盧景新，陳俊君，袁智帆，何志忠，鄺永培

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523059）

甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升，超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)檢查率、診斷準(zhǔn)確性的提高是重要因素[1-2]，但也存在甲狀腺結(jié)節(jié)的過度治療[3-4]。研究[5]顯示，9 216例經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，惡性腫瘤患者僅占10%，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤等良性結(jié)節(jié)約占90%?！?020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國指南：C-TIRADS》[6]指出，近年來急劇增加的甲狀腺癌發(fā)病率，主要為直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC），但甲狀腺癌相關(guān)死亡率卻沒有顯著變化，提示對(duì)PTMC存在過度診斷和過度治療[6]。C-TIRADS的目的是確定結(jié)節(jié)是否需要行FNA，期望減少過度手術(shù)治療，但對(duì)于微小結(jié)節(jié)（≤10 mm）是否需要FNA指南比較謹(jǐn)慎。對(duì)于微小結(jié)節(jié)，F(xiàn)NA穿刺結(jié)果有穿刺者取材成功率的影響，也有癌變范圍小的因素，因此對(duì)微小結(jié)節(jié)FNA的比率偏低，不同患者的臨床處理方案不盡相同，傾向于個(gè)性化處理。超聲造影已經(jīng)被指南推薦為具有補(bǔ)充作用的B級(jí)，本研究回顧性分析超聲造影和FNA在微小結(jié)節(jié)中預(yù)防過度手術(shù)治療的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年1月－2020年3月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院超聲科進(jìn)行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）結(jié)節(jié)≤10 mm；2）C-TIRADS分類為4～5類；3）已行手術(shù)切除或隨訪12個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者合并多個(gè)結(jié)節(jié)，手術(shù)切除且無法確認(rèn)微小結(jié)節(jié)是否進(jìn)行病理檢測；2）造影圖像受呼吸或吞咽影響，結(jié)節(jié)造影結(jié)果無法分析或分析結(jié)果不可靠。對(duì)C-TIRADS為4～5類的甲狀腺結(jié)節(jié)均推薦患者進(jìn)行造影和FNA。

1.2 甲狀腺常規(guī)超聲檢查

患者取仰臥位進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，觀察有無結(jié)節(jié)，并測量結(jié)節(jié)大小，根據(jù)結(jié)節(jié)可疑惡性超聲特征（實(shí)性、微鈣化、極低回聲、邊緣模糊、邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯、垂直位）的個(gè)數(shù)計(jì)算分值，如果存在彗星尾偽像（良性特征），則將總分值減去1，根據(jù)最終分值進(jìn)行C-TIRADS分類[6]，1分為4A類，2分為4B類，3～4分為4C類，5分為5類。未行手術(shù)的患者每半年隨訪1次，結(jié)節(jié)增大定義為實(shí)性結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分至少2個(gè)徑線增加20%以上，以1年時(shí)間為限，結(jié)節(jié)增大則進(jìn)行手術(shù)切除。

1.3 甲狀腺超聲造影

使用佳能Aplio i900超聲診斷儀，選用高頻線陣探頭（型號(hào)：PLI-1205BX），二維頻率12 ～18 MHz，造影頻率5.5～6.0 MHz，造影劑為Bracco公司的SonoVue，造影時(shí)MI為0.06～0.08。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1.2 mL造影劑，觀察造影劑在結(jié)節(jié)內(nèi)的灌注情況，存儲(chǔ)圖像并分析。造影結(jié)果分析[7-8]：1）增強(qiáng)強(qiáng)度，低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)；2）是否均勻增強(qiáng)；3）是否早期消退。以低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、早期消退為判斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)為惡性的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 甲狀腺細(xì)針穿刺活檢

根據(jù)指南要求和患者意愿，簽署知情同意書后進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢。超聲明確結(jié)節(jié)部位后，選擇合適的穿刺路線，反復(fù)抽吸提取樣本約10次，然后拔出針頭，保存樣本進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以計(jì)數(shù)資料表示，Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共76例患者78個(gè)微小結(jié)節(jié)納入研究，結(jié)節(jié)大小4～10 mm，平均（6.82±1.64）mm。男25例，年齡25～67歲，平均（45.3±7.3）歲；女51例，年齡21～64歲，平均（44.6±6.5）歲。78個(gè)結(jié)節(jié)中，有53個(gè)結(jié)節(jié)完成超聲造影，25個(gè)結(jié)節(jié)未行超聲造影；31個(gè)結(jié)節(jié)完成FNA，47個(gè)未進(jìn)行FNA；50個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)切除并病理組織切片，28個(gè)結(jié)節(jié)未進(jìn)行手術(shù)切除。

2.2 超聲造影與未超聲造影結(jié)節(jié)的比較

超聲造影的53個(gè)結(jié)節(jié)根據(jù)相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)節(jié)良惡性見圖1，圖2，其中32個(gè)結(jié)節(jié)選擇手術(shù)作為進(jìn)一步治療手段，比率60.38%（32/53）。25個(gè)結(jié)節(jié)未行超聲造影，其中18個(gè)結(jié)節(jié)選擇手術(shù)進(jìn)一步治療，比率72.00%（18/25），高于造影組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造影組進(jìn)行手術(shù)的32個(gè)結(jié)節(jié)中，病理證實(shí)26個(gè)結(jié)節(jié)為惡性；無造影組進(jìn)行手術(shù)的18個(gè)結(jié)節(jié)中，10個(gè)結(jié)節(jié)被病理證實(shí)為惡性，比率低于造影組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未手術(shù)的結(jié)節(jié)，隨訪1年內(nèi)均未出現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯增大，診斷為良性結(jié)節(jié)。見表1。

表1 甲狀腺微小結(jié)節(jié)術(shù)前超聲造影與手術(shù)選擇、手術(shù)結(jié)節(jié)良惡性結(jié)節(jié)的占比比較 %（例/例）

圖1 超聲造影對(duì)C-TIRADS 4A結(jié)節(jié)的判斷

圖2 超聲造影對(duì)C-TIRADS 4C結(jié)節(jié)的判斷

2.3 FNA與未FNA比較

31個(gè)結(jié)節(jié)選擇進(jìn)行FNA檢查，其中有16個(gè)結(jié)節(jié)選擇手術(shù)進(jìn)一步治療；47個(gè)結(jié)節(jié)未進(jìn)行FNA檢查，其中34個(gè)結(jié)節(jié)選擇手術(shù)進(jìn)一步治療，其手術(shù)比率高于FNA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FNA組選擇手術(shù)的16個(gè)結(jié)節(jié)，病理證實(shí)14個(gè)結(jié)節(jié)為惡性，占比87.50%；非FNA組選擇手術(shù)的34個(gè)結(jié)節(jié)，病理證實(shí)22個(gè)結(jié)節(jié)為惡性，占比64.71%，低于FNA組，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。選擇隨訪的結(jié)節(jié)，1年內(nèi)均未出現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯增大，判定為良性。見表2。

表2 甲狀腺微小結(jié)節(jié)術(shù)前FNA與手術(shù)選擇、手術(shù)結(jié)節(jié)良惡性結(jié)節(jié)的占比比較 %（例/例）

2.4 超聲造影聯(lián)合FNA對(duì)降低良性結(jié)節(jié)手術(shù)率的影響

D組僅進(jìn)行甲狀腺常規(guī)超聲檢查9個(gè)結(jié)節(jié)，其中8個(gè)結(jié)節(jié)選擇直接手術(shù)，明顯高于A組的手術(shù)比率（40.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與B組和C組的手術(shù)率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。余組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組的8個(gè)手術(shù)結(jié)節(jié)中，病理證實(shí)惡性比率僅為25.00%（2/8），低于A組、B組和C組，且與B組、C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）。余組間比較，結(jié)節(jié)的惡性比率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者術(shù)前超聲造影聯(lián)合FNA與手術(shù)選擇和良惡性結(jié)節(jié)的占比比較 %（例/例）

2.5 不同C-TIRADS患者對(duì)超聲造影和FNA的選擇

結(jié)節(jié)的C-TIRADS分類級(jí)別越高，患者不選擇超聲造影和（或）FNA作為輔助診斷手段的占比越高，4A類最低，4C類最高，后者為前者的5倍以上；結(jié)節(jié)的C-TIRADS分類級(jí)別越低，患者對(duì)輔助診斷手段的接受程度越高。見表4。

表4 不同C-TIRADS患者選擇超聲造影和FNA的占比比較 %（例/例）

3 討論

來源于江蘇省三甲醫(yī)院和三乙醫(yī)院的一項(xiàng)甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)情況調(diào)查研究[9]顯示，三乙醫(yī)院良性結(jié)節(jié)的手術(shù)符合率（41.71%，73/175）明顯低于三甲醫(yī)院（88.51%，154/174）（P＜0.01）；三甲醫(yī)院良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)患者術(shù)前頸部CT檢查及甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA實(shí)施率均高于三乙醫(yī)院（P＜0.01）。完善術(shù)前檢查對(duì)避免過度手術(shù)治療有重要作用。超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小結(jié)節(jié)后，指南建議C-TIRADS為4類的微小結(jié)節(jié)隨訪即可，5類可以進(jìn)行FNA穿刺，但是對(duì)于患者而言，4類微小結(jié)節(jié)隨訪需要很強(qiáng)的心理承受能力；5類結(jié)節(jié)FNA后可能會(huì)再次需要手術(shù)切除，患者認(rèn)為沒必要多承受一次痛苦，外科醫(yī)生也容易持有類似觀點(diǎn)，所以5類結(jié)節(jié)容易被患者省略FNA檢查直接手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，C-TIRADS分類越高，患者僅進(jìn)行常規(guī)超聲檢查直接選擇手術(shù)的比率越高，4A類僅為3.84%（1/26），4C類和5類則為20.00%（4/20）和14.29%（2/14）。從患者角度分析，C-TIRADS分類越低，F(xiàn)NA穿刺為良性的可能性越大，穿刺結(jié)果良性可以避免患者隨訪過程中焦慮；C-TIRADS分類越高，F(xiàn)NA穿刺結(jié)果為惡性的可能性越大，即使FNA病理為良性也有可能懷疑FNA結(jié)果不準(zhǔn)確，最終很可能選擇手術(shù)。當(dāng)然，患者選擇進(jìn)一步做造影和FNA也與醫(yī)生的建議有關(guān)。我院FNA需要臨床醫(yī)生開具申請(qǐng)單后才能進(jìn)行操作，因此醫(yī)生的傾向性非常重要；超聲造影可以直接由超聲醫(yī)生與患者溝通，增加了患者選擇超聲造影的概率。

從手術(shù)結(jié)果而言，減少過度治療首先應(yīng)該減少良性微小結(jié)節(jié)的手術(shù)切除，這就要求超聲診斷盡量準(zhǔn)確[10]。外科醫(yī)生也在探索減少過度治療的方法，廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科自設(shè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于術(shù)中甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估，能夠有效篩選出陽性結(jié)節(jié)，幫助術(shù)中決策[11]。對(duì)可疑惡性結(jié)節(jié)，F(xiàn)NA和密切隨訪是主要處理方案，但由于FNA在臨床上廣泛應(yīng)用存在一定的制約[12-13]，超聲造影和彈性成像成為容易被患者和外科醫(yī)生接受的補(bǔ)充手段[14-16]。本研究結(jié)果顯示，有FNA的患者手術(shù)率（51.61%）低于無FNA者（72.34%），提示FNA可以將無須手術(shù)的患者篩選出來，然后選擇密切隨訪；FNA能提高手術(shù)患者中的惡性比率，高于非FNA患者的手術(shù)惡性比率，提示FNA可以避免不必要的良性結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)切除。對(duì)于不愿意進(jìn)行FNA的患者，可以選擇進(jìn)行無創(chuàng)檢查超聲造影。超聲造影對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性診斷的敏感性為87.7%，特異度為75.0%，準(zhǔn)確度為82.6%，陽性預(yù)測值為83.8%，陰性預(yù)測值為80.5%。研究[17]認(rèn)為超聲造影診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)與彈性成像診斷效能相比，略有偏低，但彈性成像的重復(fù)性一直受到爭議，超聲造影可以存圖后處理分析，減少個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的干擾，可以作為有效或首選的補(bǔ)充檢查手段。本研究中，超聲造影患者的手術(shù)比率低于非造影患者，提示通過超聲造影可以減少不必要的外科手術(shù)；此外，造影后進(jìn)行手術(shù)患者的惡性結(jié)節(jié)占比也高于非造影組，對(duì)于減少微小結(jié)節(jié)的過度手術(shù)治療也有幫助。

隨著超聲技術(shù)的精進(jìn)，微小結(jié)節(jié)診斷水平得到明顯提升。C-TIRADS對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)除5類結(jié)節(jié)外主要持隨訪意見，但大小并非其危險(xiǎn)因素之一。目前多項(xiàng)研究均在二維灰階圖像進(jìn)行C-TIRADS分類的基礎(chǔ)上，聯(lián)合超聲造影、彈性成像以提高對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌診斷，并證實(shí)具有一定的應(yīng)用價(jià)值。