李珍珍 李一卓 柴文宇 李春年

纖維樁系統(tǒng)因其彈性模量與牙本質相近、美觀等優(yōu)點[1]，廣泛應用于臨床。然而有大量研究報道了纖維樁因粘接強度不夠而導致臨床修復失??；同時也有大量研究指出，玷污層是影響纖維樁粘接強度的關鍵因素[2,3]。目前，去除玷污層常用的方法有化學沖洗法、超聲根管蕩洗法、激光根管震蕩法等。本研究通過比較4 種不同根管處理方式后纖維樁的粘接強度、各組樁道牙本質小管的微觀形態(tài)及冠方微滲漏情況，以期為臨床上應用不同樁道處理方式提供參考依據(jù)。

1.材料與方法

1.1 材料與儀器 15%檸檬酸溶液(天津百世化工有限公司)，5.25%次氯酸鈉(天津百世化工有限公司)，2%氯已定(朗力生物醫(yī)藥有限公司)，半導體激光治療儀(Fotona，斯洛文尼亞)，玻璃纖維樁(瑞士康特)，根充糊劑AH-Plus Sealer(登士柏，德國)，S-3500N 型掃描電子顯微鏡(日立，日本)，ETM-D 型微機控制電子萬能實驗機(深圳萬測試驗設備有限公司)，HGPN-II-80 隔水式電熱恒溫培養(yǎng)箱(上海躍進醫(yī)療器械廠)，P5 型超聲波牙科治療儀(塞特力公司)，Multilink N 粘接劑套裝(義獲嘉偉瓦登特公司)，冷熱循環(huán)機(天津泰斯特儀器有限公司)。

1.2 實驗方法

1.2.1 離體牙的收集 收集2020 年6 月至2020 年9 月在河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診因正畸需要拔除的單根前磨牙60 顆，去凈牙齒周圍的牙石及牙周膜等軟組織，室溫下0.9%生理鹽水保存?zhèn)溆谩＜{入標準：年輕恒牙，牙齒發(fā)育完成，牙釉質表面顏色及形態(tài)正常，未經任何治療；10 倍放大鏡觀察，未見牙體組織隱裂及劃痕。排除標準：牙根未發(fā)育完全，牙齒發(fā)育缺陷，患者不同意者?；颊呔炗喼橥鈺?，且本研究經河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2.2 實驗牙的制備及分組 將所有的離體牙進行常規(guī)的根管預備，用垂直加壓法進行根管充填，之后用高速渦輪機在釉牙骨質界上方2mm 處水平截斷牙冠制備成殘根，冠方用玻璃離子水門汀暫封，放入生理鹽水37℃恒溫箱中儲存。一周后用纖維樁配套鉆進行樁道預備，根尖保留3～4mm的牙膠保證封閉。將60 顆實驗牙按照隨機數(shù)字表法隨機分成4 組(n=15)，A 組：5.25%次氯酸鈉組；B 組：半導體激光組；C 組：15%檸檬酸溶液組；D 組：2%氯已定組。A、C、D 組沖洗樁道30s；B 組將半導體激光光纖頭(直徑0.2mm)對準樁道，保持1mm 距離，以輸出功率1.25w、頻率20Hz、波長980nm 的條件照射30s。最后各組均用蒸餾水超聲震蕩10s，吸干樁道內水分備用。

1.2.3 纖維樁粘接與樣本制備 纖維樁粘接前用70%乙醇清洗干燥，按照Multilink N 說明書將實驗牙行平行纖維樁粘接，之后放入37℃生理鹽水并在恒溫箱中保存24h，直至完全粘固。將慢速金剛石砂輪放置在垂直于牙體長軸的位置上，分別于每個實驗牙根頸1/ 3、根中1/ 3 及根尖1/ 3 各取2 個1mm 的薄片樣本。

1.2.4 推出實驗 將樣本置于萬能試驗機的推出平臺上，選擇直徑為1mm 的加載頭，使加載頭僅接觸纖維樁，以1mm/ min 的速度將纖維樁推出，記錄推出時的最大破壞載荷數(shù)值(F)。用電子卡尺測量樣本厚度(h)、纖維樁冠向和根向半徑(R和r)。運用公式計算出纖維樁與牙本質間的粘接面積S(mm2)。用公式P=F/ S 計算出粘接強度(P)。

1.2.5 掃描電鏡觀察 每組隨機選取三個實驗牙用于掃描電鏡觀察。沿牙體長軸將牙根縱向劈開，選擇根管壁較為完整的一半，乙醇梯度干燥，真空干燥箱中干燥后噴金，于掃描電鏡下觀察，照相。再將掃描電鏡圖片置于圖像分析系統(tǒng)中，計數(shù)樣本根頸1/ 3、根中1/ 3、根尖1/ 3 處10 個邊長100um 的牙本質小管開放數(shù)目，每個樣本分別計數(shù)取平均值。

1.2.6 微滲漏觀察 每組隨機選取6 個實驗牙進行染色處理。將完全粘固后的實驗牙置于5～55℃蒸餾水中各1min，共循環(huán)交替1000 次，取出后自然晾干。根管口周圍1mm 以外的根面涂布指甲油(包括根尖孔)，重復2 次，晾干后浸入亞甲藍染料中，置于37℃恒溫箱內7d 后取出，流水沖洗標本，干燥，沿牙體長軸通過根管口中心縱向劈開，體視顯微鏡下用游標卡尺測量色素從根管口滲入的最大深度。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS26.0 軟件對各組樣本的粘接強度、單位面積牙本質小管的開放數(shù)量、微滲漏長度進行單因素方差分析(檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表明有統(tǒng)計學差異)。

2.結果

2.1 薄片推出實驗結果 結果顯示A、B 兩組之間未見顯著性差異(P≥0.05),其余各組之間均有明顯差異(P<0.05)。各組組內根頸1/ 3 與根中1/ 3 粘接強度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但均高于根尖組且差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表1)。

表1 各組間及組內粘接強度(Mean±SD;單位：MPa)

2.2 掃描電鏡結果 A 組牙本質小管多為開放狀態(tài)，部分牙本質小管阻塞，管周可見白色區(qū)域；B 組牙本質小管多為開放狀態(tài)，呈高低不平的火山口狀，部分管口變窄或封閉；C 組牙本質碎屑較少，牙本質小管多為開放狀態(tài)；D 組牙本質碎屑較多，牙本質小管大部分被阻塞(圖1)。A、B 兩組牙本質小管開放數(shù)目未見顯著性差異(P≥0.05)，其余各組之間均有明顯差異(P<0.05)(表2)。

圖1 掃描電鏡結果

表2 各組牙本質小管開放數(shù)目(Mean±SD;單位：個)

2.3 微滲漏結果 A、B 兩組之間未見明顯差異(P≥0.05)，但其余各組之間均有顯著差異(P<0.05)(表3)。

表3 各組微滲漏長度(Mean±SD;單位：mm)

3.討論

纖維樁的固位力主要是靠樹脂粘接劑與根管壁之間的粘接力，以及纖維樁與粘接劑之間的粘接力[4]。樁道預備時不可避免的會產生牙本質碎屑及變性的有機物黏附于根管內壁形成玷污層[5]，玷污層的存在不僅會導致持續(xù)性感染，而且還會阻塞牙本質小管，妨礙根管系統(tǒng)的嚴密充填[6]。Vichi 等[7]認為玷污層的去除與纖維樁粘接強度有著密切的關系，這與大多數(shù)學者的觀點相一致。

臨床上常用的根管化學沖洗液包括不同濃度的次氯酸鈉、2%氯己定、17%EDTA、檸檬酸、MTAD 和37%磷酸溶液等。檸檬酸是一種螯合劑，有國外研究表明，檸檬酸在不同濃度下均對玷污層有一定的去除能力，其中低濃度的檸檬酸去除玷污層的效果更佳，高濃度下會對牙本質結構造成破壞[8]。電鏡下15%檸檬酸溶液組牙本質表面牙本質碎屑較少，牙本質小管多為開放狀態(tài)，這可能與玷污層是具有較大表面質量比的小顆粒，這些顆粒高度溶于酸有關系。同時檸檬酸作為一種有機酸，與EDTA 作用相似，可能都會導致牙本質周圍和管間牙本質的侵蝕，降低牙本質顯微硬度[9]。這有可能是造成檸檬酸組的纖維樁粘接強度低于次氯酸鈉組及激光組纖維樁粘接強度的原因之一。

次氯酸鈉具有溶解有機組織、皂化脂肪和中和有毒產物以及抗菌作用的能力[10]。雖然次氯酸鈉目前是最理想的根管沖洗液，但是它不能溶解無機物，從而有效去除玷污層[11]。臨床上最常見的去除玷污層的方法是先后使用EDTA 和次氯酸鈉溶液，但是在EDTA 后使用次氯酸鈉沖洗增加了牙本質侵蝕效應[12]。這與牙體組織的結構有很大關系，牙本質是由膠原纖維和表面覆蓋的羥基磷灰石組成[13]，而次氯酸鈉是一種強堿和非特異性氧化劑，它通過中和和氯化反應及氨基酸反應，導致氨基酸降解[9]。本研究單獨使用5.25%次氯酸鈉溶液，樁道表面覆蓋的無機材料可能在阻止牙本質進一步溶解的同時影響了樹脂突的形成，從而降低纖維樁的粘接強度。

氯己定作為一種廣譜抗菌沖洗劑，具有高抗菌性和低細胞毒性，但不具備溶解組織的作用[14]。有研究表明牙本質中包含的內源性基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)和組織蛋白酶可將膠原纖維水解并且抑制復合材料與混合層牙本質結合，而氯己定可以通過抑制MMP 來提高樹脂-牙本質鍵的耐久性[15]。但在本研究中，電鏡下2%氯己定沖洗液組牙本質小管大部分阻塞，牙本質碎屑較多，這有可能是造成纖維樁粘接強度較低的原因，這與楊曉曉等人的研究相一致[16]。Ferraz 等[17]發(fā)現(xiàn)凝膠式氯己定由于其黏度，可以有效彌補氯己定沖洗液無法溶解牙髓組織的缺點，更好的清潔根管和去除牙本質碎片和剩余組織，同時它是一種水溶性物質可以用蒸餾水去除。但是也有研究發(fā)現(xiàn)氯己定液體的抗菌活性等于或優(yōu)于氯己定凝膠[18]。

激光通常是清潔和消毒根管可行且有效的工具，特別是在滲透深度方面有效補充了常用消毒劑的不足。半導體激光由于其成本低、體積小而廣泛應用于口腔中各個領域。有研究表明半導體激光不與牙體硬組織相互作用，只產生熱量，可以改變牙齒結構的晶相[19]。在本研究中電鏡下半導體激光組的玷污層及牙本質碎屑較少，牙本質小管多為開放狀態(tài)，表面凹凸不平呈熔融狀，有利于樹脂的滲入，增加了牙本質的粘接面積，但是這種變化也會改變牙本質的機械性能，對根管的密封性產生一定的影響[20]。而且部分牙本質小管管徑變窄或封閉，這有可能會降低纖維樁的粘接強度。

本研究通過經典薄片推出的力學實驗對各組樁道不同位置的粘接強度進行測量，結果顯示：與其他組比較，5.25%次氯酸鈉沖洗組和半導體激光組在粘接強度方面有更好的效果，其中各組中根尖部分明顯比根頸及根中部分的粘接強度差，其原因可能有以下幾個方面：①樁道是一個封閉的末端通道，通常會導致根尖端的氣體滯留，這就意味著根管壁的不同部分受到沖洗的不均勻，尤其是靠近根尖部分；②牙本質小管的密度是越靠根尖越稀疏，相對應的形成的樹脂突也就越少；③隨著向根尖部深度的增加樹脂水門汀受到光照強度受限。這些均可能是各組根尖部分的粘接強度較差的原因。

微滲漏是指液體或微生物在充填材料與根管壁界面上的滲漏[21]，冠方或根方的微滲漏不僅會對根管治療的效果產生不利的影響，同時也會影響后續(xù)的修復治療效果。玷污層的去除、膠原纖維的改變以及牙本質小管暴露水平是牙本質粘接質量和強度的決定因素[22]。檸檬酸能夠在一定程度上去除玷污層并且具有脫礦能力，這兩者都有利于暴露牙本質小管和足夠的膠原基質[11]，但是也會對封閉性帶來不利的影響，這可能是本研究中15%檸檬酸溶液組微滲漏結果較其他各組結果差異較大的原因之一。次氯酸鈉和氯已定都不能溶解無機顆粒從而有效地暴露牙本質小管，但Rocha 等[23]研究表明次氯酸鈉是一種去蛋白劑，可溶解牙本質膠原蛋白，本研究中單獨使用5.25%次氯酸鈉溶液，對玷污層中的牙本質碎屑有一定的溶解作用，與2%氯己定組相比較可暴露更多的牙本質小管，增加其粘接強度。半導體激光在去除根管內玷污層方面具有獨特優(yōu)勢，可以達到常規(guī)沖洗液不能進入的牙本質小管內，而且可以通過熔融和封閉牙本質小管提高根管封閉性[24]，這與本研究微滲漏結果相一致。

總之，與15%檸檬酸溶液組、2%氯己定組比較，5.25%次氯酸鈉組和半導體激光組在粘接強度以及冠方封閉方面更具優(yōu)勢，同時本研究還有很多不足有待進一步完善，希望以后會有更多類似的研究進行補充。