王 旭 許 玲 練 敏 張建薇 王路遙 王 芹

卒中是一種以腦部缺血或出血性損傷癥狀為主要臨床表現的疾病，具有極高的復發(fā)率、致殘率和死亡率，已成為加重全球疾病負擔的主要慢性非傳染性疾病之一[1]。由于卒中患者進食、飲水量的減少以及吞咽功能障礙等，患者口腔內適宜的溫濕度以及剩余的食物殘渣為微生物的滋長提供了條件，使患者口腔內大量的微生物得以繁殖，引起口臭、口腔潰瘍和局部感染等[2]，進而影響卒中患者胃腸道功能和生活質量。因此，為降低卒中患者口腔感染發(fā)生率和開展相應的預防措施提供依據，特對我院老年科接收的卒中患者的口腔感染情況進行調查，現將結果報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2018 年3 月～2020 年3 月我院接收的卒中患者作為調查對象。納入標準：①符合2005 年《中國腦血管病防治指南》 并經CT 或MRI 證實為腦梗死或腦出血[3]；②家屬對本研究知情且配合調查；③患者意識清晰。排除標準：①合并嚴重腫瘤及癌癥晚期患者；②合并急性感染、免疫系統疾病者；③嚴重肝腎功能不全或損失等。本次共發(fā)放115 份問卷，有效回收110 份，有效回收率為95.65%。110 份患者問卷中，年齡49～76 歲，平均62.3±4.5 歲；男性54例，女性56例；病程1～5 個月、平均2.6±0.5個月；卒中類型：腦出血63例、腦缺血47例。

1.2 數據采集及診斷方法 根據相關文獻分析可能造成卒中患者口腔感染的相關因素[4-6]包括年齡、病程、性別、文化程度、合并疾病史(高血壓、糖尿病、心臟病)、口腔護理頻率及方法、有無經口胃管、生活能否自理及抗生素使用情況等自制調查問卷表。其中，口腔感染的診斷標準參照《口腔頜面外科學》中的臨床診斷標準為：①口腔組織中有膿性分泌物；②通過外科手術或組織病理檢查而證實的口腔感染或有膿腫；③臨床醫(yī)生診斷的感染并采用口腔抗真菌治療，其中符合上述①～③之一即可診斷。另外，從病原學診斷上，①革蘭染色檢出病原微生物；②氫氧化鉀染色陽性；③粘膜刮屑顯微鏡檢有多核巨細胞；④口腔分泌物抗原檢測陽性；⑤IgM 抗體效價達診斷水平或雙份血清IgG呈4 倍增加；符合①～⑤之一即可診斷。

1.3 質量控制 調查人員分為兩組，共6 人，每組均有一位經驗豐富的口腔醫(yī)生、一名老年科醫(yī)師及一位護理人員組成，調查前調查人員均接受統一培訓且考核合格，問卷通過標準一致性實驗，調查人員在充分了解問卷調查方法及相關注意事項后，采用統一指導語指導被調查者填寫問卷。調查現場基本一致，問卷由專人記錄并回收。

1.4 統計學分析 用SPSS22.0 軟件對數據統計分析。計量資料用均數±方差()表示，比較用t 檢驗；計數資料用率(%)表示，比較用χ2檢驗。采用多因素二元logistic 回歸分析被調查對象口腔感染的危險因素，用OR 及95%CI 評價相關性。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 卒中患者口腔感染狀況 結果顯示，110 名卒中患者有26例發(fā)生口腔感染，感染率為23.64%。

2.2 卒中患者口腔感染單因素分析 結果表明，不同病程、口腔護理方法、口腔護理頻率，有無糖尿病、有無經口胃管、生活能否自理、是否使用抗生素卒中患者的口腔感染率比較差異有統計學意義(均P＜0.05)。見表1。

表1 110例卒中患者口腔感染單因素分析結果

2.3 卒中患者口腔感染的logistic 回歸分析進一步地，以是否有口腔感染為因變量，以單因素分析中有統計學差異的病程、口腔護理方法、口腔護理頻率、有無糖尿病、有無經口胃管、生活能否自理、是否使用抗生素為自變量，進行二元logistic多因素逐步回歸分析。變量賦值見表2，結果見表3。

表2 多因素logistic 回歸分析變量賦值

表3 卒中患者口腔感染影響因素多因素logistic 回歸分析

結果顯示，病程＞6 個月、擦洗法、糖尿病、經口胃管、生活不能自理、住院期間使用抗生素為卒中患者發(fā)生口腔感染的獨立危險因素(P＜0.05)，而口腔護理頻率每天≥2 次、擦洗法結合沖洗法、機械護理法為預防口腔感染的保護因素。

3.討論

據報道，卒中已成為導致世界人類死亡的第二大病因，且已成為中國第一致死病因，其高病死率和高致殘率給社會沉重的負擔[8]。即便經過及時治療，卒中患者仍可能會出現偏癱、失語、吞咽功能障礙等后遺癥，對患者身心康復極為不利[9]?？谇皇呛粑篮拖赖墓餐ǖ?，口腔衛(wèi)生的好壞程度直接與經口營養(yǎng)供應、獲得性肺炎發(fā)生率相關，也直接影響著患者的康復進展。本研究中發(fā)現，合并糖尿病、經口胃管、生活不能自理為卒中患者口腔感染的獨立危險因素，而口腔護理頻率每天≥2次、口腔護理方法(擦洗法結合沖洗法、機械護理法)為卒中患者口腔保護因素。

病程＞6 個月是卒中患者口腔感染的獨立危險因素。病程超過6 個月者口腔感染風險是病程低于6 月的3.448 倍，這是因為隨著病程延長，其全身組織臟器會受到不同程度的影響，機體抵抗力下降，極易受到病原菌的侵襲而引發(fā)口腔感染。研究顯示，病程越長心理狀態(tài)越差，病程越長在一定程度上代表病情嚴重程度的遷移，長時間病痛的折磨使患者對于醫(yī)療需求和生活照料的需求日益增長[10]，患者的自我價值感嚴重受挫增加了自我否定度和消極的預后心態(tài)，消極的預后心態(tài)進一步降低了機體免疫力，從而給病原菌的肆虐提供了機會，引發(fā)機體炎癥包括口腔感染[11]。

合并糖尿病、經口胃管、生活不能自理是卒中患者口腔感染的獨立危險因素。糖尿病患者由于缺乏胰島素，血糖代謝不良致使機體內大量的葡萄糖累積，抑制了白細胞功能，為各種病原體的滋生提供了條件[12]。另一方面，胰島素不足可導致機體蛋白質和脂肪合成障礙，進一步引起代謝紊亂和抗體合成減少[13]，同時機體內多種炎癥因子和氧化應激產物造成內皮功能失調和血管損傷，易造成口腔毛細血管破裂而誘發(fā)口腔感染。多數卒中患者神經系統受到不同程度的損傷而導致吞咽障礙，進而需經口胃管攝入營養(yǎng)。經口胃管后，患者無法自主進食、咀嚼和吞咽不便，口腔處于開放狀態(tài)，口腔黏膜長期干燥，口腔黏膜作為口腔的免疫屏障對病原菌的抵抗能力減弱[14]。經口插管不但使患者自身無法進行口腔的清潔，也同樣限制了護理人員為其進行徹底的口腔護理，殘留的口腔分泌物和食物殘渣不斷積累并覆蓋在舌面、牙齦等從而促進了細菌的滋生致口腔感染發(fā)生。此外，大部分卒中患者治療后仍有不同程度的肢體障礙，隨著病情的遷延患者的自理能力逐漸下降，甚至無法自理，個人口腔衛(wèi)生無法保障，再加上各種藥物的使用，造成體內菌群失調。由于不同程度的肢體障礙，無法進行日常鍛煉，再加上對各種膳食營養(yǎng)攝入不足，機體的自我免疫力下降，口腔微生物群患病前保持的穩(wěn)態(tài)也會隨之被打破，為口腔各種微生物繁殖提供了溫床而引起口腔感染[15]。

口腔護理頻率每天≥2 次、口腔護理方法(擦洗法結合沖洗法、機械護理法)為卒中患者口腔感染的保護因素，而口腔擦洗法護理、住院期間使用抗生素則為口腔感染的獨立危險因素。本次研究發(fā)現，口腔護理頻率每天≥2 次的患者是＜2 次患者口腔感染風險的0.294 倍，說明提高口腔護理頻率有助于改善口腔環(huán)境。隨著醫(yī)護人員及患者家屬對卒中口腔感染的逐漸重視，在各科室的病房中也誕生了越來越多的口腔護理方法，例如擦洗法、沖洗法、擦洗法結合沖洗法、機械護理法等[16]。擦洗法是臨床上過去采用的未經改良的口腔護理方法，它能一定程度上對口腔環(huán)境進行清潔，但這種方式對經口胃管者咽部、舌下、舌后根等死角部位不能徹底清潔，導致分泌物不斷積累殘留，為微生物的繁殖提供了溫床，進而引發(fā)口腔感染[17]。如今，臨床上多采用擦洗法與沖洗法結合，單一的沖洗或擦洗法均無法對牙菌斑或咽區(qū)等進行有效的清潔[18]。機械護理方法則在擦洗法與沖洗法結合的基礎之上進行改良，通過使用能夠震動按摩的電動牙刷，能夠強化舌、頰部、咽部、唇等運動與感覺功能，也能對口腔進行較為全面的清潔，進而降低患者的口腔感染率。由于腦卒中患者大都機體免疫力較差且不具備自理能力，不少患者需長期接受抗菌藥物治療。長期使用抗生素可在一定程度上提高了口腔內病原菌的耐藥性，導致菌群失調后優(yōu)勢菌發(fā)生改變，使大量耐藥菌群在口腔繁殖，造成口腔的二重感染[19]。卒中患者的發(fā)病年齡多出現在高齡群體中，加之病程的遷延性和可復發(fā)性，多數患者機體免疫力長期處于低下狀態(tài)，口腔感染極易引發(fā)機體各部位尤其是肺部的感染，因此應建立完善的護理口腔方法，及時清除口腔內的病原菌，對減少此類患者口腔感染率及其并發(fā)癥和提高生存質量具有重要意義。

綜上所述，卒中患者口腔感染不可忽視，尤其是病程＞6 個月、合并糖尿病、經口胃管、生活不能自理及長期使用抗生素的卒中患者應更加注意預防口腔的感染。