羅丹,陳偉婷,胡敏華（廣東省江門(mén)市人民醫(yī)院,廣東 江門(mén) 529000）

高血糖主要是由糖尿病或手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激性原因引起，患者圍手術(shù)期血糖水平過(guò)高易導(dǎo)致切口感染、不愈合、心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者術(shù)后康復(fù)，故如何做好患者圍術(shù)期血糖水平控制具有重要的臨床意義[1]。目前，胰島素注射是降低血糖的重要手段，但胰島素一般采取皮下注射的方式，其對(duì)血糖的降低作用具有較大的波動(dòng)性，不利于血糖水平的穩(wěn)定控制，故如何提高患者圍手術(shù)期血糖水平控制效果是人們關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。而胰島素泵是一種新型的胰島素注射儀器，具有穩(wěn)定控制血糖水平的作用，已被應(yīng)用于糖尿病治療中，且臨床療效良好[3]。對(duì)此，本研究對(duì)高血糖患者行胰島素泵強(qiáng)化降糖干預(yù)，探討其對(duì)患者圍手術(shù)期血糖水平及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年6月-2021年10月本院高血糖患者128例，隨機(jī)分為皮注組（n=64）和泵注組（n=64），納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血糖標(biāo)準(zhǔn)（空腹血糖＞7.8mmol/L、非空腹血糖＞10.0mmol/L）[4]，②均接受同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的手術(shù)及護(hù)理，③意識(shí)清醒且自愿配合完成實(shí)驗(yàn)，簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤者或孕產(chǎn)婦，②不能耐受手術(shù)或手術(shù)失敗者，③有心、肝、腎等功能不全者，④年齡＜18歲、有精神病病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 ①皮注組和泵注組術(shù)前3d依據(jù)高血糖患者血糖及基礎(chǔ)代謝率計(jì)算日所需熱量并指導(dǎo)合適的飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，依據(jù)患者年齡、體重、血糖、近期血糖控制情況等計(jì)算日胰島素用量，并結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)值調(diào)整實(shí)際劑量，血糖控制目標(biāo)為空腹血糖＜6.1mmol/L，血糖達(dá)標(biāo)且平穩(wěn)后行手術(shù)治療。②其中皮注組給予皮下注射胰島素降糖干預(yù)，即精蛋白鋅重組賴(lài)脯胰島素混合注射液25R皮下注射，術(shù)中停用，術(shù)后禁食階段停用但依據(jù)血糖值行0.9%生理鹽水+胰島素注射液靜脈滴注，正常進(jìn)食后恢復(fù)至術(shù)前胰島素使用狀態(tài)。③泵注組給予胰島素泵強(qiáng)化降糖干預(yù)，胰島素泵注使用前由醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士對(duì)值班護(hù)士進(jìn)行相關(guān)操作規(guī)范的教導(dǎo)及示范，以確保胰島素泵的規(guī)范化使用；胰島素泵注前向高血糖患者講解胰島素泵的作用、用法、目的等，發(fā)放胰島素泵提示標(biāo)識(shí)及簡(jiǎn)易操作卡幫助患者掌握及配合胰島素泵的使用，對(duì)有疑問(wèn)者耐心答疑以消除患者擔(dān)憂(yōu)及疑慮；最后行胰島素泵注，即以50%日胰島素用量為基礎(chǔ)泵輸量，剩余的50%日胰島素用量平均分3次于早午晚泵注，結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)值、三餐進(jìn)餐情況適當(dāng)調(diào)整胰島素用量，術(shù)中及術(shù)后禁食階段初始泵入50%日胰島素量并依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)值動(dòng)態(tài)調(diào)整用量，進(jìn)食恢復(fù)后恢復(fù)至術(shù)前胰島素使用狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均記錄一般資料（性別、手術(shù)類(lèi)型、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前空腹血糖、手術(shù)時(shí)間）和術(shù)前0.5h時(shí)、麻醉時(shí)、麻醉1h時(shí)、蘇醒時(shí)血糖水平及并發(fā)癥、胰島素用量、住院及拆線時(shí)間情況，其中并發(fā)癥包括切口開(kāi)裂、感染、延遲愈合及低血糖（血糖＜3.9mmol/L）等[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 皮注組和泵注組一般資料基本相同（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血糖水平比較 皮注組和泵注組術(shù)前0.5h時(shí)血糖水平基本相同（P＞0.05），泵注組麻醉時(shí)、麻醉1h時(shí)、蘇醒時(shí)血糖水平低于皮注組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血糖水平比較(±s,mmol/L)

表2 兩組血糖水平比較(±s,mmol/L)

組別 n 術(shù)前0.5h時(shí) 麻醉時(shí) 麻醉1h時(shí) 蘇醒時(shí)皮注組 64 8.58±1.42 8.03±0.91 8.32±0.93 8.44±0.90泵注組 64 8.72±1.45 7.52±0.85 7.58±0.88 7.47±0.86 t 0.552 3.277 4.624 6.234 P 0.582 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥比較 泵注組并發(fā)癥率低于皮注組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 兩組胰島素用量、住院及拆線時(shí)間比較 泵注組胰島素用量、住院及拆線時(shí)間低于皮注組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組胰島素用量、住院及拆線時(shí)間比較

3 討論

高血糖手術(shù)患者因血糖水平過(guò)高而使其具有一定的糖毒性，會(huì)損害內(nèi)皮細(xì)胞功能而不利于傷口愈合，同時(shí)還易抑制白細(xì)胞的趨向性而影響免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸[6-7]。

目前，臨床上通過(guò)注射胰島素可降低高血糖手術(shù)患者血糖水平，減少血糖水平過(guò)高對(duì)手術(shù)的不良影響，其中皮下注射胰島素具有簡(jiǎn)便、快捷、便宜等特點(diǎn)[8-9]。但據(jù)相關(guān)研究表明，皮下注射胰島素為單次大劑量的注射方式，難以模擬機(jī)體分泌胰島素控制血糖的方式，不僅難以穩(wěn)定地控制血糖水平，還易導(dǎo)致低血糖[10-11]。而有研究顯示，胰島素泵注是模擬人體胰島素分泌的注射方式，可對(duì)胰島素的真實(shí)分泌和餐后脈沖式釋放進(jìn)行充分模擬，不僅可實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖水平的平穩(wěn)控制，有利于提高臨床效果，還可避免多次皮下注射胰島素所致的重疊作用，有利于減少胰島素用量[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，泵注組麻醉時(shí)、麻醉1h時(shí)、蘇醒時(shí)血糖水平及胰島素用量、并發(fā)癥率低于皮注組，表明與皮下注射胰島素比較，胰島素泵強(qiáng)化降糖干預(yù)可改善高血糖患者圍手術(shù)期血糖水平，有利于減少胰島素用量及并發(fā)癥發(fā)生。這可能由于皮下注射胰島素雖具有降低血糖的作用，但其對(duì)血糖水平控制不穩(wěn)定且作用時(shí)間有限，加之手術(shù)過(guò)程的刺激易進(jìn)一步引起高血糖患者血糖水平升高[14-15]，從而影響對(duì)患者圍手術(shù)期血糖水平的控制效果，增加了切口開(kāi)裂、感染、延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生[16]；同時(shí)，多次皮下注射還易使患者因胰島素用量增加而導(dǎo)致低血糖發(fā)生。而本研究胰島素泵強(qiáng)化降糖干預(yù)中，能夠充分模擬高血糖患者胰島素的分泌方式，可長(zhǎng)期、持續(xù)、穩(wěn)定地對(duì)血糖水平進(jìn)行有效調(diào)控，尤其是本研究還在圍手術(shù)期對(duì)患者血糖進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以實(shí)時(shí)調(diào)整胰島素用量，提高了對(duì)手術(shù)刺激所致的應(yīng)激性血糖升高的控制作用，進(jìn)一步提高患者圍手術(shù)期血糖水平的控制效果，從而減少了血糖水平過(guò)高所致切口開(kāi)裂、感染、延遲愈合等發(fā)生；同時(shí)，有利于避免多次皮下注射所致的胰島素用量增加，有利于減少胰島素用量過(guò)多所致的低血糖發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)泵注組住院及拆線時(shí)間低于皮注組，表明與皮下注射胰島素比較，胰島素泵強(qiáng)化降糖干預(yù)有利于高血糖患者康復(fù)；這可能由于該干預(yù)有效提高了患者圍手術(shù)期血糖水平控制效果，減少了血糖過(guò)高所致的并發(fā)癥發(fā)生，還減少了血糖過(guò)高對(duì)組織修復(fù)產(chǎn)生的不良影響，有利于手術(shù)傷口愈合，縮短了住院及拆線時(shí)間[17-18]。

此外，本研究總結(jié)高血糖患者胰島素泵強(qiáng)化降糖干預(yù)中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：胰島素泵的使用較復(fù)雜，應(yīng)對(duì)使用者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以確保胰島素泵的正確使用?；颊邔?duì)胰島素泵的認(rèn)識(shí)缺乏，使用前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)宣教，以消除患者擔(dān)憂(yōu)及疑慮，并使患者配合完成胰島素泵的相關(guān)操作?；颊邍中g(shù)期易受多因素影響而導(dǎo)致血糖應(yīng)激性升高，應(yīng)實(shí)時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)以調(diào)整胰島素用量，盡可能地模擬人體胰島素分泌，以更好地控制血糖水平[19]。

綜上所述，胰島素泵強(qiáng)化降糖干預(yù)可改善高血糖患者圍手術(shù)期血糖水平，減少了并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者康復(fù)，希望可延伸到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以期患者可獲得良好的圍術(shù)期預(yù)后。