王瑋瑋， 陳 誠(chéng)， 潘 慧， 王蒙蒙， 任 藝， 聶時(shí)南

顱腦外傷是急診科常見一種疾病類型，患者常伴有神經(jīng)功能缺損，病情危重，致殘率與致死率較高，早期預(yù)測(cè)患者預(yù)后對(duì)臨床選取合適的護(hù)理級(jí)別、針對(duì)性治療等意義重大[1]。既往研究[2]顯示，顱腦外傷后凝血功能障礙發(fā)生率高達(dá)31.03%，是患者預(yù)后不良相關(guān)獨(dú)立影響因素。血小板計(jì)數(shù)(platelet count， PLT)作為機(jī)體凝血系統(tǒng)重要組成部分，在顱腦外傷神經(jīng)缺損及預(yù)后中扮演角色尚不明確[3]。D-二聚體(D-Dimer， D-D)是纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，與凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等凝血指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，可反映體內(nèi)纖溶系統(tǒng)活性[4]。調(diào)節(jié)活化正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌因子(regulated upon activation normal T expressed and secreted， RANTES)具有趨化免疫細(xì)胞活性作用，與缺血性腦血管病發(fā)病與神經(jīng)缺損程度有關(guān)，但是否與顱腦外傷患者神經(jīng)缺損、預(yù)后有關(guān)仍有待探討[5]?；诖耍狙芯糠治鎏接慞LT、D-D、RANTES與顱腦外傷患者NIHSS評(píng)分的關(guān)系及預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值，以期為臨床了解顱腦外傷后神經(jīng)缺損機(jī)制、預(yù)測(cè)預(yù)后等方面提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2021年2月南京大學(xué)附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)急診醫(yī)學(xué)科收治的107例顱腦外傷患者，其中女57例，男50例，年齡18～65歲，平均(38.69±10.12)歲。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②入院時(shí)無(wú)急性感染類疾??；③年齡≥18歲；④近期無(wú)大型手術(shù)史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性肺栓塞者；②合并急性心腦血管疾病者；③伴有血液系統(tǒng)疾病者；④妊娠期者；⑤入院時(shí)死亡者。所有入選患者及家屬對(duì)該研究?jī)?nèi)容知情，自愿簽署知情同意書，且本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(倫理審批件文號(hào)：2021DZSKT-YBB-014)。

1.2方法

1.2.1 資料收集 采用一般資料調(diào)查表收集的臨床資料(包括年齡、性別、體重指數(shù)、受傷至入院時(shí)間、受傷原因、疾病類型、腦疝、多發(fā)傷等)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.2.2 治療方法及預(yù)后 入院后完善頭顱CT等相關(guān)檢查和病情評(píng)估，根據(jù)病情給予補(bǔ)液、腦保護(hù)、呼吸支持等對(duì)癥治療。應(yīng)用改良的Rankin量表(modified rankin scale， mRS)[7]評(píng)估預(yù)后，0～3分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。根據(jù)28 d預(yù)后情況分為不良組(n=29)和良好組(n=78)。

1.2.3 檢測(cè)方法 入院時(shí)采集外周靜脈血5 mL，行血常規(guī)檢測(cè)，記錄PLT水平；應(yīng)用希森美康全自動(dòng)血凝儀CS-5100與配套試劑檢測(cè)D-D水平；應(yīng)用德國(guó)Biosys多功能酶標(biāo)儀與配套試劑盒檢測(cè)RANTES水平。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組年齡、性別、體重指數(shù)、受傷至入院時(shí)間、受傷原因、疾病類型、腦疝、多發(fā)傷。②比較兩組PLT、D-D、RANTES和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)評(píng)分。③分析PLT、D-D、RANTES與NIHSS評(píng)分的關(guān)系。④分析預(yù)后的相關(guān)影響因素。⑤分析PLT、D-D和RANTES預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料比較 不良組與良好組年齡、性別、體重指數(shù)、受傷至入院時(shí)間、受傷原因和疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組顱腦外傷患者基線資料比較

2.2兩組PLT、D-D、RANTES、NIHSS評(píng)分比較 不良組PLT低于良好組，D-D、RANTES及NIHSS評(píng)分高于良好組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組顱腦外傷患者PLT、D-D、RANTES、NIHSS評(píng)分比較

2.3PLT、D-D、RANTES與NIHSS評(píng)分的關(guān)系 以兩組PLT、D-D和RANTES為Y軸，NIHSS評(píng)分為X軸，采用Pearson分析顯示，PLT與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.546，P<0.001)，D-D(r=0.506，P<0.001)、RANTES(r=0.601，P<0.001)與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)。見圖1。

注：PLT為血小板計(jì)數(shù)；D-D為D-二聚體；RANTES為調(diào)節(jié)活化正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌因子；NIHSS為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分

2.4預(yù)后的Cox回歸分析 以預(yù)后情況為因變量(良好=0，不良=1)，PLT、D-D和RANTES為自變量，應(yīng)用Cox回歸分析顯示，PLT、D-D和RANTES是預(yù)后相關(guān)影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 顱腦外傷患者預(yù)后的Cox回歸分析

2.5PLT、D-D和RANTES預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線 ROC曲線分析時(shí)，以不良組PLT、D-D及RANTES為陽(yáng)性樣本，以良好組PLT、D-D及RANTES為陰性樣本，結(jié)果顯示，PLT、D-D聯(lián)合RANTES預(yù)測(cè)的AUC最大。見圖2、表4。

注：PLT為血小板計(jì)數(shù)；D-D為D-二聚體；RANTES為調(diào)節(jié)活化正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌因子

表4 PLT、D-D、RANTES及其三者聯(lián)合預(yù)測(cè)顱腦外傷患者預(yù)后的ROC分析結(jié)果

3 討論

本研究以預(yù)后情況作為結(jié)局因變量，應(yīng)用Cox回歸分析顯示，PLT、D-D、RANTES是顱腦損傷患者預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素，這與三個(gè)指標(biāo)所代表的生理意義有關(guān)。

生理狀態(tài)下，機(jī)體凝血與纖溶系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡。顱腦外傷后，血腦屏障受損，腦組織內(nèi)豐富的外源性凝血因子進(jìn)入外周循環(huán)，激活了凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)[8]。

PLT具有保護(hù)毛細(xì)血管完整性、止血及促血管收縮等多種作用[9]。本研究顯示，不良組PLT低于良好組，是預(yù)后相關(guān)影響因素。且PLT還與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，表示PLT越低，患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。李兵等[10]報(bào)道，創(chuàng)傷性顱腦損傷輕度、中度、重度患者PLT依次降低，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，佐證了PLT降低是顱腦外傷患者病情加重的一個(gè)標(biāo)志物。顱腦損傷后，高凝狀態(tài)導(dǎo)致PLT被大量消耗，形成血栓，引起PLT減少，大量凝血因子消耗，呈現(xiàn)出血傾向，易誘發(fā)顱內(nèi)出血與繼發(fā)性腦損傷，從而影響患者神經(jīng)缺損程度和預(yù)后[11]?？梢?，檢測(cè)PLT不僅能評(píng)估患者神經(jīng)缺損情況，還能預(yù)測(cè)預(yù)后，當(dāng)PLT≤197.11×109/L時(shí)，預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC為0.826，敏感度為86.21%，特異度為71.79%，呈現(xiàn)出較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

D-D水平升高預(yù)示著機(jī)體存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組D-D高于良好組，提示預(yù)后不良患者處于高凝狀態(tài)，并產(chǎn)生了繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，這與既往報(bào)道[13]一致。顱腦外傷患者凝血活性增強(qiáng)與局部血栓形成，引起D-D升高相關(guān)，且腦組織細(xì)胞、血管內(nèi)皮受到損傷后，釋放大量組織因子，激活的外源性凝血系統(tǒng)與內(nèi)源性凝血途徑產(chǎn)生交叉，導(dǎo)致血栓形成，并進(jìn)一步引起D-D升高[14]。同時(shí)D-D水平越高，患者NIHSS評(píng)分越高，兩者呈正相關(guān)，這提示對(duì)高水平D-D患者應(yīng)警惕其神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和管理，且D-D是預(yù)后相關(guān)影響因素，具有作為預(yù)后標(biāo)志物的潛質(zhì)。ROC曲線分析顯示，D-D預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC為0.856，截?cái)嘀禐?1.26 mg/L，敏感度為79.31%，特異度為88.46%，能為臨床預(yù)測(cè)顱腦外傷患者預(yù)后提供可靠的數(shù)據(jù)參考。結(jié)合本研究結(jié)果，對(duì)顱腦外傷患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其凝血-纖溶系統(tǒng)功能變化，并及時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予對(duì)癥干預(yù)，以促進(jìn)病情的良好轉(zhuǎn)歸。

RANTES來(lái)源于膠質(zhì)細(xì)胞、活化T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞及血小板等，可趨化自然殺傷細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等[15]。本研究顯示，不良組RANTES高于良好組，是預(yù)后相關(guān)影響因素，提示檢測(cè)RANTES能評(píng)估患者預(yù)后情況。楊欣剛等[16]報(bào)道，顱腦損傷患者RANTES與S100B水平呈正相關(guān)，可反映腦損傷程度，與本研究的RANTES與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，有異曲同工之處，同時(shí)也證實(shí)RANTES還與神經(jīng)功能惡化有關(guān)。結(jié)合文獻(xiàn)[17-18]分析，RANTES能通過趨化白細(xì)胞等至神經(jīng)損傷部位，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成免疫炎癥損傷，引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡，且RANTES對(duì)白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α具有募集作用，能通過放大炎癥反應(yīng)，加重神經(jīng)組織損傷，從而影響神經(jīng)缺損程度與預(yù)后。因此推測(cè)，采用一定技術(shù)抑制或沉默RANTES的表達(dá)，可能有助于保護(hù)神經(jīng)功能，促進(jìn)預(yù)后改善，有望成為防治顱腦外傷患者病情惡化的一個(gè)新靶點(diǎn)。當(dāng)RANTES為>280.81 ng/L時(shí)，預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC為0.665，提示單獨(dú)依賴RANTES對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)效果有限，需聯(lián)合其他指標(biāo)。

在以上研究基礎(chǔ)上，本研究還發(fā)現(xiàn)，PLT、D-D聯(lián)合RANTES預(yù)測(cè)顱腦外傷患者預(yù)后的敏感度達(dá)96.55%，明顯高于任何單一指標(biāo)的敏感度，對(duì)預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)敏感度；三者聯(lián)合的特異度僅次于D-D(位居第二)，但其數(shù)值不足80%，說明其陰性預(yù)測(cè)價(jià)值不足，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。然而PLT、D-D聯(lián)合RANTES的AUC為0.890，高于單獨(dú)的PLT、D-D及RANTES，提示聯(lián)合檢測(cè)三者預(yù)測(cè)顱腦外傷患者預(yù)后具有可靠性，可以提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，為臨床提供可靠參考。

綜上所述，PLT、D-D和RANTES與顱腦外傷患者神經(jīng)缺損程度、預(yù)后有關(guān)，三者聯(lián)合檢測(cè)可作為預(yù)測(cè)預(yù)后的一個(gè)有效方案，為臨床治療、管理等提供客觀依據(jù)。