戚龍吉

摘? ?要：隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，愈來愈多的農(nóng)村人口向大城市遷移或到大城市工作，形成了大量的流動(dòng)人口。這些流動(dòng)人口往往會(huì)在遷入地就醫(yī)，在此過程中形成了許多異地就醫(yī)管理上出現(xiàn)的醫(yī)保統(tǒng)籌、分級(jí)診療、異地就醫(yī)監(jiān)管等問題。2013年我國(guó)部分省份實(shí)施跨省就醫(yī)及時(shí)報(bào)銷政策，截至2018年醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策已經(jīng)實(shí)施了5個(gè)年頭，因此，從鹽城市異地就醫(yī)政策管理現(xiàn)狀出發(fā)分析，發(fā)現(xiàn)完善醫(yī)療統(tǒng)籌、加強(qiáng)監(jiān)管力度可以緩減異地就醫(yī)壓力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);異地就醫(yī);管理運(yùn)行

中圖分類號(hào)：F840.684? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2022）11-0065-03

引言

據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委人口流動(dòng)司調(diào)查，2017年中國(guó)流動(dòng)人口總量為2.44億人，流動(dòng)人口的就醫(yī)成為大問題。異地就醫(yī)是一種跨統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為，也就是參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。目前，相當(dāng)數(shù)量的參保人因?yàn)楦鞣N各樣的原因無法達(dá)到妥善及時(shí)的醫(yī)保結(jié)算，給異地就醫(yī)結(jié)算帶來了阻礙。鹽城市的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策亟須一次有針對(duì)性的改革來改變?nèi)缃竦睦Ь?。因而，結(jié)合對(duì)鹽城市異地就醫(yī)政策進(jìn)行了調(diào)研，并對(duì)相關(guān)問題提出了一些針對(duì)性建議。

一、鹽城市異地就醫(yī)政策現(xiàn)狀

鹽城市作為江蘇省的大城市之一，常住人口達(dá)到720萬(wàn)人，而戶籍人口為824.7萬(wàn)人。0.3%的漲幅流動(dòng)人口的數(shù)量使得鹽城的異地就醫(yī)問題變得復(fù)雜，其根本原因是參保人的參保地和費(fèi)用結(jié)算地并非同一地區(qū)。2013年起，國(guó)家在部分省份試點(diǎn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷。鹽城為響應(yīng)國(guó)家號(hào)召立即實(shí)施了異地就醫(yī)政策。2014年，針對(duì)鹽城社會(huì)保障卡，60家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成了信息互通，并成功啟動(dòng)了異地聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算。2018年起，鹽城市正式開啟網(wǎng)上結(jié)算，參保人可在就醫(yī)地直接刷卡進(jìn)行結(jié)算。

（一）結(jié)算方式：“一卡通”即時(shí)結(jié)算

目前，參保人可以從網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行申請(qǐng)或者在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理手續(xù)，然后可在相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行刷卡結(jié)算，完成相關(guān)手續(xù)即可方便快捷地享受參保待遇。參保人可以任意選擇鹽城市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并享受即時(shí)結(jié)算的醫(yī)保待遇。

（二）適用人群分類施策

對(duì)于異地工作和異地生活超過半年以上的人員，如果想要享受定點(diǎn)醫(yī)院的即時(shí)結(jié)算，可填寫《異地就醫(yī)申請(qǐng)表》后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案，在選擇異地兩家公立醫(yī)院作為定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院后即可享受待遇。

其次，對(duì)于轉(zhuǎn)診人員，參保人由于鹽城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備不足或是醫(yī)療水平限制，必須到鹽城市以外指定醫(yī)院就醫(yī)的，可由授權(quán)轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生填寫《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批同意后，將參保人轉(zhuǎn)院信息輸入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，以便轉(zhuǎn)院定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保人即時(shí)結(jié)算進(jìn)行審核。

（三）自負(fù)比例，按規(guī)結(jié)算

2017年全年鹽城市3個(gè)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)劃卡結(jié)算（即大市一卡通）共發(fā)生153 182次，涉及總費(fèi)用16 599.45萬(wàn)元。其中，門診143 624人次，總費(fèi)用2 590.04萬(wàn)元;住院9 558人次，總費(fèi)用14 009.41萬(wàn)元。鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策自實(shí)施以來，為了滿足人民需求不斷改革，依托網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，開通異地就醫(yī)網(wǎng)上結(jié)算平臺(tái)，有效緩解了參保人跑腿、墊資的難題。

二、鹽城市異地就醫(yī)政策實(shí)施過程中存在的問題

（一）醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，分級(jí)診療短板大

為了保障參保人員的基本就醫(yī)需求，對(duì)轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行了更加深入的研究，并做了詳細(xì)規(guī)范和說明，于2017年下半年出臺(tái)了《鹽城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》。截至2018年3月初，鹽城市共接受醫(yī)院轉(zhuǎn)外登記72人，自主轉(zhuǎn)外登記189人。其中，劃卡結(jié)算102人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總額317.25萬(wàn)元，其中醫(yī)保支付149.68萬(wàn)元。短短兩個(gè)月的時(shí)間，就有如此多人進(jìn)行了轉(zhuǎn)院，反映出的是參保人就醫(yī)醫(yī)院水平不高，導(dǎo)致參保人必須轉(zhuǎn)診的問題。

（二）利益壁壘對(duì)政策實(shí)施的阻礙

面對(duì)不同地區(qū)的不同繳費(fèi)、不同待遇，每個(gè)地區(qū)都已形成了自己的利益鏈。由于不同地區(qū)所產(chǎn)生的利益區(qū)別很大，這樣便使得異地就醫(yī)結(jié)算發(fā)生了困難，在實(shí)際操作過程中可能會(huì)遇到各種各樣的阻礙，使得政策的施行難以為繼。這樣，由于各自的利益而形成的對(duì)新政策的阻礙也就成為了利益壁壘。

由表1中數(shù)據(jù)可以看出，從異地來鹽城市就醫(yī)的人員要比鹽城市去外地就醫(yī)的人員要多得多，按目前的醫(yī)?？傤~預(yù)付制來算的話，以上一年的醫(yī)?？傤~來確定下一年的醫(yī)?？傤~，明年鹽城市將獲得更多的原本來自于其他地區(qū)的醫(yī)保資金，這樣一來，醫(yī)保資金的分配公平將無法保證。大量的來自欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保資金向發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)，這樣形成的利益鏈將是異地就醫(yī)政策的極大阻礙。

（三）異地就醫(yī)過程監(jiān)管不得力

由于異地就醫(yī)的特殊性，以及參保地和就醫(yī)地兩地醫(yī)保信息并非互相聯(lián)通，也就無法即時(shí)獲取參保人的信息，以致很難實(shí)現(xiàn)對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算的監(jiān)督。不僅如此，監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)參保人身份的審核還需要大量的時(shí)間和金錢，得不償失。管理難度大，監(jiān)督不到位，容易滋生過度消費(fèi)、醫(yī)保欺詐、醫(yī)患合謀等違反道德的事情，并且由于沒有專門的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行裁決，就算發(fā)現(xiàn)這些現(xiàn)象，也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)毫無辦法，在實(shí)際操作中也僅能對(duì)參保人進(jìn)行限制，無法對(duì)涉事醫(yī)院進(jìn)行有效處罰，更加助長(zhǎng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反道德行為的氣焰。

（四）網(wǎng)上信息結(jié)算平臺(tái)有缺陷

目前鹽城市共有30家跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)率達(dá)到了100%。在包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，作為參保地，備案人數(shù)達(dá)6 590人，累計(jì)結(jié)算782人次，期間進(jìn)行的費(fèi)用總計(jì)1 636.03萬(wàn)元，醫(yī)保基金報(bào)銷金額達(dá)到1 101.89萬(wàn)元。作為就醫(yī)地，鹽城市累計(jì)接收異地參保人員23 355人次，結(jié)算1 687人次，期間結(jié)算費(fèi)用總額3 286.16萬(wàn)元，醫(yī)保基金報(bào)銷金額為2 601.90萬(wàn)元。

鹽城市雖然推出了網(wǎng)上結(jié)算信息平臺(tái)，很大程度上方便了當(dāng)?shù)厝嗣?，但是該平臺(tái)還存在很多不足。鹽城市的網(wǎng)上信息平臺(tái)雖然接入了江蘇省異地就醫(yī)平臺(tái)，做到了省內(nèi)信息實(shí)時(shí)共享，但是鹽城市與省外地區(qū)的信息聯(lián)通依舊是個(gè)大問題，目前鹽城只能通過逐一登記省外人員信息做到有備案才能讓外省就醫(yī)人員能夠在鹽城進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，而省與省之間的信息無法實(shí)時(shí)流通就成了異地就醫(yī)結(jié)算的阻礙。

三、改進(jìn)和完善鹽城市異地就醫(yī)政策的建議

（一）做好醫(yī)療統(tǒng)籌，完善分級(jí)診療

異地就醫(yī)的管理分類，按異地就醫(yī)的統(tǒng)籌層次進(jìn)行分類，可以分為同市不同縣異地就醫(yī)管理、同省不同市異地就醫(yī)管理、不同省的跨省異地就醫(yī)管理;按異地就醫(yī)管理的人員進(jìn)行分類，可以分為城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)管理、城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)管理、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下的農(nóng)村異地就醫(yī)管理。

根據(jù)就醫(yī)者病情的嚴(yán)重程度完善分級(jí)診療的規(guī)定，進(jìn)行分級(jí)治療，在合理利用醫(yī)療資源的同時(shí)促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作互助，引導(dǎo)參保對(duì)象能夠理智地對(duì)所要就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行選擇，從而完善城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作互助機(jī)制，防止過度醫(yī)療、看病負(fù)擔(dān)重等情況的出現(xiàn)，推動(dòng)形成合理的就醫(yī)秩序。

（二）打破利益壁壘，緩解政策實(shí)施的阻礙

針對(duì)利益壁壘的難題，要讓醫(yī)保基金在貧富差異巨大的地區(qū)之間合理分配，就必須建立全國(guó)統(tǒng)一的利益調(diào)整和分配機(jī)制，在盡力保障各方原有利益的前提下，對(duì)不同地區(qū)進(jìn)行不同決策才是打破利益壁壘的最好辦法。醫(yī)療保險(xiǎn)高繳費(fèi)、高待遇地區(qū)需要犧牲一部分自身利益，無差別對(duì)待低繳費(fèi)、低待遇地區(qū)參保者，保證兩地的信息聯(lián)通，使其能夠在本地進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。通過強(qiáng)制性的手段讓發(fā)達(dá)地區(qū)帶動(dòng)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，公平分配醫(yī)療資源，讓基層醫(yī)院也能處理疑難雜癥，從而能夠讓分配公平盡快落實(shí)。

（三）建立完善有力的監(jiān)督機(jī)構(gòu)

只有建立起完善的監(jiān)督體系，才能保障異地就醫(yī)的順利健康運(yùn)行。良好的監(jiān)督體系要從內(nèi)外兩個(gè)方向同時(shí)進(jìn)行。醫(yī)院內(nèi)部要加強(qiáng)自身的控制力，建立起獨(dú)立的監(jiān)督機(jī)構(gòu)與外部的監(jiān)督體系相呼應(yīng)，并且在了解參保人需求的基礎(chǔ)上對(duì)原本的協(xié)議、條款等進(jìn)行修改以適應(yīng)參保人不斷變化的需求。外部機(jī)構(gòu)必須與如食藥監(jiān)管、公安局等相關(guān)部門合作，互相監(jiān)督。要加強(qiáng)市與市之間的聯(lián)系，在兩市之間建立起雙向監(jiān)督、互通有無的協(xié)作監(jiān)察機(jī)構(gòu)。可以先從省交界的市與市之間開始試行，使其不斷發(fā)展完善，達(dá)到能夠全省通用的地步，最終達(dá)到對(duì)異地就醫(yī)所產(chǎn)生的費(fèi)用都有賬目可尋。

（四）完善異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)上平臺(tái)

如今對(duì)于省外來就醫(yī)的參保人來說依舊存在很大的缺陷。省外來鹽城市生活或就醫(yī)的人不在少數(shù)，為了保障他們的利益和保證監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)外省的監(jiān)察力度，有必要建立省內(nèi)統(tǒng)一互通的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)平臺(tái)，加強(qiáng)各市間的協(xié)作交流，實(shí)現(xiàn)信息互通，保證每個(gè)參保人都可以在國(guó)內(nèi)的任何地方享受到方便的網(wǎng)上結(jié)算。但是，建立國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的平臺(tái)是十分困難的，中國(guó)廣闊的土地所帶來的人文風(fēng)土的差異是巨大的，想要建立起完善統(tǒng)一的網(wǎng)上平臺(tái)需要時(shí)間的積淀。

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New Problems in the Management and Operation of Medical Insurance in Different Places

—Taking Yancheng as an Example

QI Long-ji

（Shanghai University of Engineering Science， Shanghai 201600， China）

Abstract：With the rapid development of China’s economy， more and more rural population migration or work to big cities， formed a large number of floating population， these floating population often choose to move in the place， in the process formed many medical insurance management of medical treatment， hierarchical treatment， supervision of medical treatment. In 2013， some provinces in China implemented the timely reimbursement policy of inter-provincial medical treatment. As of 2018， the medical insurance policy has been implemented for 5 years. This paper starts from the management situation of remote medical treatment policies in Yancheng， analyzed and found that improving medical planning and strengthening supervision can reduce the pressure of medical treatment in different places.

Key words：medical insurance; seek medical treatment in other places; management operation

[責(zé)任編輯 張宇霞]