邊云 方旭 彭雯佳 朱蒙蒙 邵成偉

[關(guān)鍵詞] PBL;CBL;TBL;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);教學(xué)效果

[基金項目] 2020年度海軍軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)成果立項培育項目“影像醫(yī)學(xué)基地軍民融合住院醫(yī)師技能訓(xùn)練模式的優(yōu)化”（JPY2020B27）

[作者簡介] 邊 云（1979—），女（回族），上海人，博士，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射診斷科副主任醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷研究;方 旭（1991—），男，上海人，碩士，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射診斷科主治醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷研究;邵成偉（1974—），男，上海人，博士，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射診斷科科室主任，主任醫(yī)師（通信作者），主要從事腹部和介入影像診斷研究。

[中圖分類號] G642.0 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）17-0173-04 [收稿日期] 2022-01-14

“影像診斷學(xué)”是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的核心課程，其教學(xué)效果直接影響醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后受教育的重要組成部分，主要以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)內(nèi)容。目前，“影像診斷學(xué)”在住院醫(yī)師中的教學(xué)大部分采用傳統(tǒng)的以授課為主的學(xué)習(xí)法（Lecture-Based Learning， LBL）[1]，即教師在講臺上教授理論知識，學(xué)生在臺下學(xué)習(xí)的單向輸出的授課模型。此種教學(xué)模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了醫(yī)學(xué)教育發(fā)展對當(dāng)前醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。隨著教學(xué)模式的變革，適合“影像診斷學(xué)”的新的教學(xué)模式有待探索[2，3]。本文探討了云影像結(jié)合多種教學(xué)模式的教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中對“影像診斷學(xué)”教學(xué)的價值。

一、對象和方法

（一）研究對象

對我校2020級臨床醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師進(jìn)行了兩種教學(xué)模式培養(yǎng)，將住院醫(yī)師隨機分為LBL組和多種教學(xué)模式組。參與此次研究的住院醫(yī)師共計171人，其中男生145人、女生26人。實施LBL教學(xué)法的男生76人，女生10人，年齡24～26歲，平均年齡24.22±0.56。實施多種教學(xué)模式法的男生69人、女生16人，年齡24～26歲，平均年齡24.20±0.63。

（二）研究方法

LBL教學(xué)模式：對照組按照教學(xué)大綱制定教學(xué)計劃，教師采用臺上授課的“填鴨式”教學(xué)法。

多種教學(xué)模式：包括基于問題的學(xué)習(xí)方法（Problem-Based Learning， PBL）、案例教學(xué)法（Case-Based Learning， CBL）和團(tuán)隊為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Team-Based Learning， TBL）三結(jié)合的教學(xué)方法。首先將觀察組學(xué)生分組，然后教師在授課中篩選出每節(jié)課需要講解的重點病例，這些病例包括完整的臨床資料、病理和影像學(xué)資料。影像學(xué)資料以我科云影像為載體，在上課前一周通過發(fā)送鏈接的方式將其涉及的平片、CT和MRI多模態(tài)圖像全部發(fā)送給對照組的學(xué)生。要求學(xué)生自行查閱書籍、學(xué)習(xí)相關(guān)知識。要求學(xué)生回答如下問題：這是什么模態(tài)影像學(xué)圖像;CT和MRI圖像包括哪些序列;疾病在各個模態(tài)下典型影像學(xué)表現(xiàn)是什么;如何描述疾病的表現(xiàn);其他疾病如何鑒別。

教師指導(dǎo)及總結(jié)：實踐課在觀察組教師帶領(lǐng)下，以小組為單位鼓勵成員積極踴躍發(fā)言和討論，分析影像圖像特點，對規(guī)培醫(yī)師在自主學(xué)習(xí)過程中存在的問題進(jìn)行答疑，最后由教師整理病例思路并總結(jié)疾病的診斷要點。

（三）教學(xué)效果評價

所有病例選擇、考試出題和教學(xué)效果評價均由從事醫(yī)學(xué)影像診斷教學(xué)工作8年以上的副高級職稱的教師負(fù)責(zé)。病例和考題均來源于臨床工作中的常見病。

1.問卷調(diào)查。由其他非授課教師發(fā)放調(diào)查問卷，包括是否培養(yǎng)了臨床思維能力、是否提高了自學(xué)能力、是否激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣、是否對授課模式滿意、是否掌握了所學(xué)知識，分為肯定、否定和不確定（態(tài)度不明確或棄權(quán)）。

2.考核成績。（1）病例分析：將病例分析分為病例分析思路和病例分析結(jié)果兩方面評價。從本學(xué)年所學(xué)的內(nèi)容中抽取一份典型病例讓學(xué)生口頭分析。病例分析思路從病史、影像圖像描述、影像圖像特征抓取、診斷和鑒別診斷五大方面進(jìn)行分析，包括其中的四個方面即為有思路，否則為無思路。病例分析結(jié)果分為診斷結(jié)果正確與不正確。（2）客觀題和主觀題：以考試試卷方式，滿分100分。其中客觀題即選擇題，30題，每題2分，共計60分;主觀題即問答題，4題，每題10分，共計40分。（3）診斷報告書寫：從我科PACS系統(tǒng)抽取一份典型病例，讓每位學(xué)生書寫。診斷報告書寫分為病變位置（1分）、大小（1分）、形態(tài)（1分）、平掃特征（1分）、強化特征（1分）、間接征向（1分）和診斷（4分）七大方面內(nèi)容評價，共計10分。

（四）統(tǒng)計學(xué)處理

對所有連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗。若變量符合正態(tài)分布，則用s表示;若變量非正態(tài)分布，則用中位數(shù)和范圍表示。所有住院醫(yī)師被分為LBL組和多種教學(xué)模式組。首先，我們分別采用t檢驗（正態(tài)分布）、Kruskal-Wallis H檢驗（偏態(tài)分布）、卡方檢驗（分類變量）來確定兩組間是否存在統(tǒng)計學(xué)差異。其次，采用單因素和多因素logistic回歸分析進(jìn)一步分析各個教學(xué)成績與兩組之間的相關(guān)性，以LBL組作為參照組，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。運用R軟件（3.3.3版本）對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理和分析。

二、結(jié)果

（一）問卷調(diào)查結(jié)果

兩組學(xué)生共發(fā)放171份調(diào)查問卷，調(diào)查問卷結(jié)果顯示：觀察組在培養(yǎng)臨床思維能力、提高自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、掌握所學(xué)知識、對授課模式滿意等方面，持肯定態(tài)度的人數(shù)多于對照組（見表1）。

（二）兩種教學(xué)模式的成績比較

傳統(tǒng)教學(xué)法組平均年齡為（24.22±0.56）歲，男生76人（88.37%），女生10人（11.63%）;病例分析無思路的58人（67.44%），有思路的28人（32.56%）;病理分析結(jié)果不正確的64人（74.42%），正確的22人（25.58%）;客觀題得分（47.50±6.00）分，主觀題得分（32.86±6.61）分，診斷報告得分（8.33±2.07）分。多種教學(xué)模式組平均年齡為（24.25±0.60）歲，男生69人（81.18%），女生16人（18.82%）;病例分析無思路的19人（22.35%），有思路的66人（77.65%）;病理分析結(jié)果不正確的40人（47.06%），正確的45人（52.94%）;客觀題得分（57.25±5.49）分，主觀題得分（38.45±3.24）分，診斷報告得分（9.45±1.21）分。實施兩種教學(xué)方法的兩組在性別和年齡上均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），但是在病理分析思路、分析結(jié)果、客觀題、主觀題和診斷報告書寫等方面的教學(xué)成績方面具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.0001）。

（三）單因素回歸分析

單因素回歸分析表明病理分析思路（odds ratio [OR]=7.20，P=0.004）、分析結(jié)果（OR=3.27，P=0.001）、客觀題（OR=1.26，P<0.0001）、主觀題（OR=1.24，P<0.0001）和診斷報告書寫（OR=1.49，P=0.0001）五大方面的教學(xué)成績均與兩種教學(xué)模式顯著相關(guān)，而性別（OR=1.76，P=0.19）、年齡（OR=1.087，P=0.77）與兩種教學(xué)模式無顯著相關(guān)。

（四）多因素回歸分析

多因素回歸分析表明病理分析思路（OR=7.20，P=0.0004）、分析結(jié)果（OR=6.73，P=0.001）、客觀題（OR=1.28，P<0.0001）和主觀題（OR=1.26，P=0.0002）與兩種教學(xué)模式顯著相關(guān)。診斷報告書寫（OR=1.29，P=0.14）與兩種教學(xué)模式無顯著相關(guān)。

三、討論

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是通過X平片、CT、MRI、超聲等成像技術(shù)反映人體解剖、病理和生理的一門醫(yī)學(xué)橋梁科學(xué)，它也是一門形態(tài)學(xué)課程[4]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以臨床思維、臨床技能培訓(xùn)為主的重要階段，是醫(yī)學(xué)生走向工作崗位的必由之路，是臨床專家形成的關(guān)鍵所在，起到了醫(yī)學(xué)生教育承前啟后的作用。然而，不同背景的醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)影像學(xué)的學(xué)習(xí)有不同的思維模式，這明顯增加了影像科規(guī)范化培訓(xùn)的難度[5，6]。如何制定一個符合個體發(fā)展，又行之有效的教學(xué)方法一直以來是我們探索的主要內(nèi)容。本研究以目前我科運行的云影像平臺作為教學(xué)的主要載體，以問題為導(dǎo)向，以小組為單位，結(jié)合病例分析來探索多維度的教學(xué)模式。這種新的教學(xué)模式結(jié)合臨床資料和典型的影像學(xué)圖像進(jìn)行教學(xué)，可以為學(xué)生建立真實世界的診斷場景，激發(fā)學(xué)生的興趣，從而完成知識點的鏈接和融合，進(jìn)一步達(dá)到醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)目的[7，8]。從本研究的問卷調(diào)查結(jié)果來看，規(guī)培生的主觀評價結(jié)果說明他們更愿意接受多種教學(xué)模式組合的教學(xué)方法。

在本研究中，筆者設(shè)置了LBL組和多種教學(xué)模式組。多種教學(xué)模式組的住院醫(yī)師不僅接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的授課，還增加了病例教學(xué)。即每周增加一次課程，此課程設(shè)置主要是選取各個系統(tǒng)的典型病例，將完整的影像和病理相結(jié)合，著重對影像表現(xiàn)、病理表現(xiàn)、影像和病理相關(guān)性三大方面進(jìn)行教學(xué)，讓學(xué)生結(jié)合課本知識和臨床資料對影像圖像進(jìn)行描述，對影像學(xué)特征進(jìn)行抓取，最后做出診斷。此種模式不僅激發(fā)了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，而且能夠培養(yǎng)住院醫(yī)師的診斷思維，讓他們能夠明白影像學(xué)表現(xiàn)下的病理學(xué)機制，透過疾病看本質(zhì)。本研究結(jié)果表明兩組學(xué)生在病例診斷分析思路上有顯著差異。LBL組中有28名（32.56%）住院醫(yī)師表示有思路，而多種教學(xué)模式組有66名（77.65%）住院醫(yī)師表示有思路，因此直接導(dǎo)致兩組對疾病診斷結(jié)果的正確率產(chǎn)生了顯著差異。LBL組的診斷準(zhǔn)確率為22.58%，而多種教學(xué)模式組的診斷準(zhǔn)確率為52.94%。

為了防止用病例考試對兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果評價產(chǎn)生偏移，筆者又對住院醫(yī)師理論考試成績進(jìn)行了量化比較。考試成績分為客觀選擇題和主觀問答題。我們發(fā)現(xiàn)純理論教學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)模式不利于對知識點的掌握。LBL組在客觀題和主觀題的得分方面都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于多種教學(xué)模式組。在客觀題和主觀題得分上，LBL組較多種教學(xué)模式組的平均分分別低約10分和6分。

為了更接近臨床醫(yī)生診療的真實世界，我們設(shè)置了診斷報告書寫作為評價教學(xué)成績的另一個指標(biāo)。筆者發(fā)現(xiàn)在診斷報告書寫得分上，兩組之間也出現(xiàn)了顯著差異。單因素分析表明兩種教學(xué)模式與診斷報告書寫質(zhì)量有顯著相關(guān)性（OR=1.49，P=0.0001），但是在多因素分析結(jié)果上卻無顯著相關(guān)性（OR=1.29，P=0.14）。主要原因可能和總分設(shè)置只有10分，診斷結(jié)果準(zhǔn)確與否有關(guān)（4分）。此外也有可能與診斷報告書寫與結(jié)構(gòu)化報告書寫有關(guān)，學(xué)生按照結(jié)構(gòu)目錄容易得分。然而，病例分析思路（OR=7.20，P=0.0004）、分析結(jié)果（OR=6.73，P=0.001）、客觀題（OR=1.28，P<0.0001）和主觀題（OR=1.26，P<0.0001）與兩種教學(xué)模式依舊顯著相關(guān)。說明兩種教學(xué)模式對教學(xué)效果產(chǎn)生了顯著影響，多種教學(xué)模式法可以提高住院醫(yī)師影像診斷學(xué)的教學(xué)效果。

本研究存在一定的研究缺陷。首先，我們只選取了住院醫(yī)師進(jìn)行測試，并未推廣到主治醫(yī)師、本科生、研究生等群體。其次，本研究僅僅針對住院醫(yī)師的教學(xué)成績進(jìn)行總結(jié)，隨著時間的延長和學(xué)生知識體系的豐富，此結(jié)果是否受到影響不得而知。最后，教學(xué)成績評價僅僅對病例分析思路、理論考試和診斷報告書寫進(jìn)行評價，評價指標(biāo)不夠豐富。將來，我們不僅要繼續(xù)實施云影像結(jié)合多種教學(xué)模式法，還要擴(kuò)大受試人群，延長評價時間，豐富評價指標(biāo)，進(jìn)一步推廣云影像結(jié)合多種教學(xué)模式法在影像診斷學(xué)中的應(yīng)用。

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Abstract： 171 clinical medical residents of Grade 2020 in the First Affiliated Hospital of Naval Military Medical University are selected and divided into learning method group and multiple teaching mode group according to the random number method to explore the value of cloud image combined with multiple teaching modes in the teaching of image diagnostics in the standardized training of residents. Teaching achievement evaluation mainly includes questionnaire survey and achievement assessment. The correlation between the two teaching evaluation modes and multiple factors is analyzed. Single factor analysis and multi-factor analysis show that there is a significant correlation between case analysis ideas， case analysis results， objective questions and subjective questions and the two teaching methods. Cloud imaging combined with various teaching modes can significantly improve the teaching effect of image diagnostics in standardized training of residents， which is worthy of popularization.

Key words： PBL; CBL; TBL; standardization training of residents; teaching effect