焦艷艷

一、什么是胎盤早剝？

1胎盤早剝的概念

胎盤早剝被定義為產(chǎn)科中的重癥急癥，發(fā)生在孕20周后或分娩期間，是胎兒娩出前，部分或全部胎盤從正常位置剝離。其起病急，進(jìn)展快，如不能及時處理，會同時對胎兒和孕婦的生命造成嚴(yán)重威脅。發(fā)生胎盤早剝的新生兒分娩后病死率遠(yuǎn)高于正常產(chǎn)婦分娩的新生兒。因此，預(yù)防胎盤早剝具有重要意義。按時產(chǎn)檢、做好孕期保健是預(yù)防胎盤早剝的重要手段。對孕期出現(xiàn)的各種并發(fā)癥、合并癥都要積極配合治療。

2胎盤早剝的誘因

胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，目前已知胎盤早剝的常見誘因有：①孕婦合并血管病變，出現(xiàn)妊娠期高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病;②外傷，性交;③縮宮素使用不當(dāng);④多胎、羊水過多、胎膜早破、宮腔壓力驟減;⑤宮內(nèi)感染、絨毛膜羊膜炎。

二、胎盤早剝的癥狀

1臨床表現(xiàn)

臨床上將胎盤早剝按胎盤剝離面的大小分為輕型和重型。輕型胎盤早剝以外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，常見于分娩期，主要癥狀為出血量較多的陰道流血，出血顏色暗紅，患者可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若胎盤早剝發(fā)生于分娩期，則產(chǎn)程進(jìn)展較快。重型胎盤早剝以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，存在較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高癥?；颊咧饕憩F(xiàn)為持續(xù)性腹痛、腰酸腰痛，出現(xiàn)胎盤后積血，積血量影響疼痛程度。嚴(yán)重時，患者可出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等休克征象。可不出現(xiàn)陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。

2病理改變

根據(jù)病理改變情況可將胎盤早剝分為顯性剝離、隱性剝離及混合性剝離三種類型。胎盤早剝，主要的病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面小，血液很快凝固，可不出現(xiàn)明顯癥狀。若剝離面大，持續(xù)出血導(dǎo)致胎盤后形成血腫，使胎盤的剝離部分逐漸擴(kuò)大，出血逐漸增加，血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。當(dāng)胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁位分離，或胎頭在骨盆口固定，使胎盤后血液不能外流，積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內(nèi)出血。當(dāng)血液不能外流時，胎盤后血液逐漸增多，使宮底升高，內(nèi)出血過多時，沖開胎盤邊緣與胎膜，經(jīng)宮頸管外流形成混合性出血。胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，使局部壓力逐漸增大，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離甚至斷裂、變性。血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面呈藍(lán)紫色淤斑，稱為子宮胎盤卒中。由于肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱，使血液可滲入闊韌帶以及輸卵管系膜，甚至進(jìn)入腹腔。重型胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙。胎盤剝離處的胎盤絨毛和蛻膜釋放的大量組織凝血活酶，組織凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至影響臟器內(nèi)毛細(xì)血管，形成微血栓。

三、胎盤早剝的診斷

1診斷胎盤早剝的輔助檢查

臨床通常采用影像學(xué)檢查配合實(shí)驗(yàn)室檢查的方法進(jìn)行輔助檢查。超聲檢查可判斷患者有無胎盤早剝，及胎盤早搏發(fā)生時，評估剝離面大小。超聲聲像圖可檢測有無胎盤后血腫出現(xiàn)，對可疑及輕型胎盤早剝的診斷有較大幫助。重型胎盤早剝患者的聲像圖反應(yīng)更加明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查可通過患者的血常規(guī)檢查，了解患者的貧血程度及凝血功能情況，通過尿常規(guī)檢查，了解患者腎功能情況。

2胎盤早剝的診斷

由于胎盤早剝起病突然，進(jìn)展迅速，及時有效的診斷對挽救孕婦及胎兒有重要意義。胎盤早剝的診斷主要根據(jù)患者的病史、臨床癥狀及本征進(jìn)行判斷。胎盤早剝發(fā)生時通常有明顯癥狀，例如患者感到腹部劇烈疼痛并伴有陰道流血。對有癥狀的胎盤早剝診斷非常容易，但隱性胎盤早剝在診斷過程中容易發(fā)生誤診、漏診。因此，在診斷胎盤早剝時需要借助超聲檢查來確定，對發(fā)生重型胎盤早剝的患者，同樣需要通過超聲檢查診斷胎盤早剝的嚴(yán)重程度，必要時需配合實(shí)驗(yàn)室檢查，確定患者有無凝血功能障礙及腎功能衰竭等并發(fā)癥。

3容易發(fā)生誤診的情況

當(dāng)患者出現(xiàn)腰腹脹痛及少量陰道流血時，存在被誤診為先照流產(chǎn)或足月臨產(chǎn)的可能。尤其是發(fā)生在臨產(chǎn)后已使用縮宮素的患者發(fā)生胎盤早剝時常被誤認(rèn)為是使用縮宮素后宮縮加強(qiáng)的結(jié)果，忽略胎盤早剝的可能。因胎盤早剝導(dǎo)致的胎心異常也可能被誤診為胎兒窘迫。在一些案例中，輕型胎盤早剝可因陰道流血被誤診為前置胎盤，子宮后壁的胎盤早剝腹部體征不明顯，需要通過超聲檢查進(jìn)行鑒別。而重型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)具有典型特征，不易被誤診為前置胎盤。往往發(fā)生在分娩過程中的先兆子宮破裂表現(xiàn)為強(qiáng)烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等現(xiàn)象，從癥狀上看難以與重型胎盤早剝進(jìn)行區(qū)分。先兆子宮破裂患者多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史，而發(fā)生胎盤早剝的通常是重度妊高癥患者，可通過患者病史進(jìn)行初步鑒別。

四、胎盤早剝的治療

1如何預(yù)防胎盤早剝？

胎盤早剝發(fā)生突然進(jìn)展迅速，對孕婦及胎兒影響較大。因此，做好胎盤早剝的預(yù)防工作對保護(hù)孕婦及胎兒的生命安全有重要意義。預(yù)防胎盤早剝，最重要的是做好產(chǎn)檢，同時進(jìn)行孕期保健工作。妊娠期間，女性可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥及合并癥，如妊娠高血壓、產(chǎn)前陰道出血等。面對這些不利于健康的因素，需要孕婦給予重視并積極配合治療。

2發(fā)生胎盤早剝時如何治療

目前，臨床上對胎盤早剝的治療主要是糾正休克并及時終止妊娠。終止妊娠的方式需根據(jù)孕婦和胎兒的情況、胎盤早剝的嚴(yán)重程度、宮口張開情況等因素進(jìn)行綜合考慮。若孕婦情況較好，出血以顯性為主，且宮口已開大，可在短時間內(nèi)迅速分娩，則選擇經(jīng)陰道分娩。對于重型胎盤早剝、孕婦已不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者，存在胎兒窘迫征象、需搶救胎兒者，重型胎盤早剝，胎兒已死，孕婦病情惡化，處于危險之中不能立即分娩者，破膜引產(chǎn)后仍不能順利分娩者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)后應(yīng)及時行宮體肌注宮縮劑并按摩子宮，通?？煽刂瞥鲅闆r。如子宮仍不能收縮，且出血過多不能控制，則應(yīng)在為患者輸血同時行子宮切除術(shù)。若患者大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮患者存在凝血功能障礙，并及時進(jìn)行干預(yù)。

胎盤早剝的診斷較為復(fù)雜，病因尚不明確，單純從臨床癥狀很難確診是否發(fā)生胎盤早剝，需要醫(yī)療工作者具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，及時進(jìn)行超聲檢查，進(jìn)行早期診斷，及時干預(yù)，降低孕婦及胎兒造成不良結(jié)局的風(fēng)險。