胡 勇，劉 強(qiáng)，李寶林，王 聰，劉思景

（1.儋州市人民醫(yī)院骨科，海南儋州 571700；2.澄邁縣中醫(yī)院骨科，海南澄邁 571900；3.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科中心，廣東湛江 524003）

跟骨骨折是骨科常見病，發(fā)生率高，移位的骨折采用保守治療效果較差，容易遺留畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。所以對(duì)于嚴(yán)重跟骨骨折，目前手術(shù)為主要治療措施，既往大多采用外側(cè)擴(kuò)大“L”切口，能很大程度上解決力線不佳、嚴(yán)重畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥問題，但也會(huì)遺留術(shù)后距下關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥，術(shù)后時(shí)有發(fā)生皮膚壞死、感染、骨外露等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前采取跗骨竇切口治療跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，臨床應(yīng)用逐漸增多[1-2]。中醫(yī)骨科歷史悠久，中西醫(yī)結(jié)合治療能更好、更快地促進(jìn)跟骨骨折患者的康復(fù)，是值得探討的方向。骨傷臨床治療中筋骨并重，基于此認(rèn)識(shí)，本研究采用經(jīng)驗(yàn)方劑骨科外洗散聯(lián)合不同手術(shù)入路治療跟骨Sanders II、IIIA型骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年3月儋州市人民醫(yī)院收治的100例跟骨骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各50例。A組患者中男性34例，女性16例；年齡26~59歲，平均年齡（41.52±9.42）歲。B組患者中男性33例，女性17例；年齡20~60歲，平均年齡（42.48±12.54）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)儋州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[3]中跟骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線或CT檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的跟骨外傷病史，伴有局部腫脹、疼痛及功能障礙；②影像學(xué)檢查提示跟骨Sanders II、IIIA型骨折[4]；③初診患者，病程＜7 d，未行特殊治療措施；④年齡20~60歲；⑤依從性好，自愿參與此項(xiàng)目研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有開放傷；②伴有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等疾??；③孕期、哺乳期婦女。

1.2 治療方法 兩組患者均行手術(shù)治療。A組患者采用跗骨竇切口入路聯(lián)合骨科外洗散熏洗治療，B組患者單純采用外側(cè)擴(kuò)大“L”切口入路治療，術(shù)前術(shù)后采用相同基礎(chǔ)治療措施，包括預(yù)防感染、預(yù)防深靜脈血栓形成、止痛等對(duì)癥支持治療，治療時(shí)間7~14 d。術(shù)后4周開始，A組患者采用骨科外洗散熏洗治療，熏洗方法：取田七10 g、透骨草30 g、川芎15 g、桃仁15 g、伸筋草30 g、威靈仙30 g、沒藥10 g，加清水4 L煎煮，煮沸30 min后，將煎煮液移至足浴盆中，患足跟置于足浴盆上方5~10 cm高度，用蒸汽熏蒸足跟部，以足跟有溫?zé)岣袨楹线m距離，浴巾覆蓋于患足背及浴盆周圍，待煎煮液溫度降至45 ℃左右，將浴巾浸透、輕擰，以不再滴水為合適干濕度，覆蓋于患足背，患足跟浸泡入煎煮液中30 min，2次/d，連續(xù)治療6周。定期門診復(fù)查骨折愈合及足部活動(dòng)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后傷口引流量。②比較兩組患者術(shù)后跟骨長度、寬度、高度改變，Bohler's角、Gissane's角。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。包括關(guān)節(jié)僵硬、愈合不良、再骨折及感染等。④比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月患足AOFAS踝-后足評(píng)分。參照AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[5]，分別于手術(shù)治療后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)定患足AOFAS踝-后足評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，且方差不齊的計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后傷口引流量比較 A組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量均少于B組，手術(shù)時(shí)間長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)切口長度及術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后傷口引流量比較（）

表1 兩組患者手術(shù)切口長度及術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后傷口引流量比較（）

?

2.2 兩組患者術(shù)后跟骨長度、寬度、高度變化及Bohler's角、Gissane's角變化比較 兩組患者術(shù)后跟骨長度、寬度、高度變化及Bohler's角、Gissane's角變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后跟骨長度、寬度、高度變化及Bohler's角、Gissane's角變化比較（）

表2 兩組患者術(shù)后跟骨長度、寬度、高度變化及Bohler's角、Gissane's角變化比較（）

?

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月患足AOFAS踝-后足評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月A組患者AOFAS踝-后足評(píng)分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后6個(gè)月患足AOFAS踝-后足評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月患足AOFAS踝-后足評(píng)分比較（分， ）

3 討論

跟骨骨折是足踝外科常見的損傷類型，手術(shù)治療是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的主要治療策略[6]，外側(cè)擴(kuò)大“L”切口曾被認(rèn)為是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床報(bào)道該入路術(shù)后并發(fā)癥較多，而跗骨竇切口入路術(shù)后并發(fā)癥較少且切口愈合良好[7]，故逐漸被用于治療跟骨骨折，但該入路有較嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)手術(shù)操作技術(shù)的要求較高。相關(guān)研究還認(rèn)為經(jīng)跗骨竇間隙入路具有較好的遠(yuǎn)期效果，可較好地促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[8]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后傷口引流量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于B組，術(shù)后3個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分高于B組，提示經(jīng)驗(yàn)方骨科外洗散在跟骨骨折患者術(shù)后康復(fù)治療過程中起到良好臨床效果。相對(duì)于單獨(dú)運(yùn)用跗骨竇切口入路，結(jié)合骨科外洗散治療，患足早期功能康復(fù)更快，但長期效果的比較，有待更深入研究探討。

骨科外洗散的組成包括田七、透骨草、川芎、桃仁、伸筋草、威靈仙、沒藥，其中田七、沒藥具有活血、止痛、化瘀等功效，其有效化學(xué)成分能提高痛閾，抑制炎癥[9]；透骨草能引藥透入經(jīng)絡(luò)、血脈，除了能祛風(fēng)，活血止痛外，還能辛散溫通，舒筋活絡(luò)[10]；川芎能燥濕、行氣開郁，還能祛風(fēng)止痛，適用于風(fēng)寒濕痹證，如關(guān)節(jié)疼痛等[11]；桃仁能破血行瘀，可用于治療跌打損傷和身體淤滯等臨床癥狀，其還含有的蛋白質(zhì)成分，能明顯抑制身體的炎癥反應(yīng)[12]；伸筋草也是骨傷科常用藥，其能舒筋活血、除濕消腫、散風(fēng)除寒、祛濕解毒，在治療關(guān)節(jié)酸痛、跌打損傷、水腫等方面，效果獨(dú)到[13]；威靈仙可祛風(fēng)除濕、通利經(jīng)絡(luò)，常用于治療屈伸不利，風(fēng)濕痹痛，經(jīng)脈拘攣、肢體麻木等表現(xiàn)[14]。跟骨骨折術(shù)后多表現(xiàn)為氣滯血瘀，同時(shí)合并瘀水、瘀毒、痰濕，采用骨科外洗散熏蒸外洗結(jié)合治療，諸藥配伍，可活血化瘀和止痛、通經(jīng)活絡(luò)、利水，促進(jìn)跟骨骨折術(shù)后早期功能恢復(fù)[15-16]。

跟骨骨折切口的愈合情況與手術(shù)時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)、短暫的手術(shù)時(shí)間、術(shù)前術(shù)后消腫等對(duì)癥支持處理緊密相關(guān)[17]。術(shù)后康復(fù)受跟骨骨折類型、切口選擇、術(shù)中軟組織剝離程度、骨折復(fù)位、內(nèi)固定、術(shù)后功能鍛煉、輔助治療等多方面影響，相對(duì)于外側(cè)擴(kuò)大“L”切口入路，跗骨竇小切口能減少軟組織剝離程度，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，降低“L”切口引起的切口皮膚壞死發(fā)生概率[18]。本研究結(jié)果顯示，跗骨竇小切口手術(shù)時(shí)間雖長于擴(kuò)大外側(cè)擴(kuò)大“L”切口入路，可能與開展跗骨竇切口入路手術(shù)熟練程度相關(guān)。兩種手術(shù)切口患者隨訪6個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示骨科外洗散對(duì)早期跟骨骨折患者通筋活絡(luò)、活血消腫效果明顯，也說明后期合理的功能鍛煉意義重大。

綜上所述，跟骨跗骨竇切口入路聯(lián)合骨科外洗散熏洗治療跟骨骨折的臨床療效顯著，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。