汪予果 方麗敏 徐 康

江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院甲乳外科，江西景德鎮(zhèn) 333000

近年來(lái)由于生活水平的提高，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率逐漸上升。甲狀腺腫瘤是一種常見(jiàn)于中年婦女的普外科疾病，多為良性腫瘤，患者的主要病理表現(xiàn)為頸部腫塊，且隨著腫塊生長(zhǎng)逐漸對(duì)周?chē)M織呈壓迫及侵襲現(xiàn)象，患者常出現(xiàn)甲亢等甲狀腺功能異常表現(xiàn)[1-3]。甲狀腺腫瘤的發(fā)病因素較多， 包括不良飲食習(xí)慣、遺傳、環(huán)境及心理狀況等，臨床上主要采用手術(shù)治療、放射、照射治療甲狀腺良性腫瘤，其中又以手術(shù)切除最為有效，但傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)中出血量多，且易引起瘢痕等術(shù)后創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間久，給患者的美觀帶來(lái)較大影響， 嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果，存在一定的局限性[4-5]。因此，為有效提高術(shù)后患者的預(yù)后效果，如何選取最合適的手術(shù)方案成為臨床治療的要點(diǎn)。低領(lǐng)小切口微創(chuàng)手術(shù)隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展成為一種新型手術(shù)方式， 相對(duì)于傳統(tǒng)切除手術(shù)來(lái)說(shuō)，創(chuàng)傷更小，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。 本研究以接受手術(shù)治療的甲狀腺腫瘤患者為對(duì)象，比較低領(lǐng)式小切口微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)切除術(shù)治療患者甲狀腺良性腫瘤的臨床效果及預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年7月在景德鎮(zhèn)第一人民醫(yī)院甲乳外科行甲狀腺良性腫瘤手術(shù)治療的60例甲狀腺良性腫瘤患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組中，男5 例，女25 例；年齡22～60 歲，平均（41.24±4.24）歲；甲狀腺結(jié)節(jié)直徑為1.32～3.82 cm，平均（1.84±0.74）cm；病程1～6年，平均（3.54±1.25）年。 觀察組中，男4 例，女26例；年齡21～62 歲，平均（41.35±4.25）歲；甲狀腺結(jié)節(jié)直徑為1.28～3.78 cm，平均（1.82±0.68）cm；病程1～7年，平均（3.64±1.36）年。兩組患者性別、年齡、甲狀腺結(jié)節(jié)直徑、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)均可觸及平滑且能隨動(dòng)作移動(dòng)的甲狀腺包塊區(qū)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為甲狀腺良性腫瘤或早期惡性腫瘤[6]；②均具備手術(shù)治療的指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①3 個(gè)月內(nèi)有既往手術(shù)史患者；②腎等重要臟器功能障礙患者；③凝血功能異?；颊?；④合并其他頸部創(chuàng)傷患者；⑤術(shù)前患有結(jié)核等嚴(yán)重感染性疾病患者；⑥妊娠期及哺乳期婦女患者；⑦意識(shí)不清或既往精神病史患者。 本研究均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬獲悉研究?jī)?nèi)容并于知情同意書(shū)上簽字。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備措施， 包括凝血功能檢查、胸部CT 檢查、術(shù)前禁飲食等，并對(duì)患者進(jìn)行心理安慰、情緒疏導(dǎo)，術(shù)后增加營(yíng)養(yǎng)等基礎(chǔ)治療手段。

對(duì)照組應(yīng)用甲狀腺切除術(shù)治療。 具體操作：患者行全身麻醉，選取仰臥位并保持其頭頸部固定從而暴露腺瘤位置。 于距離胸骨上窩上方3～4 cm 處行長(zhǎng)度為6～7 cm 的橫切口（沿皮紋的方向），沿皮膚解剖肌理逐層切開(kāi)患者的表皮層、 皮下組織以及頸闊肌，完全顯露甲狀腺，使腺葉微微松動(dòng)后，高頻電刀切除甲狀腺腫瘤，同時(shí)注意避開(kāi)喉返神經(jīng)，注意緊貼甲狀腺包膜以避免造成血管損傷，在分離腺瘤后對(duì)切除后的甲狀腺進(jìn)行細(xì)致止血縫合，縫合皮內(nèi)組織，行表層包扎，且對(duì)甲狀腺創(chuàng)面處放置負(fù)壓引流裝置。

觀察組應(yīng)用低領(lǐng)式小切口微創(chuàng)手術(shù)治療。具體操作：麻醉方法、頸部暴露同上述對(duì)照組；距離胸骨上窩上方0.5 cm 處行長(zhǎng)度約3 cm 的橫切口（沿皮紋的方向），沿皮膚解剖肌理逐層切開(kāi)頸部皮膚，術(shù)中應(yīng)用電刀及雙極電凝游離皮瓣， 并暴露出甲狀腺腫瘤組織，注意保護(hù)喉返神經(jīng)，對(duì)瘤體較大的患者，若瘤體內(nèi)有囊液，可抽出囊液后待瘤體縮小再做處理，若瘤體為實(shí)性可將瘤體及腺葉遷出切口。 手術(shù)完成后對(duì)皮瓣、皮下組織以及表層皮膚進(jìn)行縫合與包扎，放置負(fù)壓引流裝置。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)療效 評(píng)估兩組患者手術(shù)治療后的效果[7]。優(yōu)：甲狀腺瘤體成功切除，且術(shù)后恢復(fù)良好，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均正常；良：甲狀腺瘤體成功切除，術(shù)后恢復(fù)較好，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查未完全恢復(fù)；差：甲狀腺瘤體成功切除，但術(shù)后切口處出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查異常；術(shù)后治療總有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床評(píng)估指標(biāo) 分析不同手術(shù)治療后患者臨床評(píng)估指標(biāo)。①手術(shù)指標(biāo)：兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間；②疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[8]對(duì)術(shù)后即刻、術(shù)后3 d 疼痛程度進(jìn)行比較，分值0～10 分，得分越低患者疼痛程度越輕；③生活質(zhì)量評(píng)分[9]：于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行患者生活質(zhì)量統(tǒng)計(jì)調(diào)查， 主要包括軀體功能、社會(huì)功能、心理功能及精神生活4 個(gè)維度，各維度分值范圍均為0～100 分，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越好；④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括術(shù)后出血、呼吸困難、甲低甲減、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

術(shù)后，觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（ml）觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30 4.56±0.83 5.85±0.94 5.634<0.001 58.45±6.32 79.52±6.25 12.983<0.001 4.14±1.06 6.74±1.18 8.977<0.001 44.27±7.53 55.26±9.24 5.050<0.001

2.3 兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分和VAS 評(píng)分的比較

觀察組的軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、精神生活評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后即刻VAS 評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后3 d 的VAS 評(píng)分均低于術(shù)后即刻，且觀察組VAS 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分和VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分和VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

注 VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分；與本組術(shù)后即刻比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 生活質(zhì)量評(píng)分軀體功能 社會(huì)功能 心理功能 精神生活VAS 評(píng)分術(shù)后即刻 術(shù)后3 d觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30 89.86±5.18 78.45±5.43 8.327<0.001 86.68±5.27 74.63±5.25 8.875<0.001 88.54±5.34 75.63±5.62 9.121<0.001 89.95±4.68 78.86±4.93 8.935<0.001 6.45±1.42 7.04±1.55 1.537 0.130 2.96±0.68a 4.42±0.84a 7.399<0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺良性腫瘤在早期無(wú)明顯癥狀，當(dāng)合并甲狀腺功能異常時(shí)，會(huì)出現(xiàn)甲亢、甲狀腺功能減退甚至惡化等，患者需早期給予綜合治療[10]。 目前，臨床醫(yī)師主要采用外科手術(shù)切除治療甲狀腺良性腫瘤，切除病灶組織[11-12]。傳統(tǒng)手術(shù)具有術(shù)后不美觀、預(yù)后效果不佳等局限性，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及生活水平的提高，微創(chuàng)手術(shù)方式逐漸成為臨床廣泛應(yīng)用于甲狀腺腫瘤的手術(shù)方案，具有能較好的保護(hù)喉返神經(jīng)，避免造成聲音嘶啞、甲狀旁腺功能缺失等[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示低領(lǐng)式切口手術(shù)能有效清除患者的甲狀腺腫瘤，避免殘余腺瘤。 且本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與既往研究結(jié)果部分一致[15-16]，提示低領(lǐng)式切口手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，全身影響不大，其可能原因在于前者可有效止血，操作簡(jiǎn)單，且對(duì)術(shù)后患者創(chuàng)面處不需要反復(fù)縫合，可以降低術(shù)后甲狀腺旁及喉返神經(jīng)損傷的出現(xiàn)。 本研究結(jié)果顯示，觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，軀體功能、社會(huì)功能、心理功能及精神生活各方面的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與既往研究結(jié)果部分一致[17-18]，提示采取低領(lǐng)式小切口手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快，疼痛程度輕，且切口微小，難以覺(jué)察，具有整體美觀性。術(shù)后患者無(wú)明顯瘢痕，能在保證手術(shù)效果的前提下有效緩解患者的負(fù)面情緒。此外，觀察組術(shù)后出血、呼吸困難等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能是選取樣本較少，排除標(biāo)準(zhǔn)過(guò)寬所致，提示低領(lǐng)式小切口手術(shù)相較于傳統(tǒng)切除手術(shù)的患處切口短， 創(chuàng)傷小， 能有效避免對(duì)患處周?chē)M織處理而引起的出血、損傷等多種不良后果，術(shù)后并發(fā)癥較少。

綜上所述， 比較傳統(tǒng)切除術(shù)與低領(lǐng)式小切口微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤患者的效果， 低領(lǐng)式小切口微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、全身影響小、安全性好的優(yōu)勢(shì)，并能縮短患者的住院時(shí)間，術(shù)后更有利于患者回歸正常生活，保證患者的生活質(zhì)量，在臨床上值得推廣使用。