效［6］。蘆根，性甘寒輕浮，功擅清肺泄熱；冬瓜仁滌痰排膿，清熱利濕；桃仁活血行滯，散瘀消癰，又能引痰熱從大便出；薏苡仁清化痰熱，利濕排膿。此方清化于上，降滲于下，涼而不寒，利不傷正。服藥4 日許訴咳痰量增多，且痰色灰黃質(zhì)黏稠，大便量多。知辨證準(zhǔn)確、用藥得當(dāng)，此征象正是郭利華教授用藥之目的，痰膿排盡則病灶縮小。后間斷予健脾益肺消癥方加減顧護(hù)正氣，清養(yǎng)肺津。近半年病情未復(fù)發(fā)，示郭利華教授對(duì)此病之發(fā)生發(fā)展了然，各個(gè)階段病情深諳，對(duì)證精準(zhǔn)用藥。

3 小結(jié)

該案患者服用中藥后肺部占位體積明顯縮小，是郭利華教授在“從虛論治，扶脾為先”理論指導(dǎo)下、擅用經(jīng)方準(zhǔn)確辨證用藥的結(jié)果。亦明確郭利華教授所擬之健脾益肺消癥方具有臨床實(shí)踐性。其后，郭利華教授在此方基礎(chǔ)上加減用于肺癌術(shù)后放化療后以養(yǎng)正減毒，防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移亦收獲良效。郭利華教授秉持中醫(yī)藥不僅能用于治療慢性虛弱性疾患、保健、食療及養(yǎng)生等，在臨床多個(gè)領(lǐng)域均可發(fā)揮療效，她反復(fù)強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持中醫(yī)文化自信，尤其中醫(yī)藥在診治腫瘤方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，要對(duì)此充滿信心，中醫(yī)藥治療腫瘤要貫穿其始終。郭利華教授及團(tuán)隊(duì)并未止步于此，他們積極投身于健脾益肺消癥方對(duì)于其他惡性腫瘤的臨床療效觀察及機(jī)制研究中，以期發(fā)現(xiàn)該方更多優(yōu)勢(shì)，造福更多腫瘤患者。