明月 秦雯 周琳

摘要：總結(jié)1例糖尿病神經(jīng)性足底潰瘍的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括：綜合、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的全身情況和傷口進(jìn)展;將足底減壓技術(shù)貫穿在護(hù)理全程;通過(guò)調(diào)節(jié)血糖、控制感染、改善循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，調(diào)整全身基礎(chǔ)情況。

關(guān)鍵詞：糖尿病;神經(jīng)性足底潰瘍;減壓技術(shù);護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】? R587.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）14--01

神經(jīng)性足底潰瘍是糖尿病患者最常見(jiàn)的潰瘍，周?chē)窠?jīng)病變是足底潰瘍的重要原因[1-3]。神經(jīng)性足潰瘍具有具有難愈合、易復(fù)發(fā)、致殘率高等特點(diǎn)，給社會(huì)和個(gè)人帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。國(guó)際糖尿病足防治指南[4]指出，減壓是促進(jìn)糖尿病足底潰瘍愈合諸多干預(yù)措施中最重要的手段，強(qiáng)調(diào)了減壓在潰瘍的預(yù)防和治療過(guò)程中的重要地位。我院糖尿病足病整合門(mén)診于2020年9月15日收治1例右側(cè)前足掌內(nèi)側(cè)潰瘍的患者，經(jīng)過(guò)45天的治療與護(hù)理，患者傷口愈合。在對(duì)該患者的治療護(hù)理過(guò)程中，我們體會(huì)到減壓在足底潰瘍愈合過(guò)程中至關(guān)重要?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1一般資料

患者男，53歲，2型糖尿病17年，因右側(cè)前足掌內(nèi)側(cè)潰爛6月余，于2020年9月15日我院糖尿病整合門(mén)診就診。全身情況：身高182cm、體重105kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為31.7。PBG：17.8mmol/L，F(xiàn)BG：15.2 mmol/L， HbA1c：14.4%。白細(xì)胞12.6×10*9/L ，中性粒細(xì)胞72.4%，尿液檢查：尿糖（++++），蛋白質(zhì)（++），酮體（+）。行10克纖維絲、溫涼感覺(jué)、輕觸覺(jué)監(jiān)測(cè)，雙足底感覺(jué)遲鈍。踝肱指數(shù)值為0.8，足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)均減弱。初步診斷：2型糖尿病;糖尿病足3級(jí);糖尿病周?chē)窠?jīng)病變;糖尿病周?chē)懿∽儭Ｈ朐汉蠼o與控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)的藥物進(jìn)行全身治療。

2 護(hù)理

2.1右側(cè)足底潰瘍的護(hù)理

2.1.1右側(cè)足底潰瘍的評(píng)估

患者入院時(shí)查體見(jiàn)右足腫脹，右側(cè)前足掌內(nèi)側(cè)潰爛，傷口大小為2.0×2.5×1.0cm，探針可探及骨質(zhì)，滲液呈漿液性為淡黃色、中量滲出伴有異味，根據(jù)糖尿病足潰瘍Wagner分級(jí)評(píng)分法判斷為3級(jí)。傷口周邊皮膚成淡紅色，且有浸漬。患者行走時(shí)疼痛不適，疼痛評(píng)估得分為5分。

2.1.2創(chuàng)面的護(hù)理

入院第一天（圖1），先用溫生理鹽水脈沖式?jīng)_洗創(chuàng)面，同時(shí)用聚維酮碘消毒創(chuàng)面，沖洗干凈后用過(guò)氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，然后再次使用溫生理鹽水沖洗干凈，最后清除皮膚表面的壞死組織和周?chē)碾蓦?。將稀聚維酮碘浸濕小方紗布，敷在傷口處，在其外部使用水膠體敷料覆蓋，聚維酮碘對(duì)細(xì)菌繁殖體、真菌以及病毒等均有良好的殺滅作用[5]。第一周每天換藥一次。

第14天（圖2），患者右足傷口面積縮小，大小為1.0cm×1.5cm、滲液減少、疼痛減輕，傷口周?chē)杂休p度紅腫。第30天（圖3），傷口的感染得到控制，清除創(chuàng)面的殘存藥物及滲出物，消毒待干，完全暴露創(chuàng)面后將透明質(zhì)酸粉末于傷口表面，使其與新生的肉芽組織充分接觸，然后將具有抗菌作用的無(wú)菌敷料覆蓋并固定?？咕罅蠟榉乐估^發(fā)感染，透明質(zhì)酸具有促進(jìn)組織修復(fù)的作用，二者聯(lián)合應(yīng)用縮短傷口愈合的時(shí)間[6]，此階段每周換藥兩次。三周后傷口明顯縮寫(xiě)，周?chē)てつw組織腫脹消退。第45天，患者右足創(chuàng)面基本愈合（圖4）。

2.2綜合護(hù)理

2.2.1足底減壓

足底減壓是糖尿病神經(jīng)性足潰瘍愈合的關(guān)鍵，足底壓力的增加和由此產(chǎn)生的胼胝體對(duì)潰瘍的發(fā)生起著重要的作用。本案例中，在處理傷口創(chuàng)面時(shí)，對(duì)足底的胼胝進(jìn)行了規(guī)范的修剪，相關(guān)研究表明，去除胼胝可以將足底壓力降低26%[7]，并使用了具有減壓效果的水膠體敷料?？祻?fù)科會(huì)診后，充分評(píng)估患者的BMI指數(shù)、足型、足底壓力分布等特點(diǎn)，設(shè)計(jì)制作了減壓鞋和鞋墊，有效實(shí)現(xiàn)足底高壓區(qū)域卸載和壓力分布優(yōu)化，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

2.2.2全身治療

通過(guò)降糖藥物以及制定合理的飲食和運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方式降低患者血糖水平，在保證營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上減輕患者的體重，應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和改善循環(huán)的藥物進(jìn)行全身的綜合治療，改善全身情況。

2.2.3健康教育

指導(dǎo)患者做好足部自我管理，避免足底承重。告知患者避免長(zhǎng)時(shí)間行走，應(yīng)用減壓鞋、鞋墊、拐杖、輪椅等對(duì)潰瘍面進(jìn)行減壓保護(hù);指導(dǎo)患者足部日常護(hù)理的注意事項(xiàng);定期接受糖尿病足門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士的趾甲修剪與護(hù)理，避免因自行修剪不當(dāng)導(dǎo)致足趾皮膚損傷。

3小結(jié)

本病例患者潰瘍位于右足前足掌內(nèi)側(cè)，創(chuàng)面較大并造成感染。根據(jù)治療過(guò)程中傷口的發(fā)展和變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理干預(yù)方案，并將減壓技術(shù)貫穿到全程的康復(fù)護(hù)理中。通過(guò)降低血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和改善循環(huán)進(jìn)行綜合治療，最終患者感染得到控制、血糖水平平穩(wěn)降低、傷口逐步愈合。

參考文獻(xiàn)：

[1] JARL G， ALNEMO J， TRANBERG R， et al. Gender differences in attitudes and attributes of people using therapeutic shoes for diabetic foot complications [J].Journal of Foot and Ankle Research.2019，12：21.

[2] CREWS R T， CANDELA J. Decreasing an Offloading Device’s Size and Offsetting Its Imposed Limb Length Discrepancy Lead to Improved Comfort and Gait [J].Diabetes Care. 2018，41（7）：1400-1405.

[3] TICKNER A， KLINGHARD C， ARNOLD J F， et al. Total Contact Cast Use in Patients With Peripheral Arterial Disease： A Case Series and Systematic Review [J].Wounds.2018，30（2）：49-56.

[4] SCHAPER N A-O， VAN NETTEN J A-O， APELQVIST J， et al. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease （IWGDF 2019 update） [J].Diabetes Metab Res Rev.2020，36 Suppl 1（e3266）.

[5] 陳新謙， 金有豫， 湯光. 新編藥物學(xué).14版 [M]. 新編藥物學(xué).14版， 2003.

[6] SLEVIN M， KUMAR S， GAFFNEY J. Angiogenic oligosaccharides of hyaluronan induce multiple signaling pathways affecting vascular endothelial cell mitogenic and wound healing responses [J]. Journal of Biological Chemistry， 2007， 277（43）： 41046-59.

[7] YOUNG M J， CAVANAGH PR FAU - THOMAS G， THOMAS G FAU - JOHNSON M M， et al. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients [J]. Diabet Med， 1992， 9（1）： 55-7.

通訊作者：秦雯，本科，副主任護(hù)師

立項(xiàng)課題：上海市衛(wèi)生健康委先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目（編號(hào)：2019sY007）