侯 明 季順欣 于欽明

當(dāng)前，中國的醫(yī)患矛盾較為突出，醫(yī)療人才處于相對(duì)緊缺狀態(tài)，醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)護(hù)人員，其身心健康對(duì)于國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展具有重要作用。研究[1]表明，中國大學(xué)生非正常死亡的首要原因是自殺，占所有非正常死亡原因總?cè)藬?shù)的47.2%。自殺行為來源于自殺意念，它是自殺行為的重要預(yù)測因素[2]，兩者關(guān)系十分密切。肖水源[3]認(rèn)為，自殺意念就是有明確的自殺意愿，但還沒有付諸行動(dòng)。Beck等[4]指出，自殺意念是指想自殺的愿望或計(jì)劃，但沒有任何嘗試。國內(nèi)外研究[5-6]報(bào)告，醫(yī)學(xué)生自殺意念的發(fā)生率均明顯高于普通同齡人群。要預(yù)防醫(yī)學(xué)生的自殺行為，首先要準(zhǔn)確評(píng)估醫(yī)學(xué)生的自殺意念，其次是探討影響醫(yī)學(xué)生自殺意念產(chǎn)生的相關(guān)因素，以便進(jìn)一步探索出降低或減少醫(yī)學(xué)生自殺意念的臨床干預(yù)手段。Conrad等[7]認(rèn)為，人格特征是自殺意念及行為產(chǎn)生的重要影響因素之一。國內(nèi)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有自殺意念的大學(xué)生神經(jīng)質(zhì)得分顯著高于無自殺意念者[8]；神經(jīng)質(zhì)與精神質(zhì)的得分越高，自殺意念越強(qiáng)[9]。自殺意念的產(chǎn)生還和個(gè)體的心理素質(zhì)與抗壓能力有關(guān)。心理彈性作為個(gè)體應(yīng)對(duì)壓力、挫折和創(chuàng)傷等消極生活事件的能力與品質(zhì)，是自殺意念的重要保護(hù)因素之一[10]。Mckerrow等[11]研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性越強(qiáng)，發(fā)生自殺意念的概率越低。同時(shí)，人格與心理彈性也有一定的關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)，大五人格與心理彈性及各維度之間存在顯著的相關(guān)性[12]；外向、隨和、穩(wěn)定的情緒等都是促進(jìn)心理彈性的有利因素[13]。鑒于目前關(guān)于人格、心理彈性與自殺意念3個(gè)變量關(guān)系的研究較少，本研究基于問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)，擬探討醫(yī)學(xué)生3個(gè)變量之間的關(guān)系，并通過分析人格影響其自殺意念的心理機(jī)制，以期為后續(xù)研究及制定降低醫(yī)學(xué)生自殺意念的策略提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①采用自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查醫(yī)學(xué)生人口學(xué)變量基本信息，包括醫(yī)學(xué)生的學(xué)校、性別、年齡、年級(jí)、專業(yè)、生源地等。②采用Costa和McCrae編制、楊堅(jiān)和戴曉陽等修訂的大五人格中文簡化版量表(neuroticism extraversion openness five-factor inventory，NEO-FFI)測量醫(yī)學(xué)生人格特征[15]。該量表采取likert五級(jí)評(píng)分，包括神經(jīng)質(zhì)、外向性、開放性、宜人性、責(zé)任心5個(gè)分量表，各分量表典型低分與典型高分區(qū)間分別為20.4～38.8分(神經(jīng)質(zhì))、26～42分(外向性)、32～47分(開放性)、30～48分(宜人性)、36～44分(責(zé)任心)；每個(gè)分量表各有12個(gè)項(xiàng)目，共60個(gè)項(xiàng)目。各分量表的Cronbach’s α系數(shù)均在0.63～0.78之間，適合應(yīng)用于中國大學(xué)生群體。③采用Connor和Davidson編制、于肖楠和張建新修訂的心理彈性量表中文版(connor- davidson resilience scale，CD-RISC)調(diào)查醫(yī)學(xué)生心理彈性現(xiàn)狀[16]。該量表包括堅(jiān)韌性(13項(xiàng))、力量性(8項(xiàng))、樂觀性(4項(xiàng))3個(gè)維度，共25項(xiàng)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，得分越高，表明心理彈性水平越高?？偭勘砼c各分量表Cronbach’s α系數(shù)為0.92、0.88、0.80、0.61[17]。④采用夏朝云等編制的自殺意念自評(píng)量表(self-rating idea of suicide scale, SIOSS)調(diào)查醫(yī)學(xué)生自殺意念現(xiàn)狀[18-19]。該量表包含絕望(12項(xiàng))、樂觀(5項(xiàng))、睡眠(4項(xiàng))、掩飾(5項(xiàng))4個(gè)因子，共計(jì)26個(gè)項(xiàng)目，其中正向計(jì)分10項(xiàng)，反向計(jì)分16項(xiàng)。每個(gè)項(xiàng)目均以“是”與“否”計(jì)分，正向計(jì)分“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分；反向計(jì)分“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分。得分越高，自殺意念越強(qiáng)，表現(xiàn)為絕望程度越高、越不樂觀、睡眠有障礙的心理特點(diǎn)。掩飾因子主要考察測量的效度，其得分≥4分則表明說謊，測量不可靠。自殺意念篩選標(biāo)準(zhǔn)：總分即絕望+樂觀+睡眠≥12分，且掩飾因子分<4分則判定為有自殺意念。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.85，斯皮爾曼-布朗分半信度為0.83，重測信度為0.86[20]。

1.2.2 資料收集 問卷整理好后上傳到問卷星調(diào)查平臺(tái)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語與注意事項(xiàng)。由各校輔導(dǎo)員組織醫(yī)學(xué)生填寫問卷，并負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查，以便保證問卷的填寫質(zhì)量。整個(gè)測試大約為10 min。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生人格、心理彈性與自殺意念評(píng)分情況 醫(yī)學(xué)生人格各維度得分分別為(33.75±7.55)分、(39.09±6.75)分、(39.99±5.09)分、(41.11±5.69)分、(41.48±6.36)分，均處于典型高分與典型低分之間；心理彈性得分(88.04±16.72)分，高于其理論均值75.00分，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=30.310，P<0.01)；自殺意念得分為(5.11±4.41)分，與常模(5.02±3.55)分[21]之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.776，P>0.05)。根據(jù)自殺意念篩選標(biāo)準(zhǔn)，有140人具有自殺意念，占總?cè)藬?shù)的9.27%。

醫(yī)學(xué)生除了開放性維度外，人格的其他四個(gè)維度得分性別差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.633、-3.513、-5.640、3.906，P均<0.01)，心理彈性的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；曼-惠特尼兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果表明，自殺意念的性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.306，P<0.01)。單因素方差分析表明，醫(yī)學(xué)生人格的5個(gè)維度與心理彈性的年級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=34.590、14.651、12.511、34.909、26.131、16.872，P均<0.01)，神經(jīng)質(zhì)與宜人性的不同專業(yè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.949、3.513，P均<0.01)，在人格3個(gè)維度與心理彈性上的不同專業(yè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。克魯斯卡爾-沃利斯多獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果表明，自殺意念的不同年級(jí)、專業(yè)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(K-W=69.909、18.022，P<0.01，P<0.05)。

2.2 醫(yī)學(xué)生人格、心理彈性與自殺意念的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，神經(jīng)質(zhì)與心理彈性各維度及總分之間呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.341、-0.361、 -0.290、 -0.356；P均<0.01)，人格的其他4維度與心理彈性各維度及總分之間呈顯著正相關(guān)(r=0.570、 0.554、 0.511、 0.582；P均<0.01)。根據(jù)柯爾莫哥羅夫—斯米諾夫檢驗(yàn)結(jié)果(Kolmogorov-Smirnov統(tǒng)計(jì)量0.15～0.33，P均<0.01)，并結(jié)合莖葉圖與直方圖檢驗(yàn)，自殺意念各維度及總分?jǐn)?shù)據(jù)均不呈正態(tài)分布，筆者采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析其與人格、心理彈性的相關(guān)性。結(jié)果表明，神經(jīng)質(zhì)與自殺意念各維度及總分之間呈正相關(guān)(r=0.544、 0.378、 0.385、 0.628；P均<0.01)；人格其他四維度與自殺意念各維度及總分之間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.438、 -0.373、 -0.280、 -0.504；P均<0.01)。見表1。

表1 醫(yī)學(xué)生人格、心理彈性與自殺意念的相關(guān)分析表(r值, n=1 510)

續(xù)表1

2.3 醫(yī)學(xué)生自殺意念對(duì)人格、心理彈性的多元線性回歸分析 散點(diǎn)圖檢驗(yàn)表明，雖然自殺意念變量的數(shù)據(jù)不呈正態(tài)分布，但大五人格各維度、心理彈性與自殺意念兩兩變量之間基本存在線性關(guān)系。為進(jìn)一步考察三變量關(guān)系，我們以大五人格各維度、心理彈性總分為自變量，以自殺意念總分為因變量，采用向前選擇法與向后剔除法相結(jié)合的逐步回歸法(Stepwise)做多元線性回歸分析。共線性診斷結(jié)果表明，6個(gè)自變量的容差為0.427～0.725，膨脹因子(variance inflation factor，VIF)都小于3，相對(duì)接近于1，前三或前四個(gè)特征根均大于0，表明自變量之間不存在明顯的共線性。標(biāo)準(zhǔn)殘差的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.998，小于2，可以認(rèn)為殘差是正態(tài)。因此，多元線性回歸分析的結(jié)果是有效的。根據(jù)結(jié)果，神經(jīng)質(zhì)、心理彈性、外向性、開放性進(jìn)入模型。其中，神經(jīng)質(zhì)、開放性正向預(yù)測自殺意念(Beta=0.450、0.082，t=19.266、3.648，P<0.01)，心理彈性、外向性負(fù)向預(yù)測自殺意念(Beta=-0.192、-0.172，t=-7.541、-6.370，P均<0.01)，并能解釋自殺意念的41.3%變異。見表2。

表2 醫(yī)學(xué)生自殺意念對(duì)人格、心理彈性的多元線性回歸分析表(n=1 510)

2.4 心理彈性在醫(yī)學(xué)生人格與自殺意念之間的中介效應(yīng) 在控制性別與年齡變量之后，分別以人格的神經(jīng)質(zhì)、外向性維度為自變量，以自殺意念為因變量，以心理彈性為中介變量，采用結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn)中介效應(yīng)。加入心理彈性中介變量后，神經(jīng)質(zhì)、外向性對(duì)自殺意念的影響仍然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Beta=0.294、-0.235，P均<0.01)，但其影響力在降低；同時(shí)，神經(jīng)質(zhì)、外向性對(duì)心理彈性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Beta=-0.787、1.442,P均<0.01)，心理彈性對(duì)自殺意念的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Beta=-0.163、-0.151,P均<0.01)(圖1、2)。模型的參數(shù)為：χ2/df=4.517、4.781，良適性適配指數(shù)(goodness-of fit index, GFI)=0.907、0.889，調(diào)整后適配度指數(shù)(adjusted goodness-of-fit index, AGFI)為0.926、0.903，規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(normed fit index, NFI)為0.876、0.917，比較適配指數(shù)(comparative fit index, CFI)為0.928、0.913，增值適配指數(shù)(incremental fit index, IFI)為0.902、0.879，近似誤差均方根(root mean square error of approximation, RMSEA)為0.075、0.079。由此可見，心理彈性在神經(jīng)質(zhì)、外向性與自殺意念間的中介效應(yīng)成立。

圖1 醫(yī)學(xué)生心理彈性在神經(jīng)質(zhì)與自殺意念間的中介效應(yīng)模型

圖2 醫(yī)學(xué)生心理彈性在外向性與自殺意念間的中介效應(yīng)模型

2.5 共同方法偏差檢驗(yàn) 采用Harman 單因素檢驗(yàn)法進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)[21]。結(jié)果顯示，在未經(jīng)旋轉(zhuǎn)的情況下，共抽取出11個(gè)特征根大于1的公因子，共解釋68.72%的總變異，其中貢獻(xiàn)率最大的公因子解釋了26.07%的變異，低于臨界值40%。因此，可以認(rèn)為本研究中共同方法偏差不明顯。

3 討論

醫(yī)學(xué)生的人格教育有利于學(xué)生的正常成長，是他們從事醫(yī)療行業(yè)的基本保證；心理彈性有利于醫(yī)學(xué)生降低的心理壓力，促進(jìn)其身心健康發(fā)展。本研究結(jié)果表明，醫(yī)學(xué)生人格各維度得分均處于典型高分與典型低分之間，心理彈性發(fā)展良好。從總體來看，醫(yī)學(xué)生的人格發(fā)展正常，情緒較為穩(wěn)定，人際互動(dòng)的數(shù)量和密度適中，具有一定的想象力、創(chuàng)造性、親和力與責(zé)任心。在心理彈性方面，醫(yī)學(xué)生對(duì)于不斷變化的外界環(huán)境具有一定的適應(yīng)能力，經(jīng)歷壓力、挫折、創(chuàng)傷之后尚能維持身心機(jī)能的正常運(yùn)行。這可能和一些醫(yī)學(xué)院校近些年來逐步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的心理健康教育與人文精神的培養(yǎng)有關(guān)。在自殺意念方面，醫(yī)學(xué)生的自殺意念得分雖然與常模群體的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但具有自殺意念的醫(yī)學(xué)生比例不容樂觀，接近十分之一，這與以往的調(diào)查研究較為一致。這可能和醫(yī)學(xué)生的專業(yè)性質(zhì)與就業(yè)壓力有關(guān)。醫(yī)學(xué)專業(yè)一般學(xué)制較長，所學(xué)課程較多[22]，學(xué)習(xí)內(nèi)容繁多枯燥，大量內(nèi)容需要精確記憶，醫(yī)學(xué)生體驗(yàn)到的學(xué)業(yè)壓力較大；加之就業(yè)形勢(shì)較為嚴(yán)峻，醫(yī)學(xué)生容易對(duì)未來感到迷茫，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。這些都是醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生自殺意念的危險(xiǎn)性因素[23]。此外，醫(yī)學(xué)生的個(gè)性心理因素、家庭成長環(huán)境、遭遇的負(fù)性生活事件等也可能導(dǎo)致其自殺意念的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生人格、心理彈性對(duì)其自殺意念均有顯著影響，并且心理彈性在神經(jīng)質(zhì)、外向性兩個(gè)維度與自殺意念的關(guān)系上存在中介效應(yīng)。一方面，醫(yī)學(xué)生人格對(duì)其自殺意念產(chǎn)生直接的影響。人格是以生物因素為基礎(chǔ)，在后天教育與環(huán)境中逐漸形成的具有一定傾向性、持久、穩(wěn)定的個(gè)性心理特征總和，反映了個(gè)體整個(gè)精神面貌，與自殺意念的關(guān)系密切。高神經(jīng)質(zhì)的醫(yī)學(xué)生往往多疑、敏感，情緒反應(yīng)較為強(qiáng)烈，低外向性的醫(yī)學(xué)生內(nèi)向、抑制、獨(dú)處，不喜歡與人交往，更容易產(chǎn)生自殺意念。這也得到了有關(guān)研究的證實(shí)[24]。另一方面，醫(yī)學(xué)生的神經(jīng)質(zhì)、外向性還可以通過心理彈性對(duì)其自殺意念產(chǎn)生間接的影響。聶衍剛等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)質(zhì)水平高、情緒不穩(wěn)定的學(xué)生在學(xué)校適應(yīng)、同伴關(guān)系方面表現(xiàn)不佳；而高外向性、性格活潑開朗的學(xué)生則社會(huì)適應(yīng)行為表現(xiàn)良好。這表明，人格的神經(jīng)質(zhì)、外向性維度對(duì)心理彈性有顯著影響。同時(shí)，心理彈性作為一種積極的心理品質(zhì)，能有效地緩沖醫(yī)學(xué)生面對(duì)挫折、壓力、創(chuàng)傷時(shí)的自殺傾向。研究[26]表明，心理彈性可以提高個(gè)體的逆境適應(yīng)性，降低自殺意念水平，從而減少自殺行為的發(fā)生。游雅媛等[27]的研究表明，心理彈性水平低的學(xué)生是抑郁的易感人群，更容易出現(xiàn)自殺意念。由此可見，心理彈性能在醫(yī)學(xué)生人格的神經(jīng)質(zhì)、外向性維度與自殺意念之間起到中介效應(yīng)。開放性與自殺意念負(fù)相關(guān)，但回歸系數(shù)為正。這可能是因?yàn)閮烧呦嚓P(guān)性原本比較弱，低于0.3，在進(jìn)行逐步回歸分析時(shí)，可能受到其他入選變量的影響，改變了原來不算強(qiáng)的相關(guān)性方向，也有可能兩變量存在偏相關(guān)或偽相關(guān)。所以，筆者沒有把兩變量納入進(jìn)一步的分析。值得注意的是，醫(yī)學(xué)生的人格、心理彈性與自殺意念均表現(xiàn)出一定的性別、年級(jí)與專業(yè)上的差異性，這表明醫(yī)學(xué)生的性別、年級(jí)與專業(yè)等因素可能對(duì)本研究結(jié)果帶來影響。

基于本研究結(jié)果，今后在對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教育與培養(yǎng)的過程中，需要針對(duì)醫(yī)學(xué)生心理特質(zhì)在性別、年級(jí)、專業(yè)等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量上的差異，不斷加強(qiáng)其人格教育，并采取有效措施積極干預(yù)他們的心理彈性水平，以便減少或降低其自殺意念的發(fā)生率，最終防止自殺行為的出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)院校可以針對(duì)醫(yī)學(xué)生的人格特點(diǎn)，使用當(dāng)代積極心理學(xué)的理論與實(shí)踐成果，構(gòu)建指導(dǎo)性課程，讓醫(yī)學(xué)生獲得更多的積極情緒體驗(yàn)，從而培養(yǎng)其積極品質(zhì)與健全人格。