李明輝，馮志海

1.鞏義市人民醫(yī)院，河南 鞏義 451200； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis，SAT)又稱亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞甲狀腺炎等，多由病毒感染引起，一般在病毒感染1～3周發(fā)病，以甲狀腺疼痛、甲狀腺細胞損傷伴全身炎癥反應(yīng)為特點[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常應(yīng)用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥緩解該病所引起的疼痛及控制炎癥反應(yīng)，如果該類藥物治療效果不佳則改用糖皮質(zhì)激素(如潑尼松片等)治療[2]，常能取得一定療效，但過快減量或過早停用糖皮質(zhì)激素類藥物?？墒共∏榉磸?fù)，且非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥及糖皮質(zhì)激素多有相關(guān)的不良反應(yīng)[3-5]。有鑒于此，筆者按照亞急性甲狀腺炎的癥狀及體征，從中醫(yī)“癭病”著手，結(jié)合臨床經(jīng)驗，以清熱解毒、散結(jié)止痛為治則，應(yīng)用本人研究生導(dǎo)師馮志海教授自擬的消癭止痛貼治療亞急性甲狀腺炎，取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有病例均為2019年6月至2021年5月在鞏義市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的亞急性甲狀腺炎患者。樣本量估算使用配對資料的樣本估計公式[6-7]，共納入符合納入標準的病例66例。隨機分為對照組和治療組，每組各33例，對照組男5例，女28例；年齡(37.56±7.91)歲；病程(5.69±1.78) d。治療組男4例，女29例；年齡(38.11±8.01)歲；病程(5.44±1.83) d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院倫理審查委員會審查。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會2008年版《中國甲狀腺疾病診治指南》[1]及2018版《哈里森內(nèi)分泌學(xué)》[8]，擬定本研究亞急性甲狀腺炎(甲狀腺毒癥階段)診斷標準為：①上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，伴(或不伴)頸部淋巴結(jié)腫大；②甲狀腺腫大、質(zhì)地較硬、有觸痛；③血沉>50 mm·h-1；④甲狀腺功能提示甲狀腺毒癥，即：FT3、FT4升高，TSH降低，伴吸碘率降低。其中第一條可不作為必須條件，最后一條為必要條件。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準中醫(yī)辨證標準及中醫(yī)證候積分均參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]，擬定本研究亞急性甲狀腺炎熱毒壅盛證辨證標準為：①頸前腫大、疼痛，觸痛明顯；②發(fā)熱、咽痛；③觸診甲狀腺可觸及震顫，聽診可聞及血管雜音；④心悸、怕熱；⑤多食易饑；⑥體質(zhì)量減輕；⑦大便次數(shù)增多；⑧舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。其中符合前兩項，且中間③～⑦有3項以上符合(含3項)，并參照舌象、脈象即可確診。具體證候積分評分標準見表1。

表1 中醫(yī)證候積分評分標準

1.3 病例納入標準①符合亞急性甲狀腺炎熱毒壅盛證的中西醫(yī)診斷標準；②年齡18～60周歲，有獨立行為能力；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準①年齡小于18周歲的未成年患者或年齡大于60歲的老年患者；②合并甲狀腺癌等其他甲狀腺疾病的亞急性甲狀腺炎患者；③合并其他急慢性疾病(如自身免疫性疾病、血液病、肝腎功能衰竭、心腦血管疾病等)不能或不適宜參與本研究者；④對本研究所用的藥物成分有過敏的患者；⑤哺乳期及妊娠期婦女；⑥精神疾病患者或其他疾病導(dǎo)致不能配合者；⑦不愿參與本研究或拒絕簽署知情同意書者。

1.5 病例脫落標準①不能按時用藥、依從性差，不能按時復(fù)診或失去聯(lián)系者；②研究過程中患者主動要求退出者；③研究者認為受試者不宜繼續(xù)參加本研究的其他情況。此次研究過程中對照組有2例患者未按時隨診，通過電話、微信等方式仍不能聯(lián)系到患者，研究所需數(shù)據(jù)不能按時收集，故剔除；治療組中有1例患者因癥狀好轉(zhuǎn)后拒絕繼續(xù)外敷藥物，故剔除。

1.6 病例終止標準①研究過程中患者服用其他藥物或食物可能造成實驗結(jié)果誤差者；②研究過程中患者病情加重或因其他疾病不宜繼續(xù)本研究者；③其他非人力可抗拒的因素。

1.7 治療方法對照組在禁碘飲食基礎(chǔ)上，采用口服潑尼松片(生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；批號：國藥準字H33021207)治療，每次30 mg，晨起頓服，治療2周癥狀緩解者減量，每周減5 mg，減至每天5 mg時維持至第12周結(jié)束。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)加自擬消癭止痛貼治療，藥物組成：白芷、大黃、蒼術(shù)、黃柏、天南星、瓜蔞根、姜黃、夏枯草、甘草，以上藥物各等份，研末后用蜂蜜調(diào)勻，外敷于頸部甲狀腺體表投影處，用自粘性敷貼輔助固定，每日1次，每次6 h。兩組均以12周為1個療程，1個療程后判定療效。

1.8 療效判定標準按照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]并結(jié)合其他文獻[10-14]制定，臨床治愈：中醫(yī)證候積分減少率≥90%，亞急性甲狀腺炎主要臨床癥狀消失或大部分消失；顯效：中醫(yī)證候積分減少率≥70%但<90%，亞急性甲狀腺炎主要臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：中醫(yī)證候積分減少率≥30%但<70%，亞急性甲狀腺炎主要臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無效：中醫(yī)證候積分減少率<30%，亞急性甲狀腺炎主要臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重。

積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/n×100%

1.9 觀察指標觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroidstimulatinghormone，TSH)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation Rate，ESR)、C-反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組亞急性甲狀腺炎熱毒壅盛證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組亞急性甲狀腺炎熱毒壅盛證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組亞急性甲狀腺炎熱毒壅盛證患者臨床療效比較對照組有效率為80.65%，治療組有效率為90.91%，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組亞急性甲狀腺炎熱毒壅盛證患者臨床療效比較 例

2.3 兩組亞急性甲狀腺炎熱毒壅盛證患者治療前后ESR、CRP比較兩組患者治療前ESR、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者ESR、CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組亞急性甲狀腺炎熱毒壅盛證患者治療前后ESR、CRP比較

2.4 兩組亞急性甲狀腺炎熱毒壅盛證患者治療前后甲狀腺功能比較治療前，兩組患者FT3、FT4、TSH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后FT3、FT4、TSH水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但治療后組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組亞急性甲狀腺炎熱毒壅盛證患者治療前后甲狀腺功能比較

3 討論

亞急性甲狀腺炎屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，其病因與情志失調(diào)、飲食不潔、水土失宜、體質(zhì)因素及外邪侵襲等相關(guān)，病機為氣滯、痰濁與瘀血[15-16]。病變部位主要在肝脾，最終累及心。肝郁則氣滯，脾虛則生痰，痰氣互結(jié)，瘀阻脈絡(luò)致血行不暢，病變?nèi)站脛t損傷肝陰、心陰，出現(xiàn)心煩、心悸、易怒、脈弦數(shù)等證[17]。此外，亞急性甲狀腺炎常有外感等前驅(qū)病史，外感溫?zé)岫拘吧蠜_咽喉，則見咽干、咽痛等，據(jù)此病機，治療上宜采用“清熱解毒、散結(jié)止痛”為治則[18]。筆者研究生導(dǎo)師馮志海教授在中醫(yī)“內(nèi)病外治”理論指導(dǎo)下，結(jié)合自身數(shù)十年臨床經(jīng)驗，以《外科正宗》所載“如意金黃散”為基礎(chǔ)[19]，自制消癭止痛貼外敷于甲狀腺體表部位，以治療亞急性甲狀腺炎熱毒壅盛證，不但能夠使藥物通過體表直接作用于甲狀腺病變部位，還能降低藥物引起的胃腸道反應(yīng)。方中大黃有清熱瀉火、涼血解毒的作用，善破血分之瘀，“專攻……積聚痰實”(《藥品化義》)?，F(xiàn)代藥理研究也表明，大黃有降低炎癥因子的作用[20]；黃柏可清熱瀉火解毒，可“泄?jié)駸?，清郁熱?《長沙藥解》)，且有報道提示黃柏可消炎、止痛、調(diào)節(jié)免疫[21]。兩者共為君藥，清熱解毒，消炎止痛。天南星外用可消腫散結(jié)，“除痰……破堅積，消癰腫”(《開寶本草》)；瓜蔞清熱解毒，使腫毒內(nèi)消[22]；蒼術(shù)燥濕健脾，芳香行散，可“消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫”(《名醫(yī)別錄》)，其所含蒼術(shù)內(nèi)酯Ⅱ可通過降低氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，從而減輕亞急性甲狀腺炎癥狀[23]；夏枯草能“散癭結(jié)氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，常用于治療癭病，以引諸藥直達病所[24]；姜黃具有破血行氣的功效，“凡一切結(jié)氣積氣，癥瘕瘀血……并皆有效”(《本草求真》)，配合大黃，一熱一寒，化瘀活血，行氣通經(jīng)，消腫止痛。上藥共用，起到化痰行氣散瘀作用，為臣藥。白芷為佐，具有祛風(fēng)除濕、收濕斂瘡作用，可散氣分之結(jié)；大黃善破血分之瘀，二藥配伍，使氣行血散；瓜蔞根(天花粉)苦寒微酸，具有清熱瀉火作用，“排膿，消腫毒，生肌長肉”(《日華子本草》)，為使藥；甘草調(diào)和諸藥；蜂蜜“止痛解毒，和百藥”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，可滋潤、保護局部皮膚，減輕膏藥對局部皮膚的刺激。諸藥共用，使熱毒得除，瘀血得散，氣滯得行，病患即除。

綜上所述，聯(lián)合自擬消癭止痛貼治療亞急性甲狀腺較單純使用西醫(yī)治療能有效且安全地控制患者臨床癥狀、減輕炎癥反應(yīng)。