蔡雪珍，陳瀟潔，趙大威，劉倚河，廖瑞真，吳秀艷，田 猛*

(1.聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院 廈門大學附屬東南醫(yī)院超聲診斷科，福建 漳州 363000； 2.重慶三博長安醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400023)

甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，已居全球癌癥發(fā)病率第9位[1]。甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS)[2]于2009年被提出，用于規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷報告；隨后，KWAK等[3]和美國放射學會(American College of Radiology， ACR)先后提出計數(shù)法Kwak TI-RADS分類及賦值法ACR TI-RADS分類[4]。目前國內(nèi)使用的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲分類系統(tǒng)多達十余種[5]。2020年提出的我國甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險分層指南C-TIRADS[5]結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)的5項惡性特征及1項良性特征進行計數(shù)和積分，以總分值進行惡性風險分層。本研究觀察ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS與C-TIRADS 3種系統(tǒng)評估甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2021年5月959例于聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，男216例，女743例，年齡12～80歲，平均(48.6±11.9)歲；共1 523枚結(jié)節(jié)，包括1 235枚良性結(jié)節(jié)(724例)和288枚惡性結(jié)節(jié)(235例)，惡性率為18.91%(288/1 523)，術(shù)后病理診斷見表1；235例惡性結(jié)節(jié)患者中，77.87%(183/235)為女性年齡30～59歲。納入標準：①接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理資料詳盡；②術(shù)前甲狀腺超聲檢查資料完整。排除標準：①既往曾接受甲狀腺相關(guān)手術(shù)治療；②術(shù)前甲狀腺超聲圖像質(zhì)量不佳。

表1 1 523個甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9、Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15、L12-5線陣探頭，頻率9～15 MHz。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗、經(jīng)過3種分類標準系統(tǒng)培訓的超聲科醫(yī)師共同根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征進行分類，評價結(jié)節(jié)成分(囊性或幾乎囊性、海綿樣、囊實混合、實性、幾乎實性)、回聲(無回聲、極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲)、形態(tài)(水平位、垂直位)、邊緣(光滑、模糊、分葉或不規(guī)則、甲狀腺外侵犯)及強回聲[無強回聲、強回聲伴彗星尾偽像、粗鈣化、周圍型鈣化、點狀強回聲(微鈣化)]等特征。

表2 ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS及C-TIRADS分類標準及結(jié)果

圖1 患者女，32歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 聲像圖示甲狀腺左葉3.4 cm×2.3 cm×3.0 cm囊性結(jié)節(jié)，邊緣清晰、規(guī)則，內(nèi)部幾乎為無回聲，A-TR 1、K-TR 2、C-TR 3 圖2 患者女，57歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 聲像圖示甲狀腺右葉6.0 cm×3.2 cm×4.9 cm囊性結(jié)節(jié)，邊緣清晰、規(guī)則，內(nèi)部見點狀強回聲伴彗星尾(箭)，A-TR 1、K-TR 2、C-TR 2

圖3 患者女，50歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 聲像圖示甲狀腺右葉3.5 cm×1.9 cm×2.7 cm囊實性結(jié)節(jié)，邊緣清晰、規(guī)則，內(nèi)部見以囊性為主的囊實性回聲，A-TR 2、K-TR 2、C-TR 3 圖4 患者女，21歲，腺瘤性甲狀腺腫 聲像圖示甲狀腺右葉4.3 cm×2.6 cm×3.2 cm實性等回聲結(jié)節(jié)，邊緣清晰、規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，A-TR 3、K-TR 4a、C-TR 4a

1.3 分類標準 ACR TI-RADS分類[4]：分別對結(jié)節(jié)成分、回聲、形態(tài)、邊緣及強回聲5個特征賦值，前4項為單選計分，末項為累積計分，計算5個特征總分值；Kwak TI-RADS分類[3]：計數(shù)結(jié)節(jié)惡性征象，包括實性、極低或低回聲、垂直位(縱橫比>1)、邊緣不規(guī)則或分葉、微鈣化，以其數(shù)目進行分類；C-TIRADS分類[5]：將結(jié)節(jié)呈實性、極低回聲、垂直位、邊緣模糊/分葉或不規(guī)則/甲狀腺外侵犯、可疑微鈣化5個惡性征象定義為陽性指標并賦予“+1”分，將良性征象點狀強回聲伴“彗星尾征”定義為陰性指標并賦予“-1”分，計算陰陽性指標總得分。見表2及圖1～8。

圖5 患者女，42歲，甲狀腺乳頭狀癌 聲像圖示甲狀腺左葉1.6 cm×1.2 cm×1.4 cm實性低回聲結(jié)節(jié)，邊緣呈分葉狀，內(nèi)部見微鈣化(箭)，A-TR 5、K-TR 4c、C-TR 4c 圖6 患者女，36歲，甲狀腺乳頭狀癌 聲像圖示甲狀腺左葉3.7 cm×2.8 cm×3.1 cm實性低回聲結(jié)節(jié)，邊緣模糊、不規(guī)則，內(nèi)部見微鈣化(箭)，A-TR 5、K-TR 4c、C-TR 4c

圖7 患者女，41歲，甲狀腺乳頭狀癌 聲像圖示甲狀腺右葉1.2 cm×1.2 cm×0.8 cm實性極低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則、呈分葉狀，垂直位，內(nèi)部見微鈣化(箭)，A-TR 5、K-TR 5、C-TR 5 圖8 患者女，45歲，甲狀腺乳頭狀癌 聲像圖示甲狀腺左葉1.7 cm×2.0 cm×1.7 cm實性等回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，向甲狀腺外侵犯(箭)，內(nèi)部見微鈣化，A-TR 5、K-TR 4c、C-TR 4c

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，計算曲線下面積(area under the curve， AUC)，評價各標準分類甲狀腺結(jié)節(jié)的效能。以Kappa檢驗評價超聲分類結(jié)果之間及其與術(shù)后病理結(jié)果的一致性，Kappa≤0.20一致性極低，0.200.80一致性極好。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率 根據(jù)ACR TI-RADS及C-TIRADS判斷時，惡性率均處于各分類預(yù)估惡性率范圍內(nèi)；以Kwak TI-RADS進行判斷時，K-TR3類實際惡性率低于、K-TR5類實際惡性率高于預(yù)估范圍，其余分類惡性率均處于預(yù)估范圍內(nèi)，見表2。

2.2 診斷效能 以ACR TI-RADS≥5類、Kwak TI-RADS≥4c類及C-TIRADS≥4b類為截斷值，3種分類標準判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的AUC分別為0.931[95%CI(0.927，0.936)]、0.937[95%CI(0.933，0.941)]及0.938[95%CI(0.933，0.942)]，約登指數(shù)分別為0.74、0.77及0.76，敏感度分別為79.86%、85.42%及90.63%，特異度分別為94.49%、91.50%及85.02%，準確率分別為91.73%、90.35%及86.08%，見圖9。

除C-TR5和K-TR5類外，3種分類標準對各判斷結(jié)果與病理診斷的一致性均隨分類級別升高而增加，ACR TI-RADS及Kwak TI-RADS分類在其截斷值時判斷結(jié)果與病理診斷一致性較好(Kappa=0.73、0.71，P均<0.05)；而C-TIRADS≥4c類與病理診斷的一致性最佳(Kappa=0.73，P<0.05)。以3種分類標準對應(yīng)的截斷值判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，C-TR4b與A-TR5分類結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.72，P<0.05)，K-TR4c與C-TR4b、A-TR5的一致性極好(Kappa=0.84、0.85，P均<0.05)。

圖9 ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS與C-TIRADS分類標準評估甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病率與患者性別、年齡及地區(qū)(城鄉(xiāng))等因素密切相關(guān)，好發(fā)于30～60歲人群，女性發(fā)病率約為男性的3倍[6]；本組結(jié)果與文獻報道[7-8]相似。本研究以甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)后患者為觀察對象，并排除既往接受甲狀腺手術(shù)者，故無C-TR1類、C-TR6類及K-TR1類結(jié)節(jié)；其中K-TR3類實際惡性率僅為0.79%，而K-TR5類實際惡性率高于預(yù)估范圍，可能與病例選擇有關(guān)；其余分類惡性率均處于相應(yīng)指南預(yù)估范圍內(nèi)。

目前國內(nèi)應(yīng)用的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲分類系統(tǒng)較多。C-TIRADS分類結(jié)合了ACR TI-RADS對良、惡性征象賦值和Kwak TI-RADS對惡性征象計數(shù)的方法，將“彗星尾征”界定為良性征象，且選取惡性征象標準較Kwak TI-RADS分類更為嚴格，例如將“極低回聲”界定為惡性征象，更易操作，界定良、惡性征象更為明確，便于臨床推廣運用。另外，C-TIRADS指南首次提出甲狀腺結(jié)節(jié)超聲成像質(zhì)量控制[9]，有助于規(guī)范與指導檢查方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS和C-TIRADS判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的效能均較高，其AUC分別為0.931、0.937及0.938，對應(yīng)的最佳截斷值分別為A-TR5、K-TR4c和C-TR4b類，與既往研究[10-12]不完全一致，可能與樣本選擇及超聲醫(yī)師主觀因素有關(guān)；除C-TR5和K-TR5類外，3種方法分類結(jié)果與病理診斷的一致性均隨分類級別升高而增加，ACR TI-RADS及Kwak TI-RADS分類在其截斷值時判斷結(jié)果與病理的一致性最佳，而C-TIRADS分類對C-TR4c與病理診斷的一致性最佳，可能因其增加了“彗星尾征”這一良性征象并予以負分值，納入回聲和鈣化類型時僅將極低回聲和微鈣化作為可疑惡性征象并予以正分值，使其診斷特異度提高，與病理診斷一致性更高[10]。此外，在本研究以3種分類標準的最佳截斷值的分類結(jié)果中，C-TR4b與A-TR5分類結(jié)果一致性較好，K-TR4c與C-TR4b、A-TR5分類結(jié)果一致性極好，提示各分類標準診斷結(jié)果一致性較好。

綜上所述，ACR TI-RADS、Kwak TI-RADS與C-TIRADS用于評估甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)均有較高診斷價值，與病理診斷結(jié)果一致性較好。但本組甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的病理類型分布不均，且回顧分析聲像圖可能受圖像質(zhì)量和超聲醫(yī)師主觀因素影響，存在一定局限性，有待后續(xù)進一步完善。