王斌，沈佳偉，安友仲

北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100044

肺不張是臨床上常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，尤其對(duì)于行腹部手術(shù)的患者，因手術(shù)操作的影響及術(shù)后疼痛的干擾，術(shù)后常發(fā)生肺不張[1]。肝臟手術(shù)是一種常見(jiàn)的上腹部手術(shù)，手術(shù)部位靠近膈肌，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，肺不張的發(fā)生率亦明顯增高，常導(dǎo)致患者氣管插管時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致病死率上升，尤其對(duì)重癥患者的影響更加突出[2-3]。對(duì)于可能發(fā)生肺不張的高?；颊?，提前予以適當(dāng)干預(yù)可改善病情，但關(guān)鍵在于對(duì)高?；颊叩淖R(shí)別[4-5]。目前研究尚未明確肝切除術(shù)后肺不張的危險(xiǎn)因素。本文回顧性分析肝切除術(shù)后重癥患者發(fā)生肺不張的危險(xiǎn)因素，以期能早期識(shí)別高?；颊卟?shí)施搶先治療，從而改善患者的生存預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月－2019年12月在北京大學(xué)人民醫(yī)院行肝臟手術(shù)的患者442例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞18歲；(2)行肝臟部分切除術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)＞10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料不全；(2)圍手術(shù)期發(fā)生呼吸心跳驟停等突發(fā)事件；(3)術(shù)前存在肺部感染或慢性阻塞性肺病等其他肺部疾病。本研究通過(guò)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021PHB024-001)。

1.2 研究方法 術(shù)后由影像科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師診斷肺不張：胸部X線(xiàn)片或CT顯示縱隔、肺門(mén)或膈肌向受累區(qū)域移動(dòng)的肺混濁影，以及鄰近非肺不張肺的代償性過(guò)度膨脹[6]。據(jù)此將442例患者分為肺不張組(n=99)與非肺不張組(n=343)。通過(guò)查詢(xún)病歷的方式搜集患者的相關(guān)資料：性別，年齡，體重指數(shù)(body mass index，BMI)，吸煙史，肝臟手術(shù)史，并發(fā)癥(糖尿病、高血壓、冠心病、腹水、脾大)，實(shí)驗(yàn)室檢查(術(shù)前白蛋白、總膽紅素、白細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間)，手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、是否開(kāi)腹手術(shù)、微波消融、肝門(mén)阻斷時(shí)間、多部位手術(shù))，麻醉情況[美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、術(shù)中最低體溫、術(shù)中入液量、術(shù)中失血量、術(shù)中尿量、是否行神經(jīng)阻滯]，入住ICU情況(APACHE Ⅱ評(píng)分、乳酸水平、首日入量)，圍手術(shù)期低血壓(術(shù)中或術(shù)后需泵入血管活性藥物維持血壓者)，是否輸血等，以及預(yù)后情況(低氧血癥發(fā)生情況、院內(nèi)病死情況、帶氣管插管時(shí)間、入住ICU時(shí)間及住院時(shí)間)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的連續(xù)變量以M(Q1,Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類(lèi)變量以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用logistic回歸模型分析肝切除術(shù)后患者肺不張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 與非肺不張組比較，肺不張組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，多部位手術(shù)比例高，術(shù)中入液量、失血量及尿量多，入住ICU乳酸水平高，ICU首日入量多，圍手術(shù)期低血壓比例高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較 與非肺不張組比較，肺不張組患者低氧血癥發(fā)生率及院內(nèi)病死率高，氣管插管時(shí)間、入住ICU時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組肝切除術(shù)后重癥患者預(yù)后指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of the prognostic index between the two groups of severe patients after hepatectomy

2.3 肝切除術(shù)后重癥患者發(fā)生肺不張的影響因素以表1中兩組比較P＜0.10的指標(biāo)為自變量，以患者術(shù)后出現(xiàn)肺不張為因變量，進(jìn)行單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、多部位手術(shù)、術(shù)中入液量、術(shù)中尿量、ICU首日入量、圍手術(shù)期低血壓、術(shù)中輸血與重癥患者術(shù)后發(fā)生肺不張有關(guān)(表3)；再次以單因素logistic回歸分析中P＜0.10的指標(biāo)為自變量，以患者術(shù)后出現(xiàn)肺不張為因變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間和圍手術(shù)期低血壓是肝切除術(shù)后重癥患者發(fā)生肺不張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表1 兩組肝切除術(shù)后重癥患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of severe patients after hepatectomy

表3 影響肝切除術(shù)后重癥患者發(fā)生肺不張的單因素logistic回歸分析Tab.3 Univariate logistic regression analysis of atelectasis of severe patients after hepatectomy

表4 肝切除術(shù)后重癥患者發(fā)生肺不張危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of the factors affecting atelectasis of severe patients after hepatectomy

3 討 論

我國(guó)肝臟惡性腫瘤發(fā)病率逐年增高，2020年，肝臟惡性腫瘤在腫瘤疾病譜中居第5位[7]。目前手術(shù)仍是肝臟腫瘤的首選治療方法[8-9]。肝臟手術(shù)屬于上腹部手術(shù)，手術(shù)部位緊鄰膈肌，且肝臟腫瘤患者多合并腹水、低蛋白血癥，因此術(shù)后易發(fā)生肺部并發(fā)癥，尤其是重癥患者的病情更加復(fù)雜危重，術(shù)后肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更高，對(duì)患者的影響更大[10]。患者發(fā)生肺不張時(shí)，肺組織塌陷，氣體交換能力下降，呼吸困難，致使患者氣管插管時(shí)間延長(zhǎng)。本研究中肝切除術(shù)后重癥患者的肺不張發(fā)生率為22.4%，而肺不張組的低氧血癥發(fā)生率高達(dá)49.5%，明顯高于非肺不張組(27.7%)，這也導(dǎo)致肺不張組氣管插管時(shí)間和住院時(shí)間均顯著長(zhǎng)于非肺不張組。此外，肺不張組院內(nèi)病死率達(dá)5.1%，也明顯高于非肺不張組(0.5%)。本研究納入的患者為重癥患者，這在以往的研究中少見(jiàn)，也導(dǎo)致本研究中患者低氧血癥發(fā)生率及病死率較以往研究為高[11-12]。

肺不張的發(fā)生極大地?fù)p害了重癥患者的預(yù)后及生存，也顯著增加了醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療資源的消耗，分析肺不張的危險(xiǎn)因素，有助于對(duì)其進(jìn)行早期識(shí)別及防治。本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期低血壓是肝切除術(shù)后重癥患者發(fā)生肺不張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)意味著全身麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，全身麻醉時(shí)由于氣管插管的置入，使患者喪失了聲門(mén)開(kāi)閉的功能，易導(dǎo)致肺不張的發(fā)生[13]。全身麻醉時(shí)患者喪失自主呼吸，由麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，患者膈肌的運(yùn)動(dòng)與自主呼吸時(shí)不同，自主吸氣時(shí)膈肌頂部下移，主要以后膈頂為主，而機(jī)械通氣送氣時(shí)膈肌前部下降更加明顯，膈肌后部活動(dòng)較自主呼吸時(shí)弱化，背部肺組織容易出現(xiàn)不張[14]。進(jìn)行全身麻醉尤其是應(yīng)用肌松劑后，患者胸廓肌肉張力減弱，腹部臟器更易于向頭部運(yùn)動(dòng)，壓迫膈肌，進(jìn)而壓迫肺組織[15]。同時(shí)麻醉中多吸入60%～100%的高濃度氧氣，肺泡氣吸收后沒(méi)有氮?dú)獾闹?，肺泡容易塌陷，也是誘發(fā)肺不張的主要因素[16]。另外，肝臟手術(shù)靠近膈肌，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)意味著膈肌部位操作時(shí)間的延長(zhǎng)，更增高了肺不張的發(fā)生概率。而且手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)常意味著手術(shù)更加復(fù)雜和困難，創(chuàng)傷更大，也是造成肺不張的重要原因。

圍手術(shù)期低血壓在重癥患者中更為常見(jiàn)，本研究將術(shù)中或者術(shù)后需泵入包括去甲腎上腺素、多巴胺在內(nèi)的血管活性藥物維持血壓定義為圍手術(shù)期低血壓。圍手術(shù)期低血壓往往意味著休克的發(fā)生，患者的病情更加危重，更加虛弱，臥床及機(jī)械通氣時(shí)間相應(yīng)也更長(zhǎng)[17]。圍手術(shù)期低血壓還意味著組織灌注的不足，患者臟器功能更易受損[18]，伴隨休克的液體復(fù)蘇較一般患者也更加積極，相應(yīng)地患者出現(xiàn)胸腔積液或感染等問(wèn)題的可能性更大，肺不張發(fā)生率可能因此而增高。

為減少肝切除術(shù)后肺不張的發(fā)生以及改善患者的預(yù)后，術(shù)前應(yīng)積極完善檢查及準(zhǔn)備，仔細(xì)制定手術(shù)預(yù)案，盡量縮短手術(shù)及全身麻醉的時(shí)間；手術(shù)完畢以及轉(zhuǎn)入ICU后，在拔管前應(yīng)對(duì)高危患者實(shí)施更積極的肺復(fù)張[4]；實(shí)施神經(jīng)阻滯等確切的鎮(zhèn)痛措施，解除疼痛對(duì)患者呼吸的限制，鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行包括咳痰、深呼吸或吹氣球等內(nèi)容在內(nèi)的呼吸鍛煉，從而減少肺不張的發(fā)生[5]。另外，術(shù)中及ICU內(nèi)給予適當(dāng)液體復(fù)蘇，減少?lài)中g(shù)期血管活性藥物的應(yīng)用及圍手術(shù)期低血壓事件的發(fā)生，盡快改善患者循環(huán)不穩(wěn)狀態(tài)，也有利于減少術(shù)后肺不張，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

綜上所述，肝切除術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的重癥患者肺不張發(fā)生率高，肺不張患者病死率及住院時(shí)間較非肺不張患者明顯增高；手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及圍手術(shù)期低血壓是肝切除術(shù)后重癥患者發(fā)生肺不張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早期識(shí)別高?；颊卟⑻崆皩?shí)施積極的肺復(fù)張及呼吸鍛煉，有助于預(yù)防術(shù)后肺不張的發(fā)生并改善預(yù)后。但本研究也存在一定局限性：首先，這是一項(xiàng)單中心回顧性研究，在確定因果關(guān)系的強(qiáng)度方面次于前瞻性研究。此外，樣本量不夠大，今后尚需通過(guò)大樣本前瞻性研究對(duì)結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。