趙維興 馮 婧 黃進(jìn)福

廣東省泗安醫(yī)院，廣東東莞，523000

麻風(fēng)(leprosy)是一種由麻風(fēng)分枝桿菌(Mycobacterium leprae)感染易感個(gè)體后選擇性侵犯皮膚和外周神經(jīng)，晚期可致殘的慢性傳染病。延遲診斷造成的畸殘毀形和治療過程中可能發(fā)生的致死性藥物超敏反應(yīng)綜合征是該病的主要危害[1]。臨床常用5級分類法，免疫力較強(qiáng)的結(jié)核樣麻風(fēng)(tuberculoid leprosy,TT)為一端，免疫力較弱的瘤型麻風(fēng)(lepromatous leprosy，LL)為另一端，在兩端之間為免疫力不穩(wěn)定的界限類偏結(jié)核樣型麻風(fēng)(borderline tuberculoid leprosy，BT)、中間界線類麻風(fēng)(mid-borderline leprosy，BB)和界限類偏瘤型麻風(fēng)(borderline lepromatous leprosy，BL)。通過早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)實(shí)施多種藥物聯(lián)合治療，麻風(fēng)已成為一種可以治愈的普通疾病?！度珖寺轱L(fēng)病危害規(guī)劃(2011-2020年)》指出麻風(fēng)年發(fā)病率從1958年的5.56/105下降至2010年的0.10/105[2]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2011-2020年我國新復(fù)發(fā)麻風(fēng)患者數(shù)逐年減少，發(fā)現(xiàn)率在10年間減少了64.4%。2020年，全國新發(fā)患者406例，復(fù)發(fā)31例，新發(fā)患者的發(fā)現(xiàn)率僅為0.029/105，這在全球已處于低流行水平。雖然麻風(fēng)已被基本消滅，整體處于低流行水平，但麻風(fēng)復(fù)發(fā)卻不可避免，諸多研究顯示無論是氨苯砜(DDS)單療還是聯(lián)合化療，都不能避免出現(xiàn)麻風(fēng)復(fù)發(fā)。而患者一旦復(fù)發(fā)往往病情比較隱蔽、難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致畸殘發(fā)生或發(fā)展，給患者身體和精神帶來二次傷害，也容易在麻風(fēng)院村或社會(huì)引起恐慌甚至是傳染播散。低流行狀態(tài)反而使復(fù)發(fā)病例變得更加隱秘和更容易被忽略。因此必須引起警惕和重視。該病例為我院在麻風(fēng)治愈者的日常醫(yī)療保障工作中發(fā)現(xiàn)的一例愈后41年復(fù)發(fā)的麻風(fēng)病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，男，73歲。否認(rèn)家族有麻風(fēng)病史、結(jié)核病、惡性腫瘤等病史。未婚未育，無家族性遺傳病史。自上世紀(jì)70年代麻風(fēng)被氨苯砜單療治愈后一直在麻風(fēng)院村康復(fù)療養(yǎng)。2020年9月11日院內(nèi)查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)其全身多處紅斑(圖1a、1b)，訴前夜有惡寒發(fā)熱，全身出現(xiàn)疼痛性紅斑、結(jié)節(jié)，伴全身乏力不適，面部浮腫等癥狀，無關(guān)節(jié)痛，無神經(jīng)腫大疼痛。查體：體溫37.8℃，神志清，心肺檢查未見明顯異常，面部、眼瞼浮腫，軀干、四肢散在大小不一紅色結(jié)節(jié)，部分融合成片，個(gè)別中間丘膿皰疹，膚溫高，壓痛，皮損痛、溫、觸覺未見明顯異常。神經(jīng)檢查：未觸及腫大神經(jīng)。左上肢尺側(cè)、左足底皮膚痛溫觸覺消失。左手小指內(nèi)收活動(dòng)范圍減弱，左足背屈抗阻力減弱?；颊哂?976年5月因麻風(fēng)入院，診斷瘤型麻風(fēng)，予DDS單藥治療，1978年完成治療，于1979年12月判定治愈，其后一直留院康復(fù)療養(yǎng)。有高血壓病史多年，給予氨氯地平5 mg/次，每日一次，服藥后血壓控制尚可。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 19.76×109/L，NEU 16.63×109/L，NEU% 84.2%；CRP 156.4 mg/L；肝腎功、血脂五項(xiàng)未見明顯異常。組織液麻風(fēng)查菌陰性，2020年 9月18日行組織病理檢查示：表皮輕度萎縮，皮突消失，真皮小血管壁纖維蛋白樣變性，血栓形成，管周和立毛肌周圍泡沫細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和核沉浸潤，見嗜中性膿腫。浸潤面積7/10，抗酸：3+(部分粒狀，少許桿狀)，見圖2、3。病理診斷：BL復(fù)發(fā)伴麻風(fēng)II型反應(yīng)。

診斷：結(jié)合患者病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，確診麻風(fēng)復(fù)發(fā)伴II型反應(yīng)。治療：予利福平150 mg，日3次，甲潑尼龍8 mg，日3次，反應(yīng)停25 mg日3次。立即上報(bào)病例并申請MB-MDT治療藥物。于2020年9月29日開始MB-MDT治療。服藥后密切觀察病情變化及臨床表現(xiàn)，軀干、四肢無新發(fā)皮疹，見色素沉著，皮溫正常，無壓痛，皮損痛、溫、觸覺未見明顯異常。無惡寒發(fā)熱，無關(guān)節(jié)痛，無神經(jīng)腫大疼痛。淺表淋巴結(jié)未觸及?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，維持麻風(fēng)MDT-MB聯(lián)合化療用藥。

討論該患者麻風(fēng)已經(jīng)治愈超過40年，愈后常年在麻風(fēng)院村內(nèi)療養(yǎng)，生活環(huán)境相對封閉。新冠疫情爆發(fā)至今，所居住區(qū)域?qū)嵭蟹忾]管理，其與外界人員接觸較少，外源性感染可能性不大。

結(jié)合患者上世紀(jì)麻風(fēng)治療方案及過程，考慮復(fù)發(fā)與上次麻風(fēng)桿菌感染治療不足、體內(nèi)存在持久菌，持久菌因不明原因被激活，出現(xiàn)“暴發(fā)”繁殖有關(guān)。持久菌的激活以及“暴發(fā)”繁殖與患者身體狀況有關(guān)，如勞累、精神創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良等因素可能影響免疫狀態(tài)，從而引起持久菌暴發(fā)繁殖。這一現(xiàn)象廣泛見于過去DDS治療時(shí)代的BT或BB，以及MDT時(shí)代的分型錯(cuò)誤，將MB誤分為PB，而使療程過短，治療不足，未能有效殺滅麻風(fēng)敏感菌和激活的持久菌。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，經(jīng)過WHO/MDT治療的患者，有9%的患者體內(nèi)可檢測出持久菌，表明部分患者復(fù)發(fā)是難免的。體內(nèi)持久菌的數(shù)量與患者療前菌荷和治療方案有關(guān)。療前BI≥4.0以上者，經(jīng)過治療后體內(nèi)存留的持久菌數(shù)量要比低BI的患者多。療程長的患者由于長期化療，一部分復(fù)活的持久菌受到藥物殺傷而數(shù)量減少，這就是為何要有足夠療程才能避免復(fù)發(fā)的原因。還有一個(gè)影響持久菌數(shù)量的因素是化療方案，用有效的抑菌藥物治療患者，由于藥物不是快速殺菌，可使較多麻風(fēng)菌在不良生存環(huán)境下轉(zhuǎn)為低代謝的持久菌。

圖1 1a：患者腹部劍突部位、右側(cè)肋骨下緣散在紅斑；1b：左側(cè)大腿多發(fā)紅斑，部分融合成片，內(nèi)側(cè)根部紅斑中間有丘膿皰疹

麻風(fēng)復(fù)發(fā)率低，麻風(fēng)持久菌隱匿時(shí)間長，癥狀隱蔽，容易被忽視。有研究顯示1954-2013年廣東順德麻風(fēng)治愈(包括自愈)患者，累計(jì)復(fù)發(fā)率為4.77%。平均治愈-復(fù)發(fā)間隔為(131.52±12.64)個(gè)月[2]。云南省研究發(fā)現(xiàn)無論是 DDS 單療，還是MDT，麻風(fēng)復(fù)發(fā)均有長期危險(xiǎn)性。DDS單一治療復(fù)發(fā),平均間隔期389.4個(gè)月[3]。DDS治療復(fù)發(fā)間隔明顯長于 MDT，安徽省做的相關(guān)調(diào)查報(bào)告也顯示同一結(jié)果[4]。但在治愈后40多年復(fù)發(fā)的情況比較少見，報(bào)道也比較少見。加之麻風(fēng)復(fù)發(fā)起病癥狀較為隱秘，初始癥狀較輕，早期臨床癥狀與皮膚病類似，可能是紅斑、淺色斑、環(huán)狀紅斑等，導(dǎo)致與其它皮膚病無法區(qū)分，因此更容易被忽視，該患者愈后41年仍能復(fù)發(fā)，刷新麻風(fēng)持久菌的隱匿時(shí)長，為麻風(fēng)院村的醫(yī)療康復(fù)工作敲響警鐘。

雖然現(xiàn)在麻風(fēng)在全國已經(jīng)達(dá)到基本消滅，但部分治愈者體內(nèi)有存在持久菌的可能。從患者M(jìn)DT治療半年后病理檢查結(jié)果顯示體內(nèi)仍存在斷裂的菌體，可以看出持久菌不僅隱匿時(shí)間長，而且極難被完全清除。麻風(fēng)防治部門工作人員在日常工作中需要時(shí)刻提高警惕，細(xì)心觀察，防止麻風(fēng)復(fù)發(fā)在麻風(fēng)院村內(nèi)被忽視和誤診。建議注重對既往DDS單藥治愈的麻風(fēng)治愈者密切觀察，如有復(fù)發(fā)跡象，及時(shí)進(jìn)行麻風(fēng)相關(guān)檢查，以便早診斷、早治療。對此類麻風(fēng)復(fù)發(fā)患者行MDT復(fù)治時(shí)，可根據(jù)需要適當(dāng)延長治療時(shí)長，以保障徹底清除體內(nèi)持久菌。