王 瓛

河南省南陽市中心醫(yī)院 473000

手術(shù)是治療喉癌最重要的途徑，但也會不同程度地?fù)p傷喉正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，患者術(shù)后常面臨永久性氣管造瘺、發(fā)音功能障礙、自我形象紊亂等問題，導(dǎo)致其心理痛苦程度高，甚至出現(xiàn)自殺傾向，嚴(yán)重影響疾病的治療效果與生存質(zhì)量。接納與承諾療法(ACT)作為經(jīng)典的認(rèn)知行為療法，近年來被廣泛用于前列腺癌等腫瘤患者心理護理中[1]。該模式通過實施接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、以己為景、澄清價值、承諾與行動等系統(tǒng)性干預(yù)措施，以達到有效糾正患者不合理認(rèn)知，改善其心理與情緒，提高生活質(zhì)量的目的，但在喉癌患者中較少應(yīng)用。本文旨在探討ACT對喉癌術(shù)后患者心理彈性、心理痛苦及生命質(zhì)量的影響，為臨床提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月—2020年2月在我院手術(shù)治療的130例喉癌患者為觀察對象。隨機分為對照組和觀察組，每組65例。其中對照組男47例，女18例；年齡48～65歲,平均年齡(53.80±4.75)歲；疾病診斷：聲門上型16例，聲門型26例，聲門下型23例。觀察組男49例，女16例；年齡49～67歲,平均年齡(57.96±4.38)歲；疾病診斷：聲門上型14例，聲門型30例，聲門下型21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《口腔腫瘤診治指南》喉癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)且術(shù)后經(jīng)病理檢測確診；接受喉癌根治術(shù)，術(shù)后實施化療，預(yù)計生存期不低于1年；認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知功能障礙或視聽覺障礙；合并全身惡性腫瘤等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意后開展，入組對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)護理，指導(dǎo)患者適時進行咽喉部肌肉鍛煉及發(fā)聲康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施ACT干預(yù)。干預(yù)時間：共2個月。從術(shù)后第7天開始，1次/周，45～50min/次。(1)創(chuàng)建治療聯(lián)系。綜合評估患者心理感受，并借助書面表達、手勢及聆聽患者發(fā)音的方式與患者開展動機性訪談,從專業(yè)化角度給予心理指導(dǎo)，同時示教正念呼吸與冥想的方法，指導(dǎo)患者模擬練習(xí)3次，促進患者身心放松與沉思。結(jié)束后，指導(dǎo)患者填寫應(yīng)對策略表。(2)接納自我。 護士以激勵性語言幫助患者接納自我。同時深挖患者既往克服困難的經(jīng)歷，促進其對疾病的正性感知。借助“流沙隱喻”，幫助患者接納生病事實并允許軀體形象有瑕疵。如“身陷流沙越掙扎，陷得就越深，而隨沙漂浮卻可生存，您對疾病的過度焦灼也是如此”。(3)認(rèn)知解離。指導(dǎo)患者靜觀手部輪廓—表皮—真皮—皮膚下肌肉運動，引導(dǎo)患者學(xué)會將認(rèn)知從思想、意象中分離。同時通過規(guī)則(如正常人不會有的感受)、理由(如我很累)、評價(如我無能)、過去(如總想回到患病前日子)、將來(如對未來沒信心)、自我(如我無法接受身體殘缺事實)，與其進行非理性信念訪談，指導(dǎo)其學(xué)會以更靈活的方式對待思想。(4)明確自我，體驗當(dāng)下。指導(dǎo)患者以觀察者的角色，關(guān)注自我當(dāng)下內(nèi)心活動及外部環(huán)境，不作任何評價的接納。①吃葡萄干的正念練習(xí)。將吃葡萄干分解為識別顏色氣味—含化—慢嚼—品嘗—吞咽5個動作，引導(dǎo)患者感受吃葡萄干的整體過程，學(xué)會在瑣碎中獲取愉悅。②播放親人的關(guān)愛視頻，告知患者化療的益處,引導(dǎo)其客觀面對化療的不良反應(yīng)。(5)情景化自我：借助正念、隱喻等方法，指導(dǎo)患者建立以自我為背景的覺察，引導(dǎo)其理解觀察性自我和概念性自我。借助“裂隙的燈泡”隱喻幫助患者理解概念性自我，以“大海與小船”隱喻解釋觀察性自我。(6)價值導(dǎo)向：開展“探索生命價值”主題活動,了解患者所向往生活方式，并幫助患者澄清價值，使其從疾病困擾中解脫,明確其自身的生活價值。如：“您覺得最重要的人和事是什么？”，引導(dǎo)患者敢于活出自我并為構(gòu)建新生活制定行動計劃。(7)承諾行動：先幫助患者制定24h內(nèi)目標(biāo)，再逐步制定中長期目標(biāo)，并設(shè)置個性化生活、康復(fù)和治療方案。鼓勵病友們每日互相比較目標(biāo)完成情況，彼此監(jiān)督與支持。(8)效果總結(jié)。總結(jié)ACT的干預(yù)過程,為患者提供ACT練習(xí)的音視頻及書面資料,并指導(dǎo)患者進行問卷填寫。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前、干預(yù)2個月后，分別采用接納與行動問卷(AAQ -Ⅱ)評價心理靈活性[2]。共7個條目，總分越低，表明心理靈活性越好。(2)采用心理痛苦溫度計(DT)評估患者的心理痛苦程度。陽性截斷值為4分[3]。(3)采用頭頸部腫瘤患者生命質(zhì)量測評量表(FACT-HN)評價生命質(zhì)量[4]。每個條目采用5級計分制，正向條目按條目計分，逆向條目反向計分。得分越高表明生活質(zhì)量越好。所有問卷有效回收率均為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理靈活性比較 干預(yù)后，觀察組AAQ-Ⅱ得分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者AAQ-Ⅱ得分比較分)

2.2 兩組DT評分比較 干預(yù)前，對照組、觀察組的心理痛苦檢出率為分別為93.85%(61/65)和92.31%(60/65)，組間差異不明顯(χ2=0.119，P=0.728)。干預(yù)后，觀察組心理痛苦檢出率為44.62%(29/65)，較對照組的73.85%(48/65)低(χ2=11.449，P=0.001)。干預(yù)后觀察組DT評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者DT評分比較分)

2.3 兩組生存質(zhì)量比較 干預(yù)后，觀察組的總分及各維度得分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者FACT-HN評分比較分)

3 討論

ACT干預(yù)有助于提高喉癌術(shù)后患者的心理靈活性，緩解其心理痛苦。喉癌術(shù)后患者常處于生理、心理的雙重應(yīng)激狀態(tài)，強化其對疾病的正確認(rèn)知，提升其心理靈活性，幫助其學(xué)會接納現(xiàn)實，是確保手術(shù)效果的重要保障。本文結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后AAQ-Ⅱ得分、DT評分均低于對照組(均P<0.05)，表明ACT對改善患者心理靈活性，減輕其心理痛苦有積極意義，這也與馬媛等[5]的研究結(jié)果一致。ACT圍繞心理靈活性為治療核心，運用正念呼吸、冥想、隱喻等手段，幫助患者建立對外界環(huán)境無防御的態(tài)度，繼而提升個體的心理靈活性，降低情感內(nèi)耗及心理痛苦。本文中，在治療關(guān)系確立與接納自我階段中，通過多元化途徑與患者建立和諧性治療關(guān)系，可幫助患者客觀地看待和接受術(shù)后軀體功能殘缺、失語現(xiàn)實。護士指導(dǎo)患者掌握正念呼吸﹑冥想等技巧，可進一步促進患者接納不良情緒的能力，激發(fā)應(yīng)對逆境的自信。認(rèn)知解離階段中，指導(dǎo)患者實施手部正念練習(xí)和非理性信念訪談，聯(lián)合多種隱喻引導(dǎo)，可幫助患者強化“世事無常，人生非完美”的認(rèn)知信念，引導(dǎo)其將聚焦點從內(nèi)心痛苦轉(zhuǎn)至當(dāng)下自我價值，在困境中重新定義生命意義。在體驗當(dāng)下和情景化自我階段中，護士引導(dǎo)患者吃葡萄干練習(xí)及觀看關(guān)愛視頻，可使患者通過親身體驗，去深刻區(qū)分回避行為的“實效性”，降低個體的主觀評判，重塑活在當(dāng)下的生活狀態(tài)。在價值導(dǎo)向、承諾行動階段，可幫助患者堅定熱愛生活的價值觀，使其客觀看待病情，積極參與社交，更多地體驗當(dāng)下，學(xué)會在積極參與言語、吞咽、呼吸功能康復(fù)鍛煉的過程中，主動開展與價值觀一致的行動并始終堅持，從而改善心理靈活性,緩解心理痛苦。

ACT干預(yù)有助于改善喉癌術(shù)后患者生命質(zhì)量。本文結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組FACT-HN量表總分及各維度得分均高于對照組(P<0.05)，表明ACT可有效促進喉癌術(shù)后患者的生命質(zhì)量。喉癌術(shù)后患者易心理僵化，常沉浸于自我假設(shè)的不良因果關(guān)系中難以自拔，致社交功能退縮，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。本文中，ACT通過系統(tǒng)性認(rèn)知教育與正念訓(xùn)練，可幫助患者接受患病現(xiàn)實及獲得健康信念支持，促使其更多地體驗來自周圍的關(guān)心,提升自我幸福感，以更開闊的角度反思和澄清自我價值，促進人際關(guān)系的和諧和對生活的欣賞。同時，ACT利用潛能激發(fā)、設(shè)定近遠期生活目標(biāo)等方法督促患者應(yīng)對困境，轉(zhuǎn)變疾病處理方式，重新定位自我角色特征及社會屬性，可幫助患者進一步明確人生目標(biāo),不斷增進適應(yīng)術(shù)后生活的能力及社會交往方式，從而促使其順利回歸家庭與社會，持續(xù)提升生活質(zhì)量。

總之，接納與承諾療法有助于改善喉癌術(shù)后患者的心理狀態(tài)，顯著提高其心理靈活性，緩解其心理痛苦，對術(shù)后疾病的康復(fù)和生命質(zhì)量的提升具有積極影響。