張 婷，王祥賀，湯秀英，李玉蘭，曹雪濱

（1.河北省保定市第一中心醫(yī)院老年病科，河北 保定 071000；2.中國人民解放軍陸軍第八十二集團軍醫(yī)院心腎內(nèi)科，河北 保定 071000；3.秦皇島市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 秦皇島 066000）

糖尿病及糖耐量異常均為冠心病的高危因素之一，由于患者存在胰島素抵抗，高糖環(huán)境導致血管內(nèi)皮細胞受損，促進了急性心肌梗死的發(fā)生與發(fā)展[1]。由于急性心肌梗死合并糖尿病患者的血管條件較差，前壁心肌細胞壞死面積增加，心肌細胞收縮功能異常，治療難度增加。臨床上對于急性前壁心肌梗死伴糖尿病多采取雙聯(lián)抗血小板、抗凝、血管擴張、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等對癥治療，療效欠佳[2]。目前，經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是用于急性心肌梗死治療的首選方法，能夠及時、高效挽救瀕死的心肌，改善心肌梗死患者預(yù)后，是恢復心肌再灌注的安全有效治療手段之一[3-4]。替羅非班能夠顯著減少血小板功能性GP II b/IIIa受體，抑制血小板聚集，減少血栓形成[5]。本研究探討替羅非班應(yīng)用急性前壁心肌梗死伴糖尿病并行急診介入治療的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年7月－2021年3月收治的急性前壁心肌梗死伴糖尿病并行急診介入治療的患者200例，隨機分為冠脈內(nèi)推注替羅非班組（研究組）及靜脈推注替羅非班組（對照組），各100例。研究組，男49例，女51例，年齡48～70歲，平均年齡（56.38±4.91）歲，平均發(fā)病至PCI時間（3.18±1.21）h，合并高脂血癥69例、高血壓43例，單支病變34例、雙支病變40例、多支病變26例；對照組，男51例，女49例，年齡47～72歲，平均年齡（56.71±5.05）歲，平均發(fā)病至PCI時間（3.19±1.38）h，合并高脂血癥73例、高血壓45例，單支病變33例、雙支病變39例、多支病變28例。2組性別、年齡、發(fā)病至PCI時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔獣员狙芯糠桨盖液炇鹜鈺?。本研究方案通過我院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》相關(guān)診斷標準[6]；2）持續(xù)胸痛發(fā)作時間＞0.5 h，舌下含服硝酸甘油癥狀持續(xù)不緩解；3）患者知情且同意接受介入治療；4）同意替羅非班治療。排除標準：1）伴嚴重心律失常、嚴重心功能不全者；2）嚴重肝、腎功能不全者（谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞正常值高限的3倍，血肌酐＞265.2 mmol·L-1；3）合并嚴重感染性疾病者；4）合并嚴重短期進展性疾病，如惡性腫瘤進展期、結(jié)核活動期、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 干預(yù)方法

2組入院后予常規(guī)對癥治療，接受雙聯(lián)抗血小板、抗凝、血管擴張、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及對癥升壓等藥物治療，必要時予硝酸酯類藥物治療。對照組在完成冠脈造影證實為冠狀動脈急性閉塞后，經(jīng)外周靜脈血管予替羅非班（生產(chǎn)廠家：山東裕欣藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H20183527；規(guī)格：50 mL，每瓶12.5 mg）10 μg·kg-1，1～ 3 min推注完畢，以 0.15 μg·kg-1·min-1靜脈滴注替羅非班維持36 h。研究組在完成冠脈造影證實為冠狀動脈急性閉塞后，將導絲置入血管閉塞段，在開通罪犯血管前，冠脈組經(jīng)造影導管予替羅非班10 μg·kg-1，1～3 min推注完畢，以0.15 μg·kg-1·min-1靜脈滴注替羅非班維持36 h。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評定 TIMI血流分級：0級，無灌注，梗死相關(guān)動脈完全閉塞，血管遠端以及血管閉塞處無造影劑通過；1級，輕微灌注，梗死相關(guān)動脈可見少許造影劑通過，但是閉塞段遠端血管床在任意時刻均不見充分顯影；2級，部分灌注，梗死相關(guān)動脈可見造影劑通過，造影劑通過閉塞段遠端血管速度緩慢；3級，完全灌注，梗死相關(guān)動脈可見造影劑迅速充盈，且經(jīng)過閉塞段遠端血管速度相當。心電圖回落程度：根據(jù)心電圖演變評價心肌微循環(huán)灌注情況。術(shù)后1 h及24 h查心電圖，根據(jù)1 h ST段回落＞50%、24 h梗死區(qū)對應(yīng)導聯(lián)T波倒置為心肌組織再灌注，否則為心肌組織無再灌注。統(tǒng)計2組入院即刻、介入治療后3 d及在院7 d心絞痛控制情況。

1.4.2 心功能監(jiān)測 采用Vivid E9超聲診斷儀，由同一醫(yī)師測量患者入院時、治療后7 d的左室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期橫徑（LVEDD）指標，評估心臟功能變化情況。

1.4.3 血 清 NT-ProBNP、ESR、CRP、CK、TNI、Cre、Ure水平檢測 分別于入院即刻、介入治療后24 h，于清晨空腹狀態(tài)下，抽取1～2 mL全血，EDTA抗凝處理后，上下顛倒混勻后待測，使用北京熱景生物技術(shù)股份有限公司的MQ60全自動化學發(fā)光免疫分析儀，采用磁微?；瘜W發(fā)光法檢測N末端B型鈉尿肽前體（NT-ProBNP）。分別于入院即刻、介入治療后3 d，于清晨空腹狀態(tài)下，EDTA抗凝處理后，3 000 rpm，離心10 min，取上層血清凍存于-80℃待測。采用改良后的魏氏法檢測患者血清紅細胞沉降率（ESR）、采用免疫比拙法檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）、采用酶法檢測血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酐（Cre）、尿素（Ure）水平、采用電化學發(fā)光法檢測TNI。嚴格按照說明書進行操作，控制批內(nèi)差異＜10%，批間差異＜15%。

1.4.4 2組安全性指標比較 觀察2組住院期間心絞痛控制情況，30 d病死、再梗死、急性或亞急性血栓形成等心血管事件，觀察出血事件及消化道不良癥狀發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，用U表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后TIMI血流分級比較

見表1。

表1 2組手術(shù)前后TIMI血流分級比較（n=100） 例

2.2 2組心電圖回落程度比較

研究組心電圖回落（1.93±0.31）mm，對照組心電圖回落（1.01±0.05）mm。2組心電圖回落程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組心絞痛發(fā)作持續(xù)時間比較

見表2。

表2 2組心絞痛發(fā)作持續(xù)時間比較（±s，n=100） min

表2 2組心絞痛發(fā)作持續(xù)時間比較（±s，n=100） min

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 入院即刻 治療后3 d 治療后7 d對照組 25.81±2.91 20.63±1.75 15.82±1.75研究組 25.95±2.81 14.82±1.84# 8.53±1.37#

2.4 2組治療前后心功能指標比較

見表3。

表3 2組治療前后心功能指標比較（±s，n=100）

表3 2組治療前后心功能指標比較（±s，n=100）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 LVEF/% LVEDD/mm對照組 治療前 38.95±4.81 62.84±3.48治療后 46.54±3.49# 66.81±3.34#研究組 治療前 38.81±5.18 62.83±3.31治療后 47.81±4.91#△ 65.74±3.65#△

2.5 2組治療前后血清BNP、ESR、CRP水平比較

見表4。

表4 2組治療前后血清BNP、ESR、CRP水平比較（±s，n=100）

表4 2組治療前后血清BNP、ESR、CRP水平比較（±s，n=100）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 BNP/（pg·mL-1）ESR/（mm·h-1）CRP/（mg·L-1）對照組治療前 287.74±102.34 32.85±9.85 14.54±5.91治療后 83.58±7.56# 25.86±5.93# 11.85±3.81#研究組治療前 286.73±102.41 32.80±9.56 14.58±5.71治療后 81.16±6.25#△ 23.85±5.92#△ 10.38±4.64#△

2.6 2組治療前后血清CK-MB、TNI水平比較

見表5。

表5 2組治療前后血清CK-MB、TNI水平比較（±s，n=100）

表5 2組治療前后血清CK-MB、TNI水平比較（±s，n=100）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 CK-MB/（U·L-1） TNI/（μg·L-1）對照組 治療前 17.48±2.94 1.49±0.44治療后 10.85±3.75# 0.99±0.15#研究組 治療前 17.47±2.80 1.48±0.41治療后 9.84±2.85#△ 0.87±0.48#△

2.7 2組治療前后血清Cre、Ure水平比較

見表6。

表6 2組治療前后血清Cre、Ure水平比較（±s，n=100）

表6 2組治療前后血清Cre、Ure水平比較（±s，n=100）

組別 時間 Cre/（μmol·L-1） Ure/（mmol·L-1）對照組 治療前 155.81±32.85 14.85±5.91治療后 149.75±23.91 13.84±2.38研究組 治療前 155.86±32.65 14.89±5.74治療后 144.95±26.86 12.97±4.12

2.8 2組安全性指標比較

2組住院期間不良事件發(fā)生情況比較，研究組無死亡病例，對照組出現(xiàn)2例死亡，2組無再次血運重建、新發(fā)心肌梗死出現(xiàn)。2組安全性指標比較，研究組出現(xiàn)2例出血，對照組出現(xiàn)1例心絞痛、8例出血。2組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

急性前壁心肌梗死合并糖尿病患者與單一的急性前壁心肌梗死患者不同，由于糖尿病患者體內(nèi)處于高血糖狀態(tài)，高血糖損傷患者的血管內(nèi)皮細胞加重冠狀動脈硬化過程，促進急性心肌梗死的發(fā)生[7-8]。急性心肌梗死患者在接受PCI手術(shù)治療后，仍然會出現(xiàn)血栓脫落、梗死相關(guān)動脈遠端“無復流”現(xiàn)象發(fā)生率，導致冠脈再通時間延長，冠脈內(nèi)大量血栓形成，增加了心肌細胞發(fā)生永久性死亡的風險，增加了PCI手術(shù)的難度與風險，對患者的遠期預(yù)后不利[9-10]。

目前對于患者無復流以及慢血流發(fā)生機制尚不明確，研究[11]指出，該現(xiàn)象的發(fā)生與患者自身的冠脈微血管功能障礙所致心肌微循環(huán)嚴重缺血有關(guān)。冠脈內(nèi)血栓會導致冠脈微血管功能障礙，影響PCI手術(shù)治療效果。故在早期給予患者針對性抗血小板治療十分必要[12]。替羅非班是目前國內(nèi)被批準用于臨床的唯一一個血小板GP II b/IIIa受體拮抗劑，通過作用于血栓形成的最后通路，能夠減少血小板功能性GP II b/IIIa受體，抑制血小板聚集，減少血栓形成[13]。

研究[14]證實替羅非班在急性前壁心肌梗死伴糖尿病行急診介入治療中療效顯著。2組術(shù)前TIMI血流分級無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后TIMI血流分級比較，研究組TIMI血流分級3級人數(shù)高于對照組。研究組心電圖回落程度高于對照組。2組入院即刻心絞痛發(fā)作次數(shù)無顯著差異；治療后，2組心絞痛發(fā)作持續(xù)時間均明顯縮短，研究組治療后3 d、7 d心絞痛發(fā)作持續(xù)時間低于對照組。研究組LVEF、LVEDD 水平高于對照組。研究組NT-ProBNP、ESR、CRP的水平低于對照組。冠脈內(nèi)推注替羅非班能夠與GP II b/IIIa受體特異性結(jié)合，競爭性抑制纖維蛋白原結(jié)合，阻斷血栓形成的最后通路[15]。

急性心肌梗死患者的血液一般處于高凝狀態(tài)，發(fā)病后體內(nèi)血小板被反復激活，血栓形成后導致心肌組織微循環(huán)低灌注?；颊咴诮邮躊CI手術(shù)后，冠狀動脈內(nèi)推注替羅非班，藥物起效快，能夠迅速抑制血小板聚集，減少血栓形成，改善血液高凝狀態(tài)，改善血液循環(huán)[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組血清CK-MB及TNI水平顯著低于對照組，冠狀動脈內(nèi)推注替羅非班起效速度較靜脈推注快，有效地改善了高凝狀態(tài)。研究[17]認為，在急診介入治療時冠脈內(nèi)推注替羅非班，能夠有效改善患者CK-MB及TNI水平，進而改善腎功能。

綜上所述，替羅非班在急性前壁心肌梗死伴糖尿病行急診介入治療中療效較好，與靜脈推注替羅非班相比，冠脈內(nèi)推注替羅非班療效更佳，且安全性較高，對腎功能指標改善效果較好。