陳海青

江西省上饒市橫峰縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （江西 橫峰 334300）

剖宮產(chǎn)作為臨床產(chǎn)科常用術(shù)式，主要用于解決產(chǎn)婦難產(chǎn)、妊娠風(fēng)險高危警示等問題，為安全分娩提供保障。因其屬于外科手術(shù)，術(shù)后切口瘢痕問題無法避免，以往臨床常選擇1-0慕絲線褥式縫合腹部切口皮膚及皮下組織，部分產(chǎn)婦術(shù)后會出現(xiàn)一系列不適癥狀，如排異反應(yīng)、切口疼痛、切口肉芽瘢痕增生等，導(dǎo)致腹部皮膚外觀發(fā)生極大的改變，降低美觀度的同時影響產(chǎn)婦身心健康[1-2]。隨著婦產(chǎn)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腹部切口縫合技術(shù)問題，臨床提出采取皮下心形美容縫合技術(shù)來優(yōu)化剖宮產(chǎn)術(shù)式，其縫合線高度始終低于真皮乳頭中層，可規(guī)避傳統(tǒng)縫合技術(shù)造成的真皮、脂肪層空腔、脂肪液化等操作弊端[3-4]。此外，該縫合技術(shù)可減輕縫合張力，提高術(shù)中止血效果和減少針數(shù)，繼而縮短操作時間，且可減輕對皮下結(jié)締組織造成的機械刺激，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，切口愈合美觀[5]?；诖?，本研究探討皮下心形美容縫合對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦切口愈合的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月于我院行剖宮產(chǎn)的100例產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)腹壁切口縫合方法的不同將其分為兩組，各50例。試驗組年齡24～35歲，平均（28.59±1.79）歲；孕周38～41周，平均（39.23±0.26）周；體質(zhì)量57～79 kg，平均（66.33±5.26）kg。對照組年齡23～33歲，平均（28.02±1.14）歲；孕周38～40周，平均（39.18±0.13）周；體質(zhì)量59～80 kg，平均（65.83±5.09）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；為足月妊娠分娩，且單胎頭位；孕期資料完整，可配合臨床完成術(shù)后7、30、60 d 的隨訪；對研究內(nèi)容知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠高血壓、糖尿??；存在免疫功能障礙或凝血功能障礙；為瘢痕體質(zhì)；患有精神疾??；術(shù)中及產(chǎn)后出現(xiàn)危重癥。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)分娩，采用腹部橫切口，經(jīng)常規(guī)剖宮產(chǎn)徑路將胎兒剖出母體。

對照組采取傳統(tǒng)縫合技術(shù)：成功娩出胎兒后，清理產(chǎn)婦子宮，先使用1-0可吸收抗菌薇喬線對子宮層進行連續(xù)縫合，對于活動性出血處，需加強縫線，然后使用1-0可吸收抗菌薇喬線對腹膜進行連續(xù)縫合，對腹直肌進行間斷縫合，結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常后，對腹直肌前鞘進行連續(xù)縫合，再用1-0慕絲線間斷縫合皮膚及皮下脂肪5針并打結(jié)；術(shù)后對腹部切口進行壓沙袋處理8 h 左右。

試驗組采取皮下心形美容縫合技術(shù)：根據(jù)產(chǎn)婦皮下張力差異性科學(xué)選擇4-0可吸收抗菌薇喬線，開始縫合時將針尖向上，以A點為進針點開始操作，向真皮下組織走形，從B點進入真皮內(nèi)，縫線走形呈弓狀弧線，C為走形頂點，之后弧形向下，注意盡量保持C點與對側(cè)C1點在同一水平線上，且水平線不超過中層真皮乳頭層，最后從D點（真皮層與皮下的交界處）出針，之后依序（D1-C1-B1-A1）完成側(cè)皮緣縫合，此時縫線形態(tài)如“心”狀，具體參照圖1，每一針縫合間距控制在1.5～2.0 cm，對合切口；術(shù)后對腹部切口進行壓沙袋處理8 h左右。

兩組術(shù)后均行常規(guī)預(yù)防感染、定期換藥等處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）時間指標(biāo)：比較兩組縫合時間及術(shù)后切口愈合時間。（2）切口疼痛：術(shù)后7、30 d，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評估，即使用一條長約10 cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別對應(yīng)0分端和10分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，評分越高疼痛越劇烈。（3）切口瘢痕：術(shù)后60 d，采用觀察者瘢痕評估量表（observer scar assessment scale，OSAS）和患者瘢痕評估量表（patient scar assessment scale，PSAS）從主客觀角度進行評估，OSAS 包括色素沉著、厚度、表面平整度、柔韌度、表面積5項，PSAS 包括瘙癢程度、疼痛程度、色澤差異、軟硬度、厚薄情況和平整性6項，各項評分均為1～10分，1分表示皮膚正常，10分表示瘢痕狀況極差，評分越低表明切口愈合越好，瘢痕問題較輕。（4）切口并發(fā)癥：比較兩組切口滲液、線結(jié)反應(yīng)、硬結(jié)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組時間指標(biāo)比較

試驗組縫合時間、術(shù)后切口愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組時間指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組時間指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 縫合時間（min） 術(shù)后切口愈合時間（d）試驗組 50 5.45±0.86 8.36±1.30對照組 50 8.35±1.16 11.05±1.64 t 4.05 3.66 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組切口疼痛情況比較

試驗組術(shù)后7、30 d的VAS評分分別為（1.08±0.42）、（0.05±0.02）分，均低于對照組的（1.53±0.69）、（0.23±0.06）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.23、3.98，P＜0.05）。

2.3 兩組切口瘢痕情況比較

試驗組術(shù)后60 d 的OSAS、PSAS 評分分別為（14.88±5.63）、（13.26±3.85）分，均低于對照組的（19.63±6.04）、（17.15±4.03）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.63、5.52，P＜0.05）。

2.4 兩組切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組切口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥，如瘢痕處妊娠、子宮切口愈合不良、子宮憩室、兇險性前置胎盤及胎盤植入等，在臨床上均具有較高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦預(yù)后安全和生命質(zhì)量，因此，臨床關(guān)于首次剖宮產(chǎn)的指征要求愈加嚴(yán)格。但是，針對部分難產(chǎn)、胎兒窘迫、存在嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥等分娩高危產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)可提高分娩安全性，是降低母嬰死亡風(fēng)險的有效救治手段[6]。目前，對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，子宮切口愈合不良在其產(chǎn)后并發(fā)癥統(tǒng)計中位居前三，觀察切口愈合過程，先是滲出體液，隨著時間推移瘢痕形成，肌細(xì)胞再生后會使瘢痕組織轉(zhuǎn)變?yōu)榧∪饨M織，整個過程通常需要2～3個月，期間任何外界干擾因素均會影響切口愈合。此外，臨床研究表明，剖宮產(chǎn)時所用時間、出血量、切口縫合方法、機體對縫線的吸收性、產(chǎn)婦自身機體免疫力、手術(shù)時機、手術(shù)操作等主客觀因素均會對產(chǎn)后切口愈合造成一定的影響[7]。與此同時，隨著人們生活水平的不斷提升，現(xiàn)代女性對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口的美觀度提出了更高的要求，臨床應(yīng)在減少切口愈合不良所致瘢痕增生的同時弱化瘢痕所致不美觀的視覺效果，進而滿足產(chǎn)婦醫(yī)療分娩需求。因此，如何有效解決產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合延遲問題和改善瘢痕情況，成了現(xiàn)階段產(chǎn)科亟待解決的醫(yī)學(xué)問題。

針對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口縫合，以往臨床多采取1-0慕絲線間斷縫合皮下組織，通過逐層關(guān)閉不同厚度的皮下脂肪層來減少無效腔，通過減輕切口張力來防止切口脂肪液化，技術(shù)重點在于確保切口處皮膚完整對合。但是，此操作技術(shù)耗時較長，會過度損傷產(chǎn)婦的皮下組織，加重產(chǎn)后瘢痕增生，且產(chǎn)婦自訴產(chǎn)后切口疼痛明顯，不利于生理健康恢復(fù)，此外，明顯的瘢痕增生還會影響產(chǎn)婦身心健康[8]。皮下心形美容縫合技術(shù)作為現(xiàn)階段臨床推廣的新型技術(shù)，是基于傳統(tǒng)埋沒垂直褥式縫合法進行改良，只需縫合皮下脂肪層及組織，因縫合線路平面顯示“桃心”狀，所以以此命名，相較于傳統(tǒng)縫合技術(shù)中的分層關(guān)閉，該縫合技術(shù)操作簡單，手術(shù)醫(yī)師可輕易掌握，操作所用時間更短，進針次數(shù)更少，可減輕機械操作造成的機體應(yīng)激反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果顯示，試驗組縫合時間、術(shù)后切口愈合時間均短于對照組，術(shù)后7、30 d的VAS評分和術(shù)后60 d的OSAS和PSAS評分及切口并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，證實了皮下心形美容縫合技術(shù)具有較高的應(yīng)用可行性。心形縫合法使用的是由惰性材料制成的抗菌薇喬線，表面無抗原性，與皮下組織具有良好的相容性，且不會過多刺激肌膚，可減輕切口紅腫情況，縫合2～3個月后通常可被產(chǎn)婦機體自行吸收；此外，利用此類縫線的相容性可有效減輕對纖維結(jié)締組織的刺激，降低瘢痕過度增生率，提高切口恢復(fù)后的視覺效果。

總結(jié)皮下心形美容縫合技術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腹壁切口縫合中的應(yīng)用優(yōu)勢，具體為：（1）該縫合技術(shù)通過皮下縫合操作可避免縫線在真皮層內(nèi)打結(jié)，防止線結(jié)對肉芽造成刺激而引發(fā)增生，保證切口精準(zhǔn)對合，保護創(chuàng)口遠處真皮層不被縫線損傷；（2）縫針在真皮層內(nèi)走行距離較長，可附著在質(zhì)地相對堅韌的組織上，既能減輕切口張力，又能保證表皮緊密對合，避免切口瘢痕過度增生，維持切口平整，提高術(shù)后瘢痕外觀效果；（3）通過嚴(yán)格把握進針深度標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，可將真皮和脂肪層之間的腔隙關(guān)閉到最小，有利于降低脂肪液化風(fēng)險[10]。然而，臨床婦產(chǎn)科在應(yīng)用皮下心形美容縫合技術(shù)時，還應(yīng)注意以下事項：（1）注意修剪脂肪后再進行心形縫合，這是保證產(chǎn)婦切口縫合后能夠達到外翻效果的關(guān)鍵步驟，且修剪脂肪不會使脂肪液化，加之緊密閉合真皮層后切斷了細(xì)菌入侵路徑，滲液能夠經(jīng)自體吸收，因此亦不會提高手術(shù)感染風(fēng)險，同時有利于減輕皮下張力，此外，手術(shù)醫(yī)師可從切皮位置進入來修剪脂肪，縮減按壓等待時間，期間若發(fā)生出血，可采取電凝或按壓等措施止血，并注意縫合時行針需保持上寬下窄，適當(dāng)排開脂肪組織，為提高切口恢復(fù)平整度預(yù)留足夠的時間和空間，以降低瘢痕增生風(fēng)險；（2）該技術(shù)的操作本質(zhì)是脂肪修剪聯(lián)合深處埋沒線結(jié)，但手術(shù)醫(yī)師需注意運針軌跡，以充分減輕皮下張力；（3）不必追求“酒窩”縫合效果，實際上，此類效果會對產(chǎn)婦預(yù)后切口瘢痕的平整性和均勻性造成不利影響，手術(shù)醫(yī)師重點應(yīng)以縫合出均勻褶皺為主，如此才能對產(chǎn)婦預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生良好影響。

綜上所述，皮下心形美容縫合在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果確切，可加快縫合速率，減輕切口疼痛，改善切口瘢痕問題，降低切口并發(fā)癥發(fā)生率，繼而促使切口盡快愈合。