摘要：目的：通過對1例術前膽道感染并胰腺炎的先天性膽總管囊腫患兒圍手術期護理，總結疼痛管理和預見性護理對該類患者臨床護理的有效性及重要性。方法：對1例術前膽道感染導致胰腺炎的先天性膽總管囊腫患兒手術前后實施常規(guī)護理，并著重疼痛管理和預見性護理，通過患兒住院期間臨床體征改善、患兒及家屬情緒及心理狀態(tài)分析、并發(fā)癥發(fā)生情況、患兒及家屬護理滿意度測評、住院時間及康復時間，分析疼痛管理和預見性護理對先天性膽總管囊腫并胰腺炎患兒圍手術期的護理效果及康復的影響。結果：疼痛管理和預見性護理增強患兒父母及患兒對疼痛及疾病并發(fā)癥的認知，減輕患兒及父母的焦慮恐懼心理，增加患兒術后舒適度，預防并發(fā)癥的發(fā)生，加快恢復。結論：疼痛管理和預見性護理可有效減少先天性膽總管囊腫患兒并發(fā)癥的發(fā)生，加快其術后康復進展，有利于減輕患兒家屬的負性情緒。加強護理人員對疼痛管理和預見性護理知識的培訓有利于提高膽道感染并胰腺炎的先天性膽總管囊腫患兒圍手術期護理質量。

關鍵詞：先天性膽總管囊腫，胰腺炎，圍手術期護理，疼痛管理，預見性護理

前言

先天性膽總管囊腫又稱先天性膽總管囊性擴張，是小兒常見的膽道疾病^{[1， 2]}。通常由于先天性胰膽管交接部畸形、膽管壁發(fā)育不良、病毒感染及膽總管遠端神經(jīng)肌肉發(fā)育不良等因素影響，無法正常排出膽汁，進而激發(fā)膽總管擴張^[3]。其以腹痛、腹部包塊、黃疸、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)^[4]，病變可發(fā)生在除膽囊以外的肝內、肝外膽道的任何部位。其病理特點以膽管囊性變?yōu)橹鳎h端膽管不同程度狹窄，囊壁厚，纖維組織增生，潰瘍，結石亦是常見病理改變^[5]。先天性膽總管囊腫由于膽汁排出不暢，細菌入侵，導致膽管遠端狹窄或閉塞，胰膽合流異常，膽總管遠端梗阻時，可使膽汁流入胰腺，導致胰腺炎^[6]。針對該疾病，臨床上以先天性膽總管囊腫切除術為主，如不手術治療，多因反復感染、膽汁性肝硬化、膽總管穿孔、或癌變而死亡^{[7， 8]}。腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點越來越被廣大醫(yī)生、患者及家屬所接受^{[1， 9]}。合理有效的圍術期護理對患者實施手術、預防并發(fā)癥的發(fā)生、順利康復及減少患兒及其家長的心理和身體負擔有重要意義。

本文就1例本院近期手術并康復出院的先天性膽總管囊腫并胰腺炎患兒的護理進行心得總結，認為疼痛管理和預見性護理可增強這一類患兒和家屬對疼痛及疾病并發(fā)癥的認知，減輕患兒及父母的焦慮恐懼心理，增加患兒的舒適度，預防手術前后并發(fā)癥的發(fā)生，加快恢復。 因此，疼痛管理和預見性護理對這一類患兒的療效及康復具有重要意義。

病例介紹

患兒，女， 4歲，體重18Kg，因“腹痛、嘔吐4天余”入院，既往史：無;現(xiàn)病史：患兒于4天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，主要位于右上腹，持續(xù)性隱痛，不伴有向肩背部放射痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，于當?shù)蒯t(yī)院行抗炎輸液等對癥處理，癥狀未得到明顯緩解。腹部CT提示先天性膽總管囊腫，胸部CT示：胸腔積液。于2020年12月7日，門診以“先天性膽總管囊腫，膽道感染”收入院，精神反應差，測體溫36.7℃;心率：117次/分;呼吸：26 次/分;血壓：99/54mmHg;腹軟，右上腹壓痛，Murphy征陽性，無反跳痛，肝脾肋下未及，聽診腸鳴音正常，移動性濁音陰性，采用面部表情疼痛評估法疼痛評分：5分。初步診斷為：先天性膽總管囊腫，急性膽囊炎，急性胰腺炎，胸腔積液。

病程簡介

患兒入院后持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，禁食水、抗感染、解痙、補液、護胃處理。記錄24小時出入量，給予開塞露輔助通便，奧曲肽靜脈泵入，患兒疼痛緩解。急查血示：ALT：141.3U/L，AST：122.9U/L，血淀粉酶：183.2U/L。超聲檢測示：膽總管囊狀擴張。病程中，患兒反復腹痛，呈彎腰抱膝位，評估患兒腹痛的部位、性質，結合疼痛程度，給予相應的鎮(zhèn)痛措施，輕度疼痛時，給予講故事、聽音樂、看電視、手機游戲等，中重度疼痛時給予間苯三酚、對乙酰氨基酚栓等對癥處理，疼痛可緩解。靜脈行哌拉西林他唑巴坦抗感染、西咪替丁護胃、谷胱甘肽護肝、氨溴索止咳化痰、奧曲肽持續(xù)靜脈泵入、靜脈輸注人血白蛋白，異丙托溴銨霧化吸入，控制肺部感染癥狀。入院第5天，查血結果示：ALT：298.81U/L，AST：206.25U/L，血淀粉酶：77.7U/L。腹痛好轉，繼續(xù)抗感染、禁食水、護胃、補液處理。入院第9天，胸部CT檢查示：右肺下葉感染性病變，右側少量胸腔積液，左側吸收。查血結果示：ALT： 70.7U/L，AST：28.4U/L，行術前準備。入院第10天，在全麻下行腹腔鏡下膽總管病損切除+腹腔鏡下膽囊切除+腹腔鏡下肝門-空腸吻合+腹腔鏡下腹壁活檢術+腹腔鏡下腹腔粘連松解術，術中膽囊腫大，與周圍粘連嚴重，膽囊底局部呈壞疽狀態(tài)，囊壁菲薄，色蒼白泛黃，肝總管及膽囊管囊狀擴張，組織水腫明顯，觸之易滲血，肝圓韌帶腫脹明顯，呈黃色，感染狀。術中診斷為：先天性膽總管囊腫、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肺炎、胸腔積液，術后查血結果示：WBC：18.39G/L，NEU%：92.2%。給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、禁食水、胃腸減壓、補液、抗感染、抑酸減少胰液分泌、化痰、預防出血、霧化吸入等治療。入院第11天，胃管引流出咖啡渣樣液體50ml，腹腔引流管引流出淡紅色液體少許，禁食水，護肝、護胃、補液、奧曲肽持續(xù)靜脈泵入，定時翻身，預防壓瘡，活動并按摩雙下肢，預防血栓。入院第12天，查血結果示：WBC：8.6G/L，NEU%：80.5%。患兒腹軟，未見腹脹及嘔吐，拔除胃管，腹腔引流管引流出墨綠色液體少許。入院第14天，查血示：WBC：5.98G/L，ALT：49.9U/L，AST：46.2U/L。入院第15天，患兒腹部平軟，未訴腹痛，指導進水，少量多次。入院第16天，進水后未見腹脹及嘔吐，患兒未訴腹脹，腹腔引流管未見引流液，拔除腹腔引流管，進流質飲食。病檢結果顯示：符合膽總管囊腫，膽囊漿膜見出血、壞死，炎癥反應，（肝圓韌帶）粒細胞浸潤，另見脂肪壞死及泡沫細胞浸潤。入院第25天，患兒一般情況可，無腹脹腹痛等不適，病情穩(wěn)定，恢復好，出院。

護理措施

術前護理：患兒手術前主要從以下幾方面護理：1、病情觀察并給予對應護理：觀察生命體征變化，注意有無發(fā)熱;觀察患兒腹部體征的變化，腹痛的部位、性質、程度;黃疸情況;有無出血點和皮膚瘙癢，溫鹽水擦洗皮膚，保持清潔，減輕瘙癢癥狀，防止患兒抓破皮膚;觀察糞便及尿液。2、疼痛護理：護理人員與患兒及家屬充分交流，告知家屬及患兒正確的疼痛知識，為其講解緩解疼痛的方法，減輕患兒及家屬的心理焦慮和恐懼;腹痛劇烈時遵醫(yī)囑使用解痙和止疼藥物，提高患兒舒適度。3、飲食與營養(yǎng)：低脂飲食，急性期或合并胰腺炎時禁食，糾正水電解質酸堿失調，關注凝血功能，補充維生素K，糾正貧血。4、術前準備：口服腸道抑菌劑、灌腸。

術后護理：

術后主要從以下幾方面護理：1、病情觀察及護理：觀察生命體征變化;觀察腹部體征，有無腹痛腹脹;傷口有無滲血、滲液，膽汁有無外滲等;觀察黃疸有無消退。2、飲食與營養(yǎng)：術后胃腸減壓，禁食禁飲，腸功能恢復后改為流質，逐步過渡至半流質、軟食、普食，低脂高蛋白、高維生素、易消化飲食，忌油炸、油膩飲食。3、引流管護理：腹腔引流管液為淡紅色， 24 h 后引流液逐漸減少或無引流液，術后48～72 h 可拔管，如有大量血性液體流出，警惕腹腔內有活動出血，注意觀察脈搏、血壓，及時通知醫(yī)生，如引流液為膽汁樣，則注意是否有膽瘺發(fā)生，應通知醫(yī)生及時處理，密切觀察記錄胃管引流液的量及性狀，作為靜脈補液及判斷是否有腸梗阻的依據(jù)。該患兒腹腔引流管未見異常引流液，因此未作特殊護理。4、并發(fā)癥的觀察及護理：并發(fā)癥的護理主要行預見性護理，首先了解患兒可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥及其診斷、預防和處理措施。護理診斷患兒可能出現(xiàn)如下癥狀：（1）出血：傷口敷料有新鮮滲血、引流管顏色加深，量增多，面色蒼白、脈搏細速、血壓下降，使用止血藥、抑酸藥，保持引流管通暢，必要時手術。（2）膽瘺：肝腸吻合后的吻合口水腫可以引起膽道不全性梗阻，膽道壓力升高，是膽瘺形成的誘因。觀察患兒傷口敷料有無滲出及滲出液的顏色，有無腹膜刺激征，注意監(jiān)測體溫變化，傷口有大量黃色滲液、腹腔引流管引流液為膽汁樣，如果引流量小，有自愈的可能，可保守治療;如果引流量大或引流不暢，行膽道造影確診后行手術治療。（4）腹腔感染：發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高，傷口有膿性分泌物，合理使用抗生素，保持引流通暢。（4）膽管炎：發(fā)熱、黃疸、白細胞計數(shù)增高、腹痛，禁食，合理使用抗生素、消炎利膽。（5）吻合口狹窄：黃疸再次出現(xiàn)，反復感染、肝功能受損，積極治療膽道感染，必要時手術治療。（6）腸梗阻：注意觀察胃腸減壓管引流液的性狀及量，有無腹脹，監(jiān)測腸鳴音及排便情況，必要時手術治療。

個性化疼痛管理的應用

該患兒術前頻繁出現(xiàn)腹痛，為緩解其疼痛及舒適度，我們專門對其行腹部疼痛管理，主要包括腹痛的觀察評估、治療以及患兒及家屬的心理護理。

腹痛的觀察評估：觀察腹痛的性質、部位、持續(xù)時間以及是否伴有反跳痛、肌緊張。并結合疼痛的部位及性質及時發(fā)現(xiàn)病情的變化及進展，加強醫(yī)護溝通，掌握病變部位與疼痛的關系。

腹痛的治療：給予針對性的治療和護理措施來緩解疼痛，有效地落實抑制胰腺分泌的各項治療措施。抱膝臥位，禁食、胃腸減壓可以減少胃酸及胰液的分泌，有效改善腹脹、腹痛癥狀。未明確診斷時禁止使用鎮(zhèn)痛藥物及腹部熱敷，以免血管擴張，引發(fā)囊腫破裂或出血。劇烈腹痛后，出現(xiàn)腹部腫塊突然變小，警惕囊腫破裂，加強意外風險因素的預防，急性胰腺炎常用的鎮(zhèn)痛藥物有：654-2或杜冷丁，一般不用嗎啡，可使用硝酸酯類藥物，可解除Oddi括約肌痙攣，改善冠狀動脈供血。主動分散患兒注意力，如互動玩具、手機游戲、閱讀干預等方式; 被動分散注意力，讓患兒通過觀察事物分散注意力，如聽音樂、看電視、撫觸、按摩等。

患兒及家屬的心理護理：對患者的焦慮、抑郁程度進行評估，科學地評判腹痛對患兒及家屬的心理造成的不良影響，并采用健康教育、人文關懷等護理措施減緩患兒因不良情緒導致的疼痛加重癥狀。

結果

該例患兒術前無囊腫破裂， 手術順利完成，術后也無并發(fā)癥發(fā)生，于入院后第25天，術后 15 天，痊愈出院。病程中和出院時護理滿意度調查結果顯示：患兒家屬已掌握疾病相關知識，對護理服務非常滿意。出院一周后電話隨訪患兒恢復好，家屬已掌握院外飲食、活動、復查等相關注意事項。

討論

先天性膽總管囊腫屬于器質性疾病之一，若治療不及時則可能會引起膽管炎、胰腺炎等病癥^[7]。針對先天性膽總管囊腫患兒來說，手術切除是主要治療方式，但因手術操作會給患兒造成一定的創(chuàng)傷，并且給家屬及患兒帶來心理負擔，所以在患兒住院及圍手術期需要做好護理工作，增加患兒舒適度，減緩患兒及家屬負面情緒，提高治療的順應性，保證手術效果，盡量避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。疼痛可能導致患者一系列改變，導致患者及家屬心理負面情緒，影響治療依從性，導致嚴重的并發(fā)癥，威脅患者生命健康，影響恢復，大大增加醫(yī)療成本，影響凝血功能，增加病死率。疼痛管理作為一種新的護理理念，其質量直接影響患者醫(yī)療服務質量及患者康復^{[10， 11]}。以疼痛知識健康宣教、合理的疼痛評估、預防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及個性化鎮(zhèn)痛為原則，為患兒提供疼痛護理服務^[12]。手術前需及時對患者及家屬進行正確有效的疼痛教育，安撫患兒及家屬焦慮恐懼心理，監(jiān)測患者疼痛變化，進行科學規(guī)范的評估，根據(jù)患者實際疼痛情況，及時分析疼痛原因，制定個性化、多元化鎮(zhèn)痛護理方案，有效控制患者疼痛，減少疼痛對患兒生理和心理帶來的的負面影響，提高治療效果，促進患者康復，避免并發(fā)癥發(fā)生^[12]。在疼痛管理中，由于護士與患者接觸交流時間最多，最能實時了解患者的疼痛感受，因此是疼痛癥狀的主要評估者、鎮(zhèn)痛措施的具體實施者及患者疼痛知識的教育者和指導者^[10]，因此護士的疼痛管理知識及態(tài)度直接影響患者的疼痛管理質量。

該先天性膽總管囊腫并胰腺炎患兒，由于膽道畸形及膽道感染，術前及術后護理不當易出現(xiàn)急性化膿性梗阻性膽管炎、急性胰腺炎、出血、膽瘺及感染、膽管結石、吻合口狹窄等，因此需要做好預見性護理， 術前除積極預防膽道感染， 給予營養(yǎng)支持， 注意預防囊腫破裂， 避免引起急性化膿性梗阻性膽管炎、急性胰腺炎。術后為預防傷口不愈， 加強營養(yǎng)支持， 做好呼吸道及引流管的護理， 重點做好并發(fā)癥如出血、感染等的預見性護理， 積極預防并發(fā)癥的發(fā)生，確?；純菏中g成功并順利康復， 減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生。

小結

小兒先天性膽總管囊腫并胰腺炎圍手術期應用疼痛管理和預見性護理增強患兒及父母對疼痛及疾病并發(fā)癥的認知，減輕其焦慮恐懼心理，增加患兒術后舒適度，可有效減少先天性膽總管囊腫患兒手術前后并發(fā)癥的發(fā)生，加快其術后康復進展，有利于減輕患兒家屬的負性情緒，對患兒康復有促進作用。加強護理人員疼痛管理及預見性護理的知識理論學習、技能實踐及端正其積極的疼痛管理態(tài)度，有利于提高小兒先天性膽總管囊腫并胰腺炎患者的醫(yī)療服務質量，加速患兒康復。

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趙玲玲：學士，護師，十堰市太和醫(yī)院小兒外科，聯(lián)系電話：15997802739

作者簡介：趙玲玲，1991年5月，女，漢，湖北省十堰市，大學本科，護師