范紅星,肖正武

范紅星,肖正武,桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科 浙江省桐鄉(xiāng)市 314500

0 引言

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)常見病因有急慢性胃黏膜損傷、消化性潰瘍等,占上消化道出血的80%-90%,患者不僅發(fā)病時病情危重,治療后還存在再出血風(fēng)險,醫(yī)護(hù)人員常對院內(nèi)消化道致命性再出血的認(rèn)知具有滯后性,僅依賴生命體征變化或臨床癥狀體征變化判斷患者是否發(fā)生再出血,時效性較差,出現(xiàn)以上異常時患者可能已經(jīng)處于低血容量休克狀態(tài),所以研究量化預(yù)測患者再出血危險度的方法對該類疾病的救治、挽救生命等具有重大意義.紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、胃泌素(gastrin,GAS)是臨床常用指標(biāo),檢測方便快速,具有臨床應(yīng)用的可性性,其中RDW是評估紅細(xì)胞大小變化一個指標(biāo),與出血類疾病有關(guān).Hb是評估是否貧血的重要參考指標(biāo),大量出血可導(dǎo)致Hb明顯降低.GAS在消化性潰瘍患者中水平高于健康人群,與消化性潰瘍發(fā)病有關(guān),而消化性潰瘍是ANVUGIB的一個主要誘因,故推測GAS與ANVUGIB有關(guān),但是否能作為預(yù)測ANVUGIB患者再出血的指標(biāo)尚不明確.基于此本研究對此進(jìn)行探討,以期為臨床評估病情危險度、預(yù)測再出血、早期精準(zhǔn)干預(yù)等提供參考,報告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2018-08/2021-02我院收治的122例ANVUGIB患者進(jìn)行回顧性研究.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)合臨床癥狀體征、內(nèi)鏡檢查等,符合ANVUGIB診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡＞18歲;(3)自愿加入本研究;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出血前有外科手術(shù)史者;(2)妊娠期、哺乳期者;(3)合并顱腦損傷者;(4)合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤者;(5)有內(nèi)鏡治療禁忌癥者;(6)血液系統(tǒng)疾病者.均根據(jù)病情給予液體復(fù)蘇、質(zhì)子泵抑制劑、糾正循環(huán)衰竭、止血等對癥治療,出血停止后,根據(jù)發(fā)病后7 d是否發(fā)生再出血分為再出血組(=31)、無再出血組(=91).再出血的判斷:在發(fā)病后7 d內(nèi)再次出現(xiàn)(1)嘔血、黑便;(2)經(jīng)快速輸液、輸血等周圍循環(huán)衰竭短暫好轉(zhuǎn)后又惡化,中心靜脈壓仍有波動,稍穩(wěn)定后又再下降;(3)在尿量、補(bǔ)液足夠情況下,血尿素氮再次增高或持續(xù)升高;(4)胃管抽出物有較多新鮮血.本研究獲本院倫理委員會審核通過,患者及家屬知曉,自愿簽署知情同意書.

1.2 方法

1.2.1 檢測方法:于治療前采集患者外周靜脈血5 mL,行血常規(guī)檢測,記錄RDW、Hb;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測GAS水平,試劑盒購于上海鈺博生物科技有限公司.

1.2.2 病情危險度評估:治療前采用Glasgow-Blatchford評分(Glasgow-Blatchford score,GBS)評分用于評估內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需接受輸血、內(nèi)鏡檢查等,包括收縮壓、脈搏、肝臟疾病等項目,評分范圍0-23分,分值越高,病情越嚴(yán)重.AIMS65評分系統(tǒng)包括白蛋白、神志改變、年齡等,滿分5分,＜2分為低危,≥2分為高危.

1.2.3 治療方法:入組患者均依據(jù)《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌)》進(jìn)行治療,包括液體復(fù)蘇、輸血、內(nèi)鏡檢查和治療、藥物治療、營養(yǎng)支持等.

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組基線資料、RDW、Hb、GAS、GBS評分、AIMS65評分;(2)分析各指標(biāo)與GBS、AIMS65評分關(guān)系;(3)分析再出血的相關(guān)影響因素;(4)分析各指標(biāo)預(yù)測再出血的價值;(5)比較各指標(biāo)不同表達(dá)水平者再出血發(fā)生率.

采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù),計量資料符合正態(tài)分布以(mean±SD)表示,行獨立樣本檢驗,計數(shù)資料用(%)表示,行檢驗,采用Pearson分析各指標(biāo)與GBS、AIMS65評分關(guān)系,采用多因素Logistic回歸方程分析再出血的相關(guān)影響因素,采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)及ROC下面積(area under the curve,AUC)分析各指標(biāo)預(yù)測再出血的價值.＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料、各指標(biāo)比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、吸煙史、合并疾病、疾病類型比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;再出血組既往消化道出血患者占比高于無再出血組,RDW、GAS、GBS、AIMS65評分高于無再出血組,Hb低于無再出血組(＜0.05).見表1.

表1 兩組基線資料、各指標(biāo)比較

2.2 各指標(biāo)與GBS、AIMS65評分關(guān)系 以兩組各指標(biāo)為源數(shù)據(jù),采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,RDW、GAS與GBS、AIMS65評分呈正相關(guān),Hb與GBS、AIMS65評分呈負(fù)相關(guān)(＜0.05).見表2.

表2 各指標(biāo)與GBS、AIMS65評分關(guān)系

2.3 多因素Logistic回歸方程分析 以是否再出血為因變量(否賦值0,是賦值1),納入兩組既往消化道出血(無賦值0,有賦值1)、RDW、Hb、GAS、GBS評分、AIMS65評分作為自變量,RDW、Hb、GAS、GBS評分、AIMS65評分按實際值賦值,應(yīng)用多因素Logistic回歸方程分析,結(jié)果顯示,將既往消化道出血、GBS、AIMS65評分控制后,RDW、Hb、GAS仍是再出血的相關(guān)影響因素(＜0.05).見表3.

表3 多因素Logistic回歸方程分析

2.4 各指標(biāo)預(yù)測再出血的ROC 以再出血組為陽性樣本,以無再出血組為陰性樣本,繪制各指標(biāo)預(yù)測再出血的ROC曲線,并應(yīng)用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC理論模式,對各單獨應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行綜合回歸,建立Logistic預(yù)測評估模型,結(jié)果顯示,RDW、Hb聯(lián)合GAS預(yù)測再出血的AUC大于RDW(=4.733,=0.000)、Hb(=2.805,=0.029)、GAS(=2.467,=0.048),見圖1、表4.

表4 ROC分析結(jié)果

圖1 各指標(biāo)預(yù)測再出血的ROC.RDW:紅細(xì)胞分布寬度;Hb:血紅蛋白;GAS:胃泌素 ;ROC:受試者工作特征曲線.

2.5 各指標(biāo)不同表達(dá)水平者再出血發(fā)生率比較 以ROC分析的cut-off值為分界,將患者分為RDW低水平(≤18.16%)與高水平(＞18.16%)、Hb低水平(≤80.12 g/L)與高水平(＞80.12 g/L)、GAS低水平(＞54.58 pmol/L)與高水平(≤54.58 pmol/L),結(jié)果顯示,RDW、GAS高水平者再出血率高于低水平者,Hb高水平者再出血率低于低水平者(＜0.05).見表5.

表5 各指標(biāo)不同表達(dá)水平者再出血發(fā)生率比較n(%)

3 討論

目前臨床尚缺乏預(yù)測ANVUGIB患者再出血的有效方法,故對此進(jìn)行研究具有積極的臨床實際意義.RDW是衡量紅細(xì)胞體積變化范圍指標(biāo),既往常被用于貧血的診斷和評估,近年來研究發(fā)現(xiàn),RDW在危重疾病患者中變化明顯,可預(yù)測危重癥患者病死率.在上消化道出血中,與未出血患者相比,出血患者RDW水平明顯升高.RDW通俗意義上即為血液中紅細(xì)胞大小形狀的一致程度,由于ANVUGIB發(fā)病后,機(jī)體失去一定量血液,紅細(xì)胞數(shù)量減少,為維持紅細(xì)胞正常功能,RDW適應(yīng)性增大.GBS評分是近幾年提出的ANVUGIB風(fēng)險評估系統(tǒng),具有操作簡便,可快速評估危險程度,能較好的判斷是否需要內(nèi)鏡治療、手術(shù)介入治療及預(yù)測死亡,但其最大的不足是對再出血的預(yù)測能力較低,AIMS65評分臨界值較高,故主要用來識別高危患者,AIMS65評分作為新型評分系統(tǒng),基于白蛋白水平、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、精神狀態(tài)改變、收縮壓以及年齡是否在65歲及以上,無需胃鏡檢查且評分項目少,容易收集和評分.本研究發(fā)現(xiàn),RDW與GBS、AIMS65評分呈正相關(guān),即RDW越大,患者病情危險度越高,可見臨床應(yīng)警惕RDW高水平患者病情惡化的可能,及時給予干預(yù)措施.孫喜斌等報道,上消化道再出血患者RDW高于非再出血者,是影響上消化道再出血的相關(guān)危險因素,本研究觀點與之相似,提示RDW與ANVUGIB患者再出血有關(guān),具有作為預(yù)測標(biāo)志物的潛質(zhì).當(dāng)RDW＞18.16%時,預(yù)測再出血的AUC為0.721,敏感度為58.06%,特異度為86.81%,可為臨床預(yù)測患者再出血風(fēng)險提供參考.

Hb是紅細(xì)胞內(nèi)運輸氧的特殊蛋白質(zhì),發(fā)生出血類疾病時,Hb水平明顯降低.Kim等研究顯示,圍手術(shù)期Hb降低與腦出血血腫擴(kuò)大風(fēng)險增加有關(guān),可預(yù)測腦出血血腫擴(kuò)大的發(fā)生,但是否與再出血有關(guān)尚不明確.本研究對此探討發(fā)現(xiàn),與無再出血組比較,再出血患者Hb降低,將混雜因素控制后,Hb仍是再出血的相關(guān)影響因素,或可作為再出血的一個預(yù)測標(biāo)志物.王丹報道,Hb≤80 g/L是影響病因不明確胃腸道出血患者再次出血的獨立危險因素,佐證了Hb在預(yù)測再出血中的應(yīng)用價值.ANVUGIB患者在有輸血指征時,需進(jìn)行輸血治療,以挽救生命,改善預(yù)后.而Hb水平是紅細(xì)胞輸注的一個參考指征,但應(yīng)嚴(yán)格控制輸血量,避免過度輸血增加再出血的風(fēng)險.近年來有研究顯示,上消化道出血患者接受輸血后,再出血發(fā)生率增高,這可能是由于不同患者體質(zhì)、病情等復(fù)雜性,輸血量精準(zhǔn)把控具有一定難度,從而影響了再出血的發(fā)生.且本研究顯示,Hb與GBS、AIMS65評分呈負(fù)相關(guān),提示檢測Hb不僅能預(yù)測再出血風(fēng)險,還能評估患者病情程度,為臨床治療提供參考.

GAS主要由胃竇、十二指腸黏膜G細(xì)胞合成與分泌,到達(dá)胃腸黏膜后,可作為一種多肽類胃腸激素抑制胃酸分泌.本研究顯示,再出血患者GAS高于無再出血者,將既往消化道出血等混雜因素控制后,GAS仍與再出血相關(guān).分析原因發(fā)現(xiàn),GAS可調(diào)控胃酸分泌,當(dāng)胃酸分泌增多時,可增強(qiáng)攻擊因子作用,損傷消化道黏膜,引發(fā)消化性潰瘍,這一過程可反饋性刺激GAS合成與釋放,使GAS水平增高,以抵抗胃酸對胃黏膜的損傷作用.ANVUGIB是消化性潰瘍常見一種危急并發(fā)癥,發(fā)生與否及出血量多少取決于血管侵蝕程度,僅有毛細(xì)血管破裂時,出現(xiàn)輕微出血,若動脈破裂,則導(dǎo)致大量出血.GAS持續(xù)高水平狀態(tài),反映機(jī)體胃酸合成活動活躍,因此與再出血的發(fā)生有關(guān).同時GAS與GBS、AIMS65評分呈正相關(guān),說明GAS還能患者病情危險度有關(guān),故可作為病情危險度及再出血的評估指標(biāo).值得注意的是,ANVUGIB患者再出血的發(fā)生與多種因素有關(guān),并伴隨機(jī)體多種指標(biāo)的變化,所以單獨依賴某個指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測具有一定局限性.本研究顯示,聯(lián)合檢測RDW、Hb、GAS預(yù)測再出血的AUC最大,提示各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的臨床價值更高,能為臨床提供有效的參考信息.

4 結(jié)論

綜上,RDW、Hb、GAS與ANVUGIB患者病情危險度和再出血風(fēng)險有關(guān),聯(lián)合檢測可作為評估病情危險度及預(yù)測再出血的一個可靠方案,為臨床治療提供參考信息.

急性非靜脈曲張性上消化道出血后存在再出血風(fēng)險,且再出血會增加不良預(yù)后風(fēng)險,但現(xiàn)階段尚缺乏有效的預(yù)測手段.紅細(xì)胞分布寬度、血紅蛋白、胃泌素水平變化均與出血類疾病有關(guān),推測可為臨床完善相關(guān)機(jī)制、預(yù)測出血發(fā)生提供參考.

格拉斯哥-布拉奇福德出血評分(Glasgow-Blatchford score,GBS)在消化性潰瘍患者中水平高于健康人群,與消化性潰瘍發(fā)病有關(guān),而消化性潰瘍是急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)的一個主要誘因,故推測胃泌素(gastrin,GAS)與ANVUGIB有關(guān),但是否能作為預(yù)測ANVUGIB患者再出血的指標(biāo)尚不明確,基于此本研究對此進(jìn)行探討,以期為臨床評估病情危險度、預(yù)測再出血、早期精準(zhǔn)干預(yù)等提供參考.

探討紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribution width,RDW)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、胃泌素(gastrin,GAS)與急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)患者GBS、AIMS65評分的關(guān)系及預(yù)測再出血的價值.

選取2018-08/2021-02我院收治的122例ANVUGIB患者進(jìn)行回顧性研究,根據(jù)發(fā)病后7 d是否發(fā)生再出血分為再出血組(=31)、無再出血組(=91),比較兩組基線資料、RDW、Hb、GAS、GBS評分、AIMS65評分,采用Pearson分析各指標(biāo)與GBS、AIMS65評分關(guān)系,采用多因素Logistic回歸方程分析再出血的相關(guān)影響因素,采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)及ROC下面積(area under curve,AUC)分析各指標(biāo)預(yù)測再出血的價值,并比較各指標(biāo)不同表達(dá)水平者再出血發(fā)生率.

再出血組既往消化道出血患者占比高于無再出血組,RDW、GAS、GBS、AIMS65評分高于無再出血組,Hb低于無再出血組(＜0.05);RDW、GAS與GBS、AIMS65評分呈正相關(guān),Hb與GBS、AIMS65評分呈負(fù)相關(guān)(＜0.05);多因素Logistic回歸方程分析顯示,將既往消化道出血、GBS、AIMS65評分控制后,RDW、Hb、GAS仍是再出血的相關(guān)影響因素(＜0.05);RDW、Hb聯(lián)合GAS預(yù)測再出血的AUC(0.850)大于RDW(0.721)、Hb(0.721)、GAS(0.806);RDW、GAS高水平者再出血率高于低水平者,Hb高水平者再出血率低于低水平者(＜0.05).

RDW、Hb、GAS與ANVUGIB患者病情危險度和再出血風(fēng)險有關(guān),聯(lián)合檢測可作為評估病情危險度及預(yù)測再出血的一個可靠方案,為臨床治療提供參考信息.

急性非靜脈曲張性上消化道出血后發(fā)生再出血會明顯增加病死風(fēng)險,本研究為評估患者病情危險度和再出血風(fēng)險提供了一個有效預(yù)測方法,對臨床深入認(rèn)識再出血的相關(guān)機(jī)制具有積極意義,并使早期預(yù)測再出血的發(fā)生成為可能,為臨床針對性篩選出再出血的高風(fēng)險人群提供客觀參考,相信在針對性預(yù)防管理下,能有效減少急性非靜脈曲張性上消化道出血后再出血的發(fā)生率,降低病死率,促進(jìn)病情的良好轉(zhuǎn)歸.