馬蘭 劉湘玲

摘要：“三消之說當(dāng)從火斷”出自張從正《儒門事親》卷三，首次理論性的論述了消渴病機火熱為本，豐富了三消三渴分類，載調(diào)、下、節(jié)兼顧治消大法并載三黃丸、神芎丸等經(jīng)典方劑。通過經(jīng)典重溫，進一步探討張從正“火熱”這一理論的學(xué)術(shù)思想淵源，治療消渴遣方用藥特色以及從體質(zhì)論述消渴并發(fā)癥、預(yù)后，闡明三消當(dāng)從火斷對后世治療糖尿病影響。

關(guān)鍵詞：三渴;火;張從正;消渴

中圖分類號：R255.4?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）05-0019-04

消渴病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，消渴病是由先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，以多飲、多尿、乏力、 消瘦或尿有甜味為主要癥狀的病證[1]。糖尿病屬于中醫(yī) “消渴病”“脾癉”等病癥范疇[2]。糖尿病已經(jīng)成為了現(xiàn)代人發(fā)病率最高的疾病之一，祖國醫(yī)學(xué)對消渴這一疾病的辨證施治始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，載：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，《素問·氣厥論》載“心移熱于肺，傳為鬲消”;《靈樞·師傳》載“胃中熱則消谷，令人縣心善饑”。曹榮耀等[3]研究歷代醫(yī)家對于消渴病機研究認(rèn)為其為陰虛虧，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，治則遵循清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。金元時期百家爭鳴對于消渴探討，其中堪稱經(jīng)典的當(dāng)屬張從正載于《儒門事親》的“三消之說當(dāng)從火斷”理論，《儒門事親》為子和學(xué)術(shù)思想精華薈萃。張氏集金元以前諸醫(yī)家理論之大成，并在此基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，提出“消之證不同，歸之火則一也”并“以寒下火”?，F(xiàn)試探張氏消渴理論并淺析理論之精華，探討其對于后世治療消渴的影響。

1 張氏“火邪”學(xué)術(shù)思想淵源

有研究[4]發(fā)現(xiàn)《儒門事親》前十一卷中，應(yīng)用及闡釋《內(nèi)經(jīng)》條文共216次，可見張氏的學(xué)術(shù)思想源于《內(nèi)經(jīng)》。同期余金元三大家均將“火”看作消渴發(fā)生、發(fā)展的重要因素，如金元四大家之一劉河間，稱之“火熱論”派，其對“火熱”有獨到見解，開創(chuàng)了金元時期中醫(yī)學(xué)術(shù)爭鳴之先河，對余金元三大家李東垣、張從正、朱丹溪的學(xué)術(shù)思想的形成有著很大的影響。劉完素提出“六氣過及皆能化火”，認(rèn)為六氣與五志是消渴發(fā)病的主要病因，提出火熱怫郁為消渴的重要病機;李杲認(rèn)為多食甘美之品損傷脾胃，脾主統(tǒng)血，伏火蒸騰血液，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發(fā)升騰之氣，導(dǎo)致津液無法升騰上行，發(fā)為消渴并提出血中伏火即陰火及津血不足是消渴病的主要病機[5]，子和曾私塾于劉河間深受其學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗影響頗深，綜上所述，認(rèn)為張氏“火邪”學(xué)術(shù)思想頗受《內(nèi)經(jīng)》、歷代醫(yī)家及同時期金元三大醫(yī)家影響。“三消之說當(dāng)從火斷”，其核心為“火熱”之邪，張氏曰“夫一身之心火，甚于上為膈膜之消;甚于中則為腸胃之消;甚于下，為膏液之消;甚于外為肌肉之消”。首次理論性地提出消渴的發(fā)生系火邪內(nèi)盛為其本，火邪傳變他臟耗傷臟腑氣陰，致消渴疾病發(fā)生發(fā)展。子和觀消渴其病機或為食積化熱或為情志郁結(jié)日久化火或為六氣化火或為血中陰火究其根本為一“火”字?；鹪谎咨希臍鈧?，故消渴可見口干口渴，小便頻數(shù)，消谷善饑，一派熱象。

2 張從正證治特色

2.1 探消渴以火為本 張氏曰“入火之物，無物不消”，并以自然界及五行、六氣取象比類，述火可燔木為炭，焚土為伏龍肝，煉金為汁，消石為灰，煮水為湯，煎海為鹽以此類比人體五臟內(nèi)火性炎熱、善消灼臟腑津液。《本草綱目》載“心藏神為君火。包絡(luò)為相火”，張從正提出“蓋五臟，心為君火正化;腎為君火對化;三焦為相火正化;膽為相火對化，得其平，則烹煉食物，糟粕去焉;不得其平則燔灼臟腑，而津液竭焉”。子和認(rèn)為消渴的基本病機為內(nèi)火熾盛為主兼陰虛陽亢?；鹦办茏婆K腑津液，其病位傳變由表及里，由腑及臟，可累及 肺、脾、肝腎、筋骨等，此四臟火邪熾盛不得解則津液燔灼，終致枯竭，最終火邪循經(jīng)傳至心，心陽暴亢則病情危重?！秲?nèi)經(jīng)》載“心者，生之本，神之變也”《靈樞》載“失神者死”。此亦符合消渴疾病進展后期火熱之邪犯心絡(luò)，出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥之一——心痹，隨著糖尿病病情進展至晚期，邪氣可伏藏于心之絡(luò)脈，日久則致絡(luò)脈受損，心脈痹阻而致糖尿病心臟病的發(fā)生[6]。

2.2 分述三消三渴分類 三消，病名亦稱三痟。《太平圣惠方》卷五十三謂三消為痟渴、痟中、痟腎;《丹溪心法》分三消為上消 、中消和下消。古籍中三者，多也，故三消非獨指消之分類僅為三類，張氏繼承《內(nèi)經(jīng)》將消分類為消癉、消中、消渴、風(fēng)消、隔消及肺消，并加以發(fā)揮豐富了風(fēng)消、膈消及肺消理論。承襲《內(nèi)經(jīng)》提出風(fēng)消乃陽明之病，又依據(jù)癥狀不同將風(fēng)消分為胃腸之消與肌肉之消，胃腸之消可見口干，究其根本蓋風(fēng)熱格拒于胃故飲水而不欲咽，肌肉之消可見能食且消瘦實屬心火亢盛發(fā)于外;《內(nèi)經(jīng)》載“心移熱于肺，傳為膈消。肺消者，心移寒于肺”，張氏曰“膈消不為寒所搏，陽氣得宣散于外，故可治;肺消為寒所搏，陽氣自潰于中，故不可治”，膈消癥見消渴而多飲數(shù)溲或不數(shù)溲兼見水腫，乃為心火邢金，其病位為心肺兩間之斜膈膜，病位尚淺未及肺，故可治;肺消乃“火與寒邪皆來乘肺，肺外為寒所束縛，內(nèi)有郁火燔灼，亢極水復(fù)，故皮膚索澤而辟著，溲溺積濕而頻并，上飲半升，下行十合”其病位已達(dá)肺，屬難治之疾?！胺蛳弑乜省保收呒锤手?、石之渴、火燥之渴，“肥者令人內(nèi)熱，甘者另人中滿，其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，“咸入于胃中，其氣上走中焦，注于肺，則血氣走之，血與咸相得，則凝干而善渴。血脈者，中焦之道也。此肥甘之渴;夫石藥之氣悍，適足滋熱，與熱氣相遇，必內(nèi)傷脾，此藥石之渴也”。子和認(rèn)為火邪所累部位不同其消渴癥狀亦不同，故曰“火在上者，善渴;火在中者，消谷善饑;火在中上者，善渴多飲而溲”。

2.3 調(diào)、下、節(jié)兼顧治三消 張從正所創(chuàng)祛邪三法，以下法使用最頻，張氏提出“故消渴一證，調(diào)之而不下……固不能殺炎上之勢;下之而不調(diào)……終不能沃膈膜之干;下之調(diào)之，而不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作?！毕手我韵轮?、調(diào)之、節(jié)之。此處下者，以寒藥清內(nèi)火也;調(diào)者，調(diào)理扶正復(fù)元也;節(jié)者，飲食、情志節(jié)制有度也?！睂τ阱锌偷闹委熃鹪疀雠蓜⑼晁靥岢萄a津液法;補土派李杲提倡清熱潤燥法;滋陰派朱丹溪提倡滋陰降火法，并主張補脾。金元醫(yī)家慣用溫補，病家亦倡補益主張下，故張氏提出了“養(yǎng)生當(dāng)論食補，治病當(dāng)論藥攻”及“不補之中，真補存焉”，提出消渴乃內(nèi)火旺盛屬實熱唯用下法，遵循治病必求于本以攻邪為主，倡導(dǎo)邪去正自安，善用辛潤寒涼之藥泄火熱治消渴，在前人及自己經(jīng)驗的基礎(chǔ)上提出消渴節(jié)制的重要性。消渴康復(fù)與否，不能僅僅依靠藥物，張氏提出“下之 調(diào)之，而不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作”，可見在消渴病的治療中對飲食、情志、節(jié)欲方面的調(diào)護亦十分重要，否則，縱使暫時治愈，日后仍有復(fù)發(fā)的可能?！秲?nèi)經(jīng)》亦曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食欲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！笨梢姽?jié)制飲食和欲望對保養(yǎng)及長壽的重要性?，F(xiàn)代人飲食精細(xì)，少粗糧多高脂高熱量飲食且大多數(shù)糖尿病人均有飲酒史，治療只占其癥狀及指標(biāo)控制的一部分，飲食有節(jié)、情志條達(dá)對其預(yù)后及減少或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)也是非常重要的，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中糖尿病的綜合管理以達(dá)到糖尿病治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)一致。

2.4 張從正治療消渴選方用藥特色 在《儒門事親》中載神白散、豬肚丸、葛根丸 、三黃丸、胡粉散、人參白術(shù)散、人參散、神芎丸等不同治療消渴的效方驗方的適應(yīng)病證及詳盡使用方法[7]。書中亦載時方，如巴郡太守所奏三黃丸，其后附載擬方以三黃丸加減驗案，膈消經(jīng)年不愈者，張氏給予三黃丸去樸硝，另加黃連一斤，大作劑，以長流千里水煎五、七沸，放冷，日呷之?dāng)?shù)百次，輔以桂苓甘露散、白虎湯、生藕節(jié)汁、淡竹瀝、生地黃汁，交替服之，大作劑料，以代飲水，不日而愈”。遵循下之、調(diào)之治療原則釜底抽薪予以三黃丸下其內(nèi)火，繼予人參白術(shù)湯、消痞丸、大人參散、碧玉雞蘇散數(shù)方調(diào)其陰陽來治療消渴以及鞏固治療效果。書中亦載小單驗方如以生姜煎水解消渴口渴癥。張氏在《儒門事親·卷十五·諸雜方藥· 第十七》中，記載了黃連煎水以治療消渴的單驗方[8]現(xiàn)臨床仍有不少醫(yī)者用黃連素聯(lián)合他藥治療糖尿病，療效可觀。子和擅用寒涼藥清火邪，有研究[9]分析張從正的儒門事親中黃連的使用頻率為18次、黃芩21次、大黃49次、滑石20次、石膏15次，神芎丸原方用藥為黃芩、大黃、牽牛、滑石、川芎、黃連、薄荷。

2.5 從體質(zhì)論述三消的預(yù)后及并發(fā)癥 體質(zhì)與消渴聯(lián)系《內(nèi)經(jīng)》中早有提及兩者之間密切相關(guān)。張氏在《儒門事親》中借鑒了《內(nèi)經(jīng)》原文，來闡述這一觀點?！啊鹅`樞》曰：心脈滑為善渴?！督?jīng)》又曰：滑者陽氣勝。又言：五臟脈，心脈微小為消癉。又言：五臟脆，為消癉。又言：消癉之人，薄皮膚而目堅固以深，長沖直揚，其心剛。剛者多怒，怒則氣逆上，胸中蓄積，血氣逆留，皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。又言：五臟皆柔弱者，善病消癉。張氏遂悟“夫柔弱者，必有剛強，剛強者多怒，柔弱者易傷也”。體質(zhì)剛強者易怒致使肝氣上逆，血隨氣逆，氣血淤滯胸中，郁久可化火，火熱內(nèi)幡，消灼氣陰則發(fā)為消癉;而五臟俱虛者臟氣本虛無力推動氣血精微運行轉(zhuǎn)為熱邪，愈虛愈熱，愈熱愈損，氣陰耗傷更甚。張氏提出“氣逆之人，非徒病消渴。若寒薄其外，亦為癰腫、少氣、狂、膈中、肺消。涌水者，熱客其臟，則亦為驚衄、膈消、柔，虛腸死;客其腑，則為癃溺血、口麋、伏瘕、為沉、食、辛鼻淵、衄瞑目。《經(jīng)》曰：諸逆沖上，皆屬于火?！弊雍退d二十一例并發(fā)癥幾乎涵蓋消渴所有并發(fā)癥，后世醫(yī)家多借鑒于此。依體質(zhì)不同辨其并發(fā)癥之不同實乃子和所創(chuàng)三因制宜之“因人制宜”，消渴后期火邪內(nèi)盛兼剛強體質(zhì)者若寒邪客其表或其臟腑有熱，其預(yù)后及并發(fā)癥與情緒平和非氣逆者必然不同。由此可見子和對消渴其發(fā)展預(yù)后有先瞻之明。

3 指導(dǎo)后世醫(yī)家論治消渴

子和所提出的三消當(dāng)從火斷理論及其對后世影響頗深，是從火論治消渴的先驅(qū)這是毋庸置疑的。《儒門事親》所載神芎丸、三黃丸等在臨床上使用醫(yī)者眾多，且都取得不錯療效。李淑珍[10]等用神芎丸治療38例2型糖尿病患者，臨床治愈5 例，好轉(zhuǎn) 27例，無效6例，總 有 效 率 8 4.2 %;安玲等[11]用神芎丸加味治療2型糖尿病76例，方藥組成為：黃芩30 g，黃連12 g，川芎9 g，大黃3 g，薄荷12 g，滑石6 g，牽牛子3 g。肺胃熱盛型加石膏15～30 g，知母9～12 g，生地30 g;氣陰兩虛型加黃芪30 g，山藥30 g，黃精12 g，白術(shù)10 g;陰陽兩虛型加附子9 g，肉桂3 g，黃芪30 g，黨參30 g，菟絲子12 g，枸杞子12 g，澤瀉10 g，茯苓15 g;挾瘀者加三七粉（沖）3 g，水蛭粉（沖 ）1 g，紅花10 g，雞血藤12 g，桃仁10 g。每日 1劑水煎服，4周為 1個療程?？蛇B用 2～ 3個療程。治療期間，將患者原服用的西藥降糖藥逐步減量，治療結(jié)果為臨床治愈10例，好轉(zhuǎn)54例，未愈12例，總有效率為84.2%。仝小林指出“中滿內(nèi)熱”是消渴的核心病機[12]，并在“三消當(dāng)從火斷”理論基礎(chǔ)上提出了“糖尿病當(dāng)從火斷”假說，可謂是張氏“三消當(dāng)從火斷”之延伸，仝教授臨床上擅用清熱降火藥黃連降糖，最大可用至120 g，而現(xiàn)代藥理研究證明，黃連可清熱瀉火，對糖尿病人降糖效果顯著，其有效成分黃連素除可以降糖外，可以抑制或延遲糖尿病腎病的發(fā)生[13]。盧洋等[13]西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用大黃黃連瀉心湯分2組對照治療，聯(lián)合中藥治療組糖化血紅蛋白水平和餐后2 h血糖水較對照組降低（P<0.05），且血糖水平得到改善的時間明顯低于對照組（P<0.05）。認(rèn)為西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用大黃黃連瀉心湯可顯著降低2型糖尿病（火熱證）患者的血糖水平。

4 小結(jié)

張從正在繼承《內(nèi)經(jīng)》及諸多醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的影響下，并通過自己大量臨床經(jīng)驗及觀察總結(jié)首次理論性地提出了“三消之說當(dāng)從火斷”這一理論，提出內(nèi)火熾盛貫穿消渴病程進展的前中后晚期，并根據(jù)這一理論論治消渴，雖有違時下之中庸之道，但確為治療消渴疾病另辟蹊徑?！度彘T事親》載八味丸、神芎丸等治療消渴的著名方劑等都是寒涼之藥組成，且通過臨床實踐驗證其療效俱佳，可以為臨床研制降糖藥予以啟發(fā)。書中收錄大量驗案及經(jīng)方，并在藥物治療的基礎(chǔ)上，提出消渴病人應(yīng)節(jié)制情欲，注意飲食、暢情志等體現(xiàn)了中醫(yī)的整體原則，張從正在繼承諸醫(yī)家經(jīng)典理論及方藥的基礎(chǔ)上、借鑒經(jīng)典、踐行經(jīng)典最后形成了治療消渴的創(chuàng)新性理論體系，為后世醫(yī)家從火、熱辨證治療消渴提供了依據(jù)。臨床上遇到的消渴內(nèi)火旺盛常合并其他病邪如脾虛、腎虛、及濕熱夾瘀等，辨證論治時既要消其內(nèi)火更要標(biāo)本兼治;大量使用寒涼藥物時更要兼顧固護脾胃功能。望吾輩能繼續(xù)研讀并發(fā)揚其理論，以期為糖尿病的防治提供新思路。

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（收稿日期：2021-10-15）