李常東 王思明

1棗莊市臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院口腔科，棗莊 277400；2連云港市第二人民醫(yī)院口腔科，連云港 222006

顴骨是面中部突出的部分，易受到撞擊而發(fā)生骨折，其在面部骨折中的發(fā)生率僅次于鼻骨［1］。顴骨與額骨、顳骨、蝶骨、上頜骨相聯(lián)，因此臨床將顴骨及鄰近骨的骨折統(tǒng)稱為顴骨復(fù)合體骨折［2］。顴骨復(fù)合體骨折后若存在明顯移位則表現(xiàn)為顴面部塌陷面部外形改變、張口受限、復(fù)視、眶下區(qū)麻木、眼瞼閉合不全等癥狀，需進(jìn)行手術(shù)治療［3］。除顴骨顴弓骨折外，顴骨與蝶骨、顴骨與上頜骨等解剖連接位置均可能斷裂，骨縫處發(fā)生粉碎性骨折，出現(xiàn)眶外側(cè)壁和眶下壁骨折、顴上頜縫骨折等［4］，因此，顴骨復(fù)合體骨折的手術(shù)入路多樣。頭皮冠狀切口［5］、口內(nèi)前庭溝切口［6］、眉弓小切口［7］、瞼下小切口［8］、眶周小切口［9］等均有報(bào)道。選擇離骨折部位近的局部小切口入路還是選擇距離骨折部位較遠(yuǎn)的半冠狀切口入路，臨床存在不同意見［10-14］。本研究采用前瞻性研究方法根據(jù)顴骨復(fù)合體骨折的分型，探討復(fù)雜顴骨復(fù)合體骨折手術(shù)中局部小切口入路與半冠狀切口入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的效果，為臨床提供數(shù)據(jù)參考。

資料與方法

1、一般資料

采用前瞻性研究方法，選擇2017年1月至2021年8月棗莊市臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院口腔科收治的顴骨復(fù)合體骨折擬行切開復(fù)位內(nèi)固定患者93例，分為經(jīng)頭皮半冠狀切口組45例和局部小切口入路組48例?；颊咧聜蛞越煌ㄊ鹿?、跌落、運(yùn)動撞擊為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均有不同程度顴面部外形改變或張口受限、復(fù)視；（2）行頭面部CT檢查，Zingg顴骨復(fù)合體骨折分類［15］為B型（單發(fā)性顴骨骨折，發(fā)生顴骨復(fù)合體移位）、C型（多發(fā)性顴骨骨折，顴骨復(fù)合體粉碎性骨折）；（3）單側(cè)顴骨復(fù)合體骨折；（4）研究對象知情同意并簽署知情同意書。排除未成年患者及陳舊性骨折患者。

本研究經(jīng)棗莊市臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2017-12）。

2、手術(shù)方法

小切口組選擇眶下切口、眉弓切口，根據(jù)需要聯(lián)合口內(nèi)前庭溝切口。眶下切口平行下瞼緣2～3 mm切開眼瞼皮膚，切口長度1.5 cm左右，分離皮下組織，暴露骨折線。眉弓切口于眉弓外弧形切開皮膚，切口長度1.5 cm左右，切開骨膜，暴露眶外側(cè)壁的顴額縫。用器械撬動使顴骨復(fù)合體復(fù)位，或經(jīng)口內(nèi)前庭溝切口伸入器械至后下方，頂起顴骨復(fù)合體復(fù)位。以小鈦板或微型螺釘多點(diǎn)內(nèi)固定。沖洗，放置引流，分層縫合，加壓包扎。

半冠狀切口組經(jīng)頭皮半冠狀切口，根據(jù)需要聯(lián)合口內(nèi)前庭溝切口，自額中縫至患側(cè)耳屏前沿發(fā)際做切口，半冠狀切口切開頭皮直至帽狀腱膜下層，向下翻瓣。在眉弓上緣切開骨膜，顳部自顴弓根上方2 cm處斜向前上方切開顳筋膜淺層，向下繼續(xù)翻瓣。切開骨膜，充分暴露顴弓、顴骨、眶外緣骨折部位，松動復(fù)位骨折，在顴額縫、顴顳縫、顴牙槽嵴使用微型鈦板內(nèi)固定。逐層縫合切口，放置引流，頭皮切口采用負(fù)壓引流。

術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。CT復(fù)查顴骨復(fù)合體骨折情況。

3、觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量。于術(shù)后3個月再次行頜面部CT三維重建，觀察骨折復(fù)位以及愈合情況。參照董正謀等［12］的方法評估復(fù)位愈合效果。良好：外形對稱，皮質(zhì)骨連續(xù)，固定物無移位，張口度正常；較好：外形基本對稱，皮質(zhì)骨連續(xù)良好，固定物無移位，張口度正常；差：外形對稱欠佳，皮質(zhì)骨有凹陷或隆起，固定物移位，可伴一定程度的張口受限。各組復(fù)位成功率=（良好例數(shù)+較好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。記錄術(shù)區(qū)禿發(fā)、頭皮感覺障礙等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料先檢測數(shù)據(jù)方差齊性及是否符合正態(tài)分布，方差齊、符合正態(tài)分布則以（±s）表示，兩組間的數(shù)據(jù)比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般資料比較

兩組年齡、性別、Zingg分類比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組顴骨復(fù)合體骨折患者一般資料比較

2、圍術(shù)期指標(biāo)比較

半冠狀切口組手術(shù)時長和術(shù)中出血量均高于局部小切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組顴骨復(fù)合體骨折患者出血量及手術(shù)時長比較（±s）

表2 兩組顴骨復(fù)合體骨折患者出血量及手術(shù)時長比較（±s）

注：局部小切口組選擇眶下切口、眉弓切口，根據(jù)需要聯(lián)合口內(nèi)前庭溝切口；半冠狀切口組經(jīng)頭皮半冠狀切口，根據(jù)需要聯(lián)合口內(nèi)前庭溝切口

組別半冠狀切口組局部小切口組t值P值例數(shù)45 48出血量（ml）86.73±20.47 25.06±12.53 17.646＜0.001手術(shù)時長（min）116.84±23.36 87.31±18.59 6.767＜0.001

3、復(fù)位成功率比較

半冠狀切口組復(fù)位成功率為97.78%（44/45），高于局部小切口組83.33%（40/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.544，P=0.189）；兩組B型復(fù)位成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.783，P=0.182）；半冠狀切口組C型復(fù)位成功率為95.24%（20/21），高于局部小切口組70.00%（14/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.609，P=0.032）。見表3。

表3 兩組顴骨復(fù)合體骨折患者復(fù)位成功率比較[例（%）]

4、并發(fā)癥發(fā)生率比較

半冠狀切口組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.44%（11/45），高于局部小切口組6.25%（3/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.012，P=0.014），見表4。

表4 兩組顴骨復(fù)合體骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

討 論

顴骨復(fù)合體骨折的治療原則是恢復(fù)顴面部的對稱，解決口、眼等功能障礙［16-18］，手術(shù)入路不僅要考慮面部解剖、生理特點(diǎn)，也要考慮面部美觀的要求［19-20］，因此，對顴骨復(fù)位體骨折入路的選擇尤為重要。

冠狀切口是20世紀(jì)80年代首先用于顱面畸形的手術(shù)，此后，冠狀或半冠狀切口成為面部中上區(qū)骨折的首選入路［21-22］。半冠狀入路能充分暴露顴額縫、眶外側(cè)壁及眶下壁、顴骨、顴弓、上頜竇前壁，手術(shù)視野清晰，能在直視下完成解剖復(fù)位，骨折復(fù)位準(zhǔn)確，內(nèi)固定可靠［23］。有學(xué)者認(rèn)為，半冠狀耳屏延伸入路雖然切口長，但大部分切口都隱藏于發(fā)際線內(nèi)，實(shí)際可見的切口比局部小切口短［24］。此外，顴骨上附麗有眼輪匝肌、咬肌、顳肌、顴肌多組肌肉，各肌群牽拉顴骨影響了顴骨的穩(wěn)定性，不利于顴骨復(fù)合體骨折的骨性愈合，需通過三維復(fù)位獲得顴骨的穩(wěn)定性［25-27］，冠狀切口暴露充分，不必行顴蝶區(qū)及眶下區(qū)的固定即能完成面部的三點(diǎn)固定。但是半冠狀切口損傷較大、出血較多，本研究中半冠狀入路組的出血量明顯高于局部小切口組，同時，因解剖復(fù)雜，半冠狀入路手術(shù)時間也長于局部小切口入路。

局部小切口入路可直達(dá)術(shù)區(qū)，入路路徑短，切口小，組織損傷較小，避開了冠狀入路血供豐富的頭皮區(qū)域［28-29］。不僅縮短了手術(shù)時間，降低出血量，術(shù)后面部感覺異常、切口局部禿發(fā)、顳部軟組織凹陷等并發(fā)癥的發(fā)生率也低于半冠狀入路。這主要是由于小切口入路剝離的組織少，切口范圍小對面神經(jīng)及骨折區(qū)域組織的活動度影響小，因此術(shù)后軟組織恢復(fù)快，凹陷、感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率小。但是，局部小切口入路不能直視顴骨復(fù)合體骨折的整體情況，只能盲探有些部位，影響了骨折的徹底松解，不利于有效復(fù)位。鐵鈴［30］將64例單側(cè)顴骨復(fù)合體骨折患者根據(jù)手術(shù)入路分為半冠狀切口入路組、冠狀切口合并前庭溝切口入路組、局部小切口入路組及瞼緣下切口合并前庭溝切口入路組共4組，應(yīng)用Mimics軟件對術(shù)后頜面部三維CT數(shù)值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)算出4組不同手術(shù)方式的骨位移量，發(fā)現(xiàn)冠狀切口合并前庭溝切口手術(shù)入路組術(shù)后骨位移量最小，局部小切口術(shù)后骨位移量最大。本研究患者中，局部小切口組的復(fù)位成功率低于半冠狀入路組。筆者發(fā)現(xiàn)Zingg分類B型患者兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C型患者小切口復(fù)位成功率低于半冠狀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于C型骨折為顴骨粉碎性骨折，該類復(fù)雜性骨折小切口復(fù)位時視野受限，周圍軟組織的牽拉使松解復(fù)位很難達(dá)到解剖復(fù)位，因此更適合術(shù)野暴露多，能直視下復(fù)位的半冠狀入路。應(yīng)根據(jù)不同的骨折類型，選擇更適宜的切口入路。

對于顴骨復(fù)合體骨折，手術(shù)入路的選擇需同時兼顧功能與外形。對于Zingg分類B型患者可選擇局部小切口入路以降低出血量，減少顳部凹陷、切口局部禿發(fā)等并發(fā)癥。C型患者可選擇半冠狀入路實(shí)現(xiàn)精確復(fù)位、可靠固定。