張 冰，張 剛

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科，廣東 湛江，524023）

凹陷性瘢痕是由于各種理化性、生物性損害因素作用于人體真皮層及皮下組織，皮膚未能完全自行修復(fù)出現(xiàn)局部組織缺損而造成的瘢痕[1]。痤瘡、外傷、手術(shù)、感染、天花及水痘是常見(jiàn)的損害因素，這些病因?qū)е缕つw真皮層及皮下組織缺損，而在隨后的愈合過(guò)程中出現(xiàn)膠原蛋白、彈力蛋白缺失[2]。面部凹陷性瘢痕不同于淺表性、增生性瘢痕，因其形態(tài)畸形和瘢痕下組織的缺損，求治者不僅要求縮小瘢痕，同時(shí)希望達(dá)到凹陷處恢復(fù)平滑、面部輪廓自然、線條流暢[3]。面部的凹陷性瘢痕不僅影響容貌和功能，嚴(yán)重者可引起情感、心理和社會(huì)問(wèn)題，影響患者正常生活[4]。微等離子體射頻技術(shù)治療瘢痕皮膚反應(yīng)輕、療效確切、極少出現(xiàn)色素沉著等不良反應(yīng)，在面部凹陷性瘢痕治療方面已經(jīng)展現(xiàn)出它的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5]。但是由于等離子射頻技術(shù)對(duì)于較深的凹陷性瘢痕能達(dá)到的臨床治療效果仍然有限，治療次數(shù)增多[6]，治療費(fèi)用提高。于是，我們?cè)诘入x子射頻技術(shù)治療面部凹陷性瘢痕基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療方案解決這些臨床問(wèn)題時(shí)作出相關(guān)研究探索。前期，我科一直致力于自體脂肪移植治療面部凹陷性瘢痕的臨床應(yīng)用。通過(guò)利用自體脂肪細(xì)胞，填補(bǔ)面部凹陷，促進(jìn)局部瘢痕的修復(fù)[7]，效果顯著但是瘢痕凹陷邊緣輪廓不自然、流暢。因此我們將自體脂肪移植技術(shù)和微等離子射頻技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于面部瘢痕凹陷的治療，觀察臨床應(yīng)用療效及評(píng)價(jià)安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧2018年6月-2021年3月筆者醫(yī)院收治的80例面部瘢痕凹陷患者，病史2～16年。根據(jù)治療方式隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組行微等離子射頻技術(shù)2次，治療間隔1個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上行自體脂肪顆粒移植治療，間隔1.5～2個(gè)月。對(duì)照組40例，男性為23例，女性為17例；年齡16～48歲，平均33.10±8.23歲，病程3～15年，平均6.83±2.96年。觀察組40例，男性為21例，女性為19例；年齡18～48歲，平均32.33±8.41歲，病程2～16年，平均6.40±2.78年。所有患者的面部皮損均穩(wěn)定1年以上。兩組患者年齡、性別及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組基本資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料的比較（例，）

表1 兩組患者基本資料的比較（例，）

1.2 方 法

兩組患者均行微等離子射頻技術(shù)治療面部瘢痕凹陷兩次，兩次治療間隔一個(gè)月。觀察組在微等離子束射頻技術(shù)治療后間隔1.5～2個(gè)月復(fù)查予自體脂肪移植術(shù)1次。

1.2.1 微等離子射頻技術(shù)治療

術(shù)前準(zhǔn)備：女性避開(kāi)月經(jīng)期，完善術(shù)前相關(guān)檢查，了解患者需求，增強(qiáng)患者治療依從性和舒適性；詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史排除①皮膚腫瘤、日光暴曬史；②妊娠期或哺乳期女性；③合并肝、腎或造血系統(tǒng)障礙者；④伴有精神疾病者；⑤瘢痕體質(zhì)的患者。簽訂知情同意書(shū)，每次治療前均拍照留資料。采用以色列飛頓離子束瘢痕治療儀（飛頓激光有限公司，以色列）治療頭為固定式TIP頭和滾輪式TIP頭，滾輪式TIP頭分3排、6排。等離子射頻治療儀治療瘢痕作用原理包括離子束單極射頻作用于表皮產(chǎn)生微剝脫效應(yīng)，熱作用通道作用深部瘢痕組織膠原重塑（見(jiàn)圖1）。首先，清潔面部后外涂復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：S20 063466；規(guī)格：10g/支），超過(guò)治療區(qū)域1cm范圍，用保鮮膜封包40分鐘后除去表面麻醉藥膏，戴無(wú)菌手套用碘伏消毒后生理鹽水紗布擦拭術(shù)區(qū)，設(shè)定功率45～70W，選用滾輪式治療頭，檔級(jí)為2檔輕磨5～6遍，在中央凹陷瘢痕與周緣過(guò)渡的“臺(tái)階”區(qū)域采用固定式治療頭重復(fù)1遍，終點(diǎn)反應(yīng)定義為：紅斑呈輕度或中度焦黃且有少量滲出。術(shù)后護(hù)理：囑患者保持創(chuàng)面干燥，3～5天內(nèi)不能清洗術(shù)區(qū)，不可對(duì)創(chuàng)面擦洗及剝落痂皮。外敷莫匹羅星軟膏（中美天津史克制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H10 930064；規(guī)格：5g），重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：S20 040001；規(guī)格：21000IU/5g/支）。并隨訪記錄患者脫痂及紅腫消退時(shí)間。治療結(jié)束后對(duì)患者實(shí)施健康宣教及心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者關(guān)注我科公眾號(hào)。術(shù)后的保濕、嚴(yán)格防曬。同時(shí)保持良好的心態(tài)，嚴(yán)格控制飲食，少食辛辣刺激性食物，多食富含維生素C、維生素A的食物，多飲水促進(jìn)皮膚的修復(fù)。

圖1 等離子射頻治療儀作用原理：微等離子束在皮膚表面產(chǎn)生非氣化性的微剝脫，單極射頻對(duì)深部組織加熱，同時(shí)產(chǎn)生剝脫與熱效應(yīng)兩種作用。

1.2.2 自體脂肪顆粒制備與移植

術(shù)前在凹陷性瘢痕區(qū)域注射生理鹽水模擬術(shù)后效果評(píng)估移植脂肪量，即：1%利多卡因生理鹽水注射量生理鹽水注射量的40%～50%，局部腫脹麻醉（腫脹液的配置：500ml生理鹽水2%利多卡因20ml1%腎上腺素0.5ml）。用20ml螺紋注射器接1.5mm多孔吸脂針負(fù)壓狀態(tài)扇形方向往復(fù)抽吸供區(qū)。獲取的脂肪顆粒靜置沉淀法處理。放置于離心機(jī)調(diào)1000r/min速度離心3分鐘備用。術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉，16號(hào)銳針穿刺進(jìn)針點(diǎn)皮膚，取備用的脂肪顆粒用1ml注射器接1.2mm針頭進(jìn)針，廣泛松解瘢痕皮下粘連，多通道、多點(diǎn)、多層次注射到瘢痕凹陷處。完畢后，進(jìn)針點(diǎn)外涂莫匹羅星軟膏，創(chuàng)可貼敷貼。術(shù)后受區(qū)適當(dāng)壓力包扎，5天內(nèi)創(chuàng)口勿沾水，口服抗菌藥物3天。

1.3 效果評(píng)價(jià)

兩組患者治療全部結(jié)束后3個(gè)月來(lái)我院就診復(fù)查評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

由同一位瘢痕研究5年以上整形外科醫(yī)師根據(jù)患者面部瘢痕凹陷處恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)測(cè)。顯效：術(shù)后瘢痕凹陷部位平整、凹陷輪廓完全恢復(fù)正常；有效：術(shù)后瘢痕凹陷部位基本平整，凹陷輪廓明顯改善；無(wú)效：術(shù)后瘢痕凹陷、外形無(wú)明顯變化。

1.3.2 溫哥華瘢痕量表評(píng)分

使用溫哥華瘢痕量表對(duì)比兩組患者相應(yīng)治療前后3個(gè)月的瘢痕凹陷程度、血管分布、顏色、柔韌度情況四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)指標(biāo)在0～5分，總分為15分，分?jǐn)?shù)越高，則瘢痕越嚴(yán)重（見(jiàn)表2）。

表2 溫哥華瘢痕量表評(píng)分（Vancouver scar scale，VSS）

1.3.3 滿(mǎn)意度測(cè)定

根據(jù)患者主觀感受進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，滿(mǎn)意度分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意三類(lèi)，滿(mǎn)意率＝（非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 不良反應(yīng)

兩組患者相應(yīng)治療后專(zhuān)職護(hù)士每日進(jìn)行電話(huà)或微信照片隨訪有無(wú)出現(xiàn)面部感染、水腫、結(jié)痂、色素沉著、結(jié)節(jié)、條索及脂肪液化的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)處理，以（）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

隨訪統(tǒng)計(jì)觀察組總有效率為90.0%，顯著高于對(duì)照組的72.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療效果的比較 [例(%)]

2.2 兩組溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分比較

治療前觀察組VSS總評(píng)分（4.68±1.42）對(duì)比對(duì)照組（4.65±1.56），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組VSS總評(píng)分（3.48±1.04）對(duì)比對(duì)照組（2.10±1.28），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，且治療前后觀察組顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后VSS 評(píng)分比較 （，分）

表4 兩組治療前后VSS 評(píng)分比較 （，分）

2.3 兩組患者滿(mǎn)意度比較

兩組治療前后測(cè)得觀察組滿(mǎn)意度為92.5%，顯著高于對(duì)照組的72.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者滿(mǎn)意度比較 [例(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組治療前后測(cè)得觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%，顯著低于對(duì)照組的25.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.5 典型病例

患者女，23歲，額部痘印瘢痕6年。微等離子射頻技術(shù)治療兩次，每次治療期間間隔1個(gè)月，2個(gè)月后行自體顆粒脂肪移植。所有治療完成后隨訪3個(gè)月，瘢痕凹陷區(qū)域恢復(fù)平整，與周?chē)Ｆつw膚色質(zhì)地相似，無(wú)硬結(jié)、色沉（圖2）。

圖2 患者女，23 歲，額部痘印瘢痕6 年

3 討論

凹陷性瘢痕是瘢痕處皮膚與皮下組織（筋膜）形成粘連和損傷引起局部組織缺損而形成的體表凹陷，輕者僅累及局部區(qū)域的低陷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成輪廓凹陷畸形[8]，對(duì)患者正常生活及精神心理都造成了不同程度的影響。既往主要采用化學(xué)換膚、組織填充、微針、皮下分離術(shù)、皮膚磨削術(shù)、外科切除、激光治療等治療手段，雖具有一定的治療效果，但存在局部萎縮、手術(shù)損傷大、遺留瘢痕、色素沉著等不足[9-10]，給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)和務(wù)工費(fèi)用方面的損失。凹陷性瘢痕的治療，不但需要恢復(fù)凹陷部位組織容量改善外形，還應(yīng)重視對(duì)瘢痕色澤、質(zhì)地等異常的修復(fù)，以達(dá)到最佳的治療效果[11]。

微等離子射頻技術(shù)是目前治療凹陷性瘢痕效果較為肯定且不良反應(yīng)小的新技術(shù)。它將空氣中的氮?dú)獾燃ぐl(fā)為微等離子態(tài)作用于瘢痕皮膚，在皮膚上創(chuàng)建多個(gè)受控的微孔道產(chǎn)生微剝脫效應(yīng)重構(gòu)表皮[12]，同時(shí)加熱深部膠原組織，使混亂的膠原重新排列，恢復(fù)瘢痕組織的均勻度和平整度[13]。在應(yīng)用等離子射頻技術(shù)治療面部凹陷性瘢痕時(shí)，為減小并發(fā)癥發(fā)生和產(chǎn)生更好臨床效果，筆者總結(jié)以下注意事項(xiàng)：（1）等離子射頻技術(shù)治療面部凹陷性瘢痕時(shí)，需針對(duì)個(gè)體瘢痕部位皮膚、顏色、皮膚厚度以及瘢痕深淺選擇合適的能量及功率，使治療具有針對(duì)性，效果顯著的同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（2）首次治療“寧淺勿深”，治療深度不超過(guò)真皮乳頭層為宜，記錄術(shù)后創(chuàng)面水腫時(shí)間和脫痂時(shí)間。以便下一次治療參數(shù)的調(diào)整。通過(guò)大量等離子射頻技術(shù)治療病例觀察發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面水腫時(shí)長(zhǎng)約為3～5天，結(jié)痂一般持續(xù)時(shí)間為7～14天。（3）先用滑動(dòng)TIP頭在瘢痕上來(lái)回滑動(dòng)4～6次，再用固定TIP頭在凹陷瘢痕的邊緣治療1次，這樣能減輕瘢痕中央與周?chē)摹芭_(tái)階”感，以呈現(xiàn)更加自然的外觀。

盡管微等離子射頻技術(shù)出現(xiàn)后為凹陷性疤痕治療帶來(lái)了新的思路而且該治療方法操作簡(jiǎn)便并發(fā)癥少，但這種方法治療的效果仍然有限，且治療瘢痕時(shí)產(chǎn)生明顯疼痛，不能從根本上解決凹陷區(qū)域的組織缺損，尤其是深度的瘢痕凹陷。作用間隔周期長(zhǎng)，次數(shù)多。隨著再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，脂肪來(lái)源干細(xì)胞及自體脂肪移植在瘢痕治療的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其能促進(jìn)膠原合成、增加真皮厚度、改善缺損部位微循環(huán)等方面的重要作用，為瘢痕治療提供了新的方向[14]。利用自體脂肪組織對(duì)瘢痕凹陷區(qū)域進(jìn)行填充,能夠避免異體組織導(dǎo)致的排異反應(yīng)、過(guò)敏或其他不良組織反應(yīng)，提高治療的臨床安全性，且脂肪組織取材方便，并具有分泌多種細(xì)胞因子的功能，能夠促進(jìn)膠原合成及血管再生，加速創(chuàng)面愈合，是接近理想的填充材料。

綜上所述，微等離子射頻技術(shù)序貫自體脂肪顆粒移植治療面部瘢痕凹陷，通過(guò)利用自體脂肪組織對(duì)瘢痕凹陷區(qū)域進(jìn)行直接填充、促進(jìn)膠原重新合成以及聯(lián)合等離子射頻技術(shù)對(duì)凹陷瘢痕邊緣的“削磨”作用，可以達(dá)到治療效果互補(bǔ)，強(qiáng)化的作用，有效糾正面部凹陷輪廓，改善瘢痕質(zhì)地，創(chuàng)傷微小，療效確切。

利益聲明：本文作者與論文刊登的內(nèi)容無(wú)利益關(guān)系。

倫理證明：本研究已通過(guò)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)申請(qǐng)，（倫理受理號(hào)2020-098-01）。