劉 薇 ，周 雷 ，姚 軍

（1.北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100035；2.北京市西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100054；3.北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100034）

伴隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程日漸明顯，高齡、失能、空巢、多病共存成為困擾老年人的主要問(wèn)題。老年慢性疾病的發(fā)生率不斷攀升，老年人慢性病及多重慢?。ㄍ瑫r(shí)患有≥2種慢性?。┑陌l(fā)生率持續(xù)增高，現(xiàn)已成為影響老年人健康的重要問(wèn)題[1]。多重用藥是指同一個(gè)患者同時(shí)使用5種以上藥物，通常在使用這些的藥物時(shí)沒(méi)有確切的臨床應(yīng)用指征；或雖有使用指征，但超大劑量使用。多重用藥可能會(huì)造成不良反應(yīng)發(fā)生率增加、藥理作用減弱或毒性增加、用藥依從性降低、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增大其他老年疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。為保證社區(qū)老年患者用藥安全性、合理性，減少藥物不良反應(yīng)，本研究選取新街口西四北六條社區(qū)衛(wèi)生站老年多重用藥的患者進(jìn)行了現(xiàn)況調(diào)查，并對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)工作進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月1日至2021年5月31日于新街口西四北六條社區(qū)站就診的老年慢性病患者90例，進(jìn)行回顧性研究。在90例老年慢性病患者中，男性58例，女性32例；年齡60～86歲，平均年齡（72.3±11.7歲）；慢性病數(shù)量2～12種，平均慢性病數(shù)量（6.5±3.5種）；文化程度：初中及以下55例，中?；蚋咧?7例，大專以上8例；居住情況：?jiǎn)为?dú)居住11例，空巢家庭62例，共同居住17例；醫(yī)療報(bào)銷方式：公費(fèi)醫(yī)療5例，普通醫(yī)療79例，一老一小醫(yī)保6例；健康狀況：良好12例，一般31例，交叉47例；接受社區(qū)教育情況：68有，22例無(wú)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②至少患有2種慢性疾?。虎垡?guī)律就診至少1次/季度，連續(xù)就診6個(gè)月以上，且與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)面對(duì)面隨訪不少于2次；④日常用藥（包括處方藥，不含保健品及非處方藥）≥5種。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急重癥或疾病終末期者；②精神疾病或認(rèn)知障礙者；③重度失能老人；④惡性腫瘤患者。

1.2 調(diào)查方法 患者部分：①一般資料調(diào)查問(wèn)卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、有無(wú)共同居住人、醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷方式、對(duì)自身健康狀況滿意度、患病種類及數(shù)量、是否接受過(guò)健康教育。②社區(qū)老年患者用藥知識(shí)問(wèn)卷：根據(jù)社區(qū)慢性病管理的工作經(jīng)驗(yàn)，在與臨床藥師溝通后，團(tuán)隊(duì)成員共同制訂，包括8個(gè)條目，內(nèi)容包括：服藥方式、服藥劑量、是否按時(shí)服藥、是否知曉藥物副作用、過(guò)期藥品處理、是否藥物濫用、是否知曉藥物配伍禁忌、藥物儲(chǔ)存。所有內(nèi)容以選擇正確答案為知曉，平均知曉率=回答正確題目數(shù)/應(yīng)回答題目總數(shù)×100%。該問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）[3]為0.86，各條目CVI為0.71～1.00。③患者依從性問(wèn)卷：用藥依從性是指患者按照醫(yī)生的要求服藥或按照計(jì)劃治療的執(zhí)行程度。采用應(yīng)用廣泛的Morisky測(cè)評(píng)問(wèn)卷[4]，調(diào)查患者在社區(qū)就診的1年內(nèi)，有無(wú)忘記服藥的經(jīng)歷、是否有時(shí)不注意服藥、是否自行停藥（包括自覺(jué)癥狀減輕或加重時(shí)）、是否未經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)自行換藥或調(diào)整劑量；4個(gè)問(wèn)題回答均為“否”視為依從性好，有≥1個(gè)為“是”即為依從性差?；颊哂盟幰缽穆?依從性好患者數(shù)/總調(diào)查患者數(shù)×100%。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)措施：①潛在不適當(dāng)用藥評(píng)估篩查表：此表由醫(yī)師和藥師共同完成。潛在不適當(dāng)用藥（PIMS）指患者所有藥物中至少有1種潛在風(fēng)險(xiǎn)或危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其獲益。采用潛在不適當(dāng)用藥篩查的Beers準(zhǔn)則[5]為標(biāo)準(zhǔn)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員共同協(xié)助下判斷。②老年患者多重用藥評(píng)估工具：采用ARMOR工具進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)。包括評(píng)估（asses）、審查（review）、最大限度刪減不必要藥物（minimize）、優(yōu)化治療方案（optimize）、再評(píng)估（reassess）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用F/χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 社區(qū)老年多重用藥患者常見(jiàn)的慢性疾病比較老年人多重用藥最常見(jiàn)的慢性疾病依次為：高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、慢性胃炎和呼吸系統(tǒng)疾病，見(jiàn)表1。

表1 老年多重用藥患者常見(jiàn)慢性疾?。?）

2.2 社區(qū)老年多重用藥患者常用處方藥物種類 所有患者最常用處方藥物依次為胃腸道用藥、防治骨質(zhì)疏松用藥、輔助睡眠藥物、抗血栓藥物、治療高血壓藥物；其中胃腸道用藥中質(zhì)子泵抑制劑（PPI）占比較高；輔助睡眠用藥中苯二氮卓類、唑吡坦類占比較高；治療高血壓用藥中鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）類、噻嗪類、氨苯蝶啶占比較高，見(jiàn)表2。

表2 老年多重用藥患者最常用處方藥物種類（n=90）

2.3 社區(qū)老年慢性病患者多重用藥知識(shí)水平情況知曉率最高的是服藥方式、藥物儲(chǔ)存，最低的是藥物配伍禁忌。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：不同文化程度、不同健康水平、是否接受過(guò)健康教育在用藥知識(shí)水平及知曉率上存在差異（均P＜0.05），見(jiàn)表3、表4。

表3 社區(qū)老年慢性病多重用藥患者用藥知識(shí)水平及知曉率（n=90）

表4 一般資料問(wèn)卷中單因素對(duì)老年多重用藥患者用藥知識(shí)影響

2.4 社區(qū)老年多重用藥患者依從性 社區(qū)老年多重用藥患者用藥依從性平均為40.02 %，“一年內(nèi)無(wú)忘記服藥”依從性最低，僅為34.5%，見(jiàn)表5。

表5 社區(qū)老年多重用藥患者依從性（n=90）

2.5 社區(qū)老年慢性病多重用藥患者潛在不適當(dāng)用藥分析 篩選所有調(diào)查對(duì)象一年內(nèi)處方，發(fā)現(xiàn)存在潛在不適當(dāng)用藥患者38例，占42.2%；PPI類、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、非甾體類抗炎藥在老年患者應(yīng)避免長(zhǎng)期使用藥物中占比較高；ACEI/ARB+阿米洛利/氨苯蝶啶、服用2種以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物在老年人應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用藥物中占比較高；ACEI/ARB、阿司匹林、格列美脲在老年患者慎用藥物中占比較高，見(jiàn)表6。

表6 社區(qū)老年慢性病多重用藥患者潛在不適當(dāng)用藥分析（n=38）

2.6 老年患者多重用藥評(píng)估和干預(yù) 全科醫(yī)師與臨床藥師對(duì)90例多重用藥患者采用ARMOR工具進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，包括：A評(píng)估全部調(diào)查對(duì)象所用的所有藥物，尤其是有潛在不適當(dāng)用藥的藥物；B審查全部調(diào)查對(duì)象可能存在的藥物之間的相互作用，權(quán)衡用藥獲益與副作用之間的關(guān)系；C最大限度的刪減藥物，優(yōu)化治療方案，共干預(yù)68例，站75.5%；D對(duì)干預(yù)的68例逐一重新評(píng)估，包括生命體征、活動(dòng)能力、認(rèn)知功能、服藥情況。

3 討論

雖然年齡、性別、慢性疾病是不可改變的因素，但患者的用藥知識(shí)水平是可以通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的干預(yù)提高的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對(duì)患者的用藥進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，培養(yǎng)患者養(yǎng)成按時(shí)服藥、熟悉用藥注意事項(xiàng)與禁忌證，醫(yī)師應(yīng)做到每次隨訪時(shí)復(fù)查病情，評(píng)估現(xiàn)階段情況，評(píng)估疾病間的相互影響，起始用藥種類宜少、劑量宜小，充分考慮藥物之間相互作用，同時(shí)叮囑患者遵醫(yī)囑，病情變化隨診[6]。

本研究中患者最常見(jiàn)的處方用藥為胃腸道藥物，可能與目前胃鏡檢查和幽門螺旋桿菌檢測(cè)的普及有關(guān)。在知曉率方面，最高的是服藥方式和藥物儲(chǔ)存，可能和患者咨詢家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)獲取知識(shí)有關(guān)，因而提示社區(qū)診療中仍應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)健康教育，加強(qiáng)藥師用藥指導(dǎo)。在本研究中，潛在不適當(dāng)用藥中使用頻度較高的有：PPI、苯二氮卓、非甾體抗炎等。PPI可增加老年人骨質(zhì)疏松、脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，如無(wú)長(zhǎng)期用藥的強(qiáng)指征，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)8周；苯二氮卓類藥物易發(fā)生認(rèn)知功能損害和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，增加跌倒、骨折、譫妄的風(fēng)險(xiǎn)；非甾體抗炎藥物可引起胃腸道不適；格列美脲易致老年人低血糖；茶堿與西咪替丁合用增加茶堿中毒風(fēng)險(xiǎn)；華法林與胺碘酮合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)；ACEI與保鉀利尿劑合用致高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)增加；地高辛每天＞0.125 mg可因老年人腎功能減退而易引起中毒癥狀；阿司匹林在心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防中尚缺少80歲以上高齡老人獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)[7]?？傊?，諸多的老年人潛在不適當(dāng)用藥問(wèn)題應(yīng)引起家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的高度重視，做到及時(shí)評(píng)估、隨時(shí)調(diào)整。

本研究中，平均用藥依從性低，僅為40.02%，忘記服藥、自行停用、自行換藥、不注意用藥時(shí)間等問(wèn)題嚴(yán)重?？赡芘c年齡、用藥知識(shí)水平、藥物種類、慢病數(shù)量有關(guān)。年齡越大、合并慢性疾病種類越多、服藥數(shù)量相應(yīng)增多是患者用藥依從性差的危險(xiǎn)因素，相反，用藥知識(shí)水平的提升是用藥依從性的保護(hù)因素。通過(guò)對(duì)全部調(diào)查對(duì)象進(jìn)行逐一審查，共干預(yù)68例，占75.5%。對(duì)68例調(diào)查對(duì)象重新評(píng)估，優(yōu)化治療方案，最大限度的刪減藥物種類，表明多重用藥問(wèn)題是可以通過(guò)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行干預(yù)的。且在干預(yù)過(guò)程中，可給予患者全面的用藥指導(dǎo)，改善臨床用藥的合理性、安全性，提高療效。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)還可通過(guò)評(píng)估干預(yù)給患者心理上的指導(dǎo)，消除患者負(fù)面情緒，提高老年患者生活質(zhì)量。

社區(qū)老年慢性病患者多重用藥現(xiàn)狀令人堪憂。調(diào)查結(jié)果顯示：用藥種類多、藥物混雜、用藥知識(shí)水平低、用藥依從性低、潛在不適當(dāng)用藥比例高，這些可能與社區(qū)老年慢性病患者對(duì)于多重用藥的危害缺乏足夠的認(rèn)識(shí)、對(duì)藥物副作用知曉甚少、年齡大、多病共存、對(duì)藥物具有依賴性、對(duì)某些藥物盲目信奉有很大關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行常見(jiàn)慢性病健康教育至關(guān)重要，醫(yī)生應(yīng)盡可能告知患者治療的預(yù)期目標(biāo)和治療效果及可能出現(xiàn)的副作用，讓患者有正確的認(rèn)識(shí)。藥師應(yīng)積極開(kāi)展重點(diǎn)藥品知識(shí)宣教，可建立老年人慢性病用藥檔案，定期隨訪，監(jiān)測(cè)并收集藥物不良反應(yīng)，及時(shí)分析?？衫萌缍绦?、微信公眾號(hào)等多平臺(tái)、多渠道提高多重用藥知識(shí)覆蓋率，加強(qiáng)患者同住人、陪護(hù)人的相關(guān)宣教。

綜上所述，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)提升自身專業(yè)素養(yǎng)，對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，給出合理的用藥方案，加強(qiáng)慢性病隨訪，定期評(píng)估患者用藥能力；還應(yīng)重視家屬及陪護(hù)人員的宣傳管理，共同提高老年多重用藥患者的用藥安全性。在未來(lái)的臨床實(shí)踐中，還應(yīng)對(duì)社區(qū)老年患者多重用藥問(wèn)題進(jìn)行擴(kuò)大調(diào)研，延長(zhǎng)觀察期限，加入干預(yù)后療效對(duì)比、醫(yī)患關(guān)系、用藥療程及療效等因素。