劉 娟，劉 全，王 歡，孫希才，余洪猛 (復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科,上海 200031)

咽旁間隙是位于上頸深部的一個(gè)潛在筋膜間隙，位置深在隱蔽，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含許多重要的血管和神經(jīng)。外科手術(shù)是咽旁間隙腫瘤的主要治療方式，但該區(qū)域的手術(shù)在耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域一直非常具有挑戰(zhàn)性。以往咽旁間隙的手術(shù)以頸部切口的開放入路為主，傳統(tǒng)的經(jīng)口入路咽旁間隙手術(shù)在臨床上應(yīng)用較少[1-2]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，臨床醫(yī)生逐漸開始嘗試內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路咽旁間隙腫瘤的切除，并取得了較好的效果[3-7]。但這類手術(shù)還處于探索研究階段，因此，有必要在內(nèi)鏡下研究該入路的應(yīng)用解剖，從而為該入路手術(shù)提供解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，以便臨床醫(yī)生熟悉該入路周圍的組織結(jié)構(gòu)，為內(nèi)鏡下經(jīng)口入路成功切除咽旁間隙腫瘤奠定解剖基礎(chǔ)，并盡可能減少對(duì)周圍重要神經(jīng)和血管的損傷，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究通過在新鮮尸頭上模擬內(nèi)鏡下經(jīng)口入路來加強(qiáng)對(duì)咽旁間隙區(qū)域解剖學(xué)基礎(chǔ)的理解，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料和設(shè)備

選取本院2020年1～12月獲得的6例(12側(cè))成人新鮮頭顱標(biāo)本，于動(dòng)、靜脈系統(tǒng)分別灌注紅、藍(lán)色乳膠。手術(shù)器械包括Davis開口器、圓刀、吸引器、扁桃體剝離子、探針、常規(guī)鼻部手術(shù)器械等。內(nèi)鏡系統(tǒng)：4 mm的0°和30°硬性鼻內(nèi)鏡(KARL STORZ公司)、冷光源系統(tǒng)、高清攝像頭、高清工作站等。

1.2 方法

采用托架和墊頭圈固定尸頭，用Davis開口器盡量壓低舌根，撐開并固定口咽，使硬腭、軟腭、咽側(cè)壁充分暴露，保證足夠的視野。內(nèi)鏡下用圓刀沿翼下頜皺襞的內(nèi)側(cè)自上而下切開黏膜至舌根水平。分離黏膜和黏膜下組織，切開咽上縮肌進(jìn)入莖突前間隙，可見莖突前間隙內(nèi)充滿了脂肪組織，同時(shí)可見莖突前間隙的外界，即翼內(nèi)肌。仔細(xì)清理莖突前間隙的脂肪組織，可見位于莖突舌肌和莖突咽肌之間的腭升動(dòng)脈。沿翼內(nèi)肌的內(nèi)側(cè)向后可見腮腺深葉和附著于莖突的莖突下頜韌帶。莖突隔膜由莖突及其附著的莖突肌群(莖突舌骨肌、莖突舌肌及莖突咽肌)、韌帶和莖突咽筋膜組成。突破莖突隔膜即進(jìn)入莖突后間隙，在莖突舌肌和莖突咽肌之間的深面可見頸動(dòng)脈鞘，將頸動(dòng)脈鞘外移后可暴露咽升動(dòng)脈和頸交感干。打開頸動(dòng)脈鞘，仔細(xì)辨別后組顱神經(jīng)。

2 結(jié)果

2.1 解剖標(biāo)志

內(nèi)鏡下經(jīng)口入路咽旁間隙解剖涉及的主要結(jié)構(gòu)包括咽上縮肌、翼內(nèi)肌、腭升動(dòng)脈、腮腺、莖突舌肌、莖突咽肌、頸內(nèi)動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、后組顱神經(jīng)等。咽上縮肌是進(jìn)入莖突前間隙的重要標(biāo)志，是莖突前間隙的內(nèi)界；翼內(nèi)肌是莖突前間隙的外界。在莖突前間隙中與手術(shù)關(guān)系最為密切的結(jié)構(gòu)是腭升動(dòng)脈，其余為脂肪組織。莖突和附著在莖突上的莖突肌群、韌帶、莖突咽筋膜是前后間隙的分界線，其中莖突舌肌和莖突咽肌較易辨認(rèn)，是進(jìn)入莖突后間隙的前界標(biāo)志。莖突后間隙包含眾多重要的神經(jīng)和血管，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、頸交感干和后組顱神經(jīng)(第Ⅸ～Ⅻ對(duì))。

2.2 莖突前間隙

在咽側(cè)壁沿翼下頜皺襞的內(nèi)側(cè)自上而下(圖1a)切開黏膜和黏膜下層至舌根水平，分離黏膜下層，暴露咽上縮肌(圖1b)，咽上縮肌是莖突前間隙的內(nèi)界標(biāo)志，是經(jīng)口入路進(jìn)入莖突前間隙的解剖標(biāo)志。切開咽上縮肌并將其內(nèi)移即進(jìn)入莖突前間隙，其內(nèi)充滿脂肪組織，外界為翼內(nèi)肌(圖1c)。仔細(xì)去除莖突前間隙的脂肪組織，可暴露莖突舌肌、莖突咽肌以及位于莖突舌肌和莖突咽肌之間的腭升動(dòng)脈(圖1d)。沿翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)向后，在翼內(nèi)肌和莖突肌群之間可暴露部分腮腺深葉(圖1e)和附著在莖突上的莖突下頜韌帶(圖1f)。莖突、附著在莖突上的莖突肌群、韌帶和莖突咽筋膜組成的莖突隔膜是莖突前后間隙的分界線，是內(nèi)鏡下經(jīng)口入路咽旁間隙的重要解剖標(biāo)志。

a:解剖開始時(shí)在經(jīng)口內(nèi)鏡下見到的解剖標(biāo)志和開口器；b:解剖過程中在咽側(cè)壁翼下頜皺襞內(nèi)側(cè)的切口和咽上縮??；c:解剖過程中的莖突前間隙；d:解剖過程中的莖突舌肌、莖突咽肌和腭升動(dòng)脈;e:解剖過程中的腮腺深葉;f:解剖過程中的莖突下頜韌帶 1:舌體；2:Davis開口器；3:軟腭；4:翼下頜皺襞；5:咽上縮肌；6:翼內(nèi)??；7:莖突舌??；8:莖突咽肌；9:腭升動(dòng)脈；10:腮腺深葉；11:莖突下頜韌帶圖1 莖突前間隙(右側(cè))

2.3 莖突肌群

將莖突前間隙的內(nèi)容物全部去除，充分暴露莖突肌群。莖突肌群包括莖突舌肌、莖突咽肌和莖突舌骨肌，這3塊肌肉的上端都附著在莖突上。內(nèi)鏡下經(jīng)口進(jìn)入咽旁間隙時(shí)，莖突舌肌和莖突咽肌較易辨認(rèn)。莖突舌肌的位置最靠前，其下端止于舌骨舌肌，受舌下神經(jīng)的支配，作用是使舌頭回縮。位于莖突舌肌后內(nèi)上方的是莖突咽肌，其向前向下止于咽側(cè)壁的咽上縮肌和咽中縮肌之間，受舌咽神經(jīng)的支配。莖突咽肌的運(yùn)動(dòng)可以上提咽喉、擴(kuò)張咽部，以便吞咽比較大的食團(tuán)。位于莖突舌肌后外下方的是莖突舌骨肌，其下端止于舌骨大角的前端，受面神經(jīng)分支的支配，作用是使舌骨提升，幫助吞咽。由于莖突舌骨肌位置偏外下，內(nèi)鏡下經(jīng)口入路一般不易顯露。

2.4 莖突后間隙

突破莖突隔膜所在的平面即進(jìn)入莖突后間隙，將莖突肌群外移后可暴露頸動(dòng)脈鞘，將頸動(dòng)脈鞘外移后可暴露咽升動(dòng)脈和頸交感干(圖2a)。咽升動(dòng)脈通常起自頸外動(dòng)脈，位于頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，走行于咽側(cè)壁和頸內(nèi)動(dòng)脈之間，朝咽部和顱底方向延伸，在后間隙內(nèi)發(fā)出分支走向咽側(cè)壁。頸交感干附著在頸動(dòng)脈鞘的后表面，上升到達(dá)顱底后，進(jìn)入頸動(dòng)脈鞘內(nèi)形成頸內(nèi)動(dòng)脈神經(jīng)叢。打開頸動(dòng)脈鞘，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈和后組顱神經(jīng)，咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈全程位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)。將頸內(nèi)動(dòng)脈外移后可顯露迷走神經(jīng)(圖2a)。迷走神經(jīng)位于頸內(nèi)動(dòng)脈偏后的深面。將頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)移，在迷走神經(jīng)的外側(cè)可見緊貼迷走神經(jīng)的舌咽神經(jīng)(圖2b)。舌咽神經(jīng)在頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)向前下斜行走行，在莖突咽肌后緣處分為咽支和舌支(圖2b)。舌咽神經(jīng)的咽支和迷走神經(jīng)的咽支在頸內(nèi)動(dòng)脈表面交匯形成咽叢(圖2b)，并跨過頸內(nèi)動(dòng)脈表面支配咽側(cè)壁；舌咽神經(jīng)的舌支繼續(xù)沿莖突咽肌的后緣(圖2c)下行并支配莖突咽肌，最終到達(dá)舌根，分布于舌后1/3的黏膜和味蕾(圖2d)。舌下神經(jīng)經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱后，同舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)一樣位于頸內(nèi)動(dòng)靜脈之間，下行過程中，舌下神經(jīng)位于舌咽神經(jīng)的下方，與舌咽神經(jīng)的舌支走行近乎平行(圖2b)。副神經(jīng)經(jīng)該入路一般較難顯露。

a:解剖過程中的咽升動(dòng)脈、頸交感干、頸內(nèi)動(dòng)脈和迷走神經(jīng)；b:解剖過程中將頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)移后暴露的迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)和咽叢；c:解剖過程中暴露的舌咽神經(jīng)舌支；d:解剖過程中的舌咽神經(jīng)舌支及其支配區(qū)域 1：莖突咽?。?：莖突舌??；3：翼內(nèi)?。?：頸內(nèi)動(dòng)脈；5：咽升動(dòng)脈；6：頸交感干；7：迷走神經(jīng)；8：舌咽神經(jīng)；9：迷走神經(jīng)的咽支；10：舌咽神經(jīng)的咽支；11：舌咽神經(jīng)的舌支；12：咽叢；13：舌下神經(jīng)；14：腮腺深葉圖2 莖突后間隙(左側(cè))

2.5 咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈的變異

解剖過程中，我們發(fā)現(xiàn)2例咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈走行存在變異，在上升過程中發(fā)生了迂曲或彎曲。1例左側(cè)咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈在莖突肌群的深面發(fā)生扭曲，形似反S形(圖3a)，用剝離子可將頸內(nèi)動(dòng)脈挑至莖突肌群的前方(圖3b)，相比直行的頸內(nèi)動(dòng)脈，該段頸內(nèi)動(dòng)脈的長(zhǎng)度明顯更長(zhǎng)，走行范圍也更廣。1例右側(cè)咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈向前內(nèi)彎曲凸向咽側(cè)壁，近乎超過莖突咽肌所在的平面(圖4a)，且位于莖突舌肌和莖突咽肌之間的腭升動(dòng)脈也明顯迂曲，形成了動(dòng)脈袢，在莖突咽肌的后緣可暴露沿莖突咽肌后緣下行并支配莖突咽肌的舌咽神經(jīng)舌支(圖4b)。

a:在莖突肌群深面發(fā)生扭曲的頸內(nèi)動(dòng)脈；b:挑至莖突肌群前方的頸內(nèi)動(dòng)脈 1:莖突咽?。?:莖突舌?。?:翼內(nèi)?。?:頸內(nèi)動(dòng)脈圖3 迂曲的頸內(nèi)動(dòng)脈(左側(cè))

a:向前內(nèi)彎曲凸向咽側(cè)壁的咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈；b:舌咽神經(jīng)舌支1:莖突咽?。?:莖突舌?。?:腭升動(dòng)脈；4:頸內(nèi)動(dòng)脈；5:舌咽神經(jīng)舌支圖4 向前內(nèi)彎曲的頸內(nèi)動(dòng)脈(右側(cè))

3 討論

咽旁間隙位于咽外側(cè)，左右各一，呈倒金字塔形，底朝顱底，尖指向舌骨大角，其位置深在，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。咽旁間隙前界為翼突下頜縫，后界是椎前肌，內(nèi)壁由咽上縮肌、腭帆張肌和腭帆提肌組成，外側(cè)壁自前向后依次為翼內(nèi)肌、下頜骨升支、腮腺深葉和二腹肌的后腹[8]。莖突及其附著的莖突肌群、韌帶和莖突咽筋膜組成的莖突隔膜將咽旁間隙分為位于前外的莖突前間隙和位于后內(nèi)的莖突后間隙[9]。莖突前間隙較小，其內(nèi)充滿脂肪、小血管、神經(jīng)、小涎腺、淋巴結(jié)和結(jié)締組織；莖突后間隙較大，其內(nèi)主要為頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、交感神經(jīng)、第Ⅸ～Ⅻ對(duì)顱神經(jīng)和頸深淋巴結(jié)群等。經(jīng)口入路通常以咽上縮肌和翼內(nèi)肌為莖突前間隙的解剖標(biāo)志。莖突前間隙較小，其內(nèi)與手術(shù)關(guān)系最為密切的結(jié)構(gòu)是腭升動(dòng)脈，該動(dòng)脈通常位于靠近舌根的莖突舌肌和莖突咽肌之間。而莖突舌肌和莖突咽肌在該入路中較易識(shí)別，是經(jīng)口進(jìn)入莖突后間隙最重要的解剖標(biāo)志，可作為保護(hù)莖突后間隙重要結(jié)構(gòu)的解剖標(biāo)志[10]。莖突后間隙包含許多重要的結(jié)構(gòu)，進(jìn)入莖突后間隙要特別注意避免損傷其內(nèi)的重要神經(jīng)和血管。此外，由于莖突舌肌和莖突咽肌的下端距離舌根非常近，而且咽叢神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的舌支走行也非?？拷喔?，因此，經(jīng)口入路在靠近舌根操作時(shí)，要仔細(xì)辨別解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷周圍的神經(jīng)和肌肉，以免影響舌的運(yùn)動(dòng)和食物吞咽。手術(shù)時(shí)可以根據(jù)腫瘤的位置，選擇在遠(yuǎn)離舌根的軟腭上作切口。

咽旁間隙的腫瘤以手術(shù)治療為主，手術(shù)原則是在損傷最小的情況下完整切除腫瘤。手術(shù)入路包括經(jīng)典的開放入路(如經(jīng)頸入路、經(jīng)腮腺入路、經(jīng)頸—腮腺聯(lián)合入路、耳前入路、顳下窩入路、上頜骨外旋入路、下頜骨劈開入路等)、內(nèi)鏡輔助入路(如內(nèi)鏡輔助的經(jīng)鼻、經(jīng)上頜竇、經(jīng)翼突、經(jīng)翼突后和經(jīng)口入路等)以及開放和內(nèi)鏡相結(jié)合的入路等[11]。其中對(duì)于咽旁間隙傳統(tǒng)的經(jīng)口入路手術(shù)爭(zhēng)議較大，既往一般認(rèn)為，咽旁間隙腫瘤經(jīng)口入路切除只適用于靠近咽腔、邊界清晰、包膜完整、頸內(nèi)動(dòng)脈位于腫瘤后外側(cè)、直徑小于3 cm的非血管性良性腫瘤[12-13]。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的經(jīng)口入路手術(shù)視野有限，操作不便，容易造成包膜破裂，引起腫瘤細(xì)胞溢出，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤種植，還易損傷周圍血管而發(fā)生大出血。因此，以往臨床上一般不輕易采用經(jīng)口入路手術(shù)，甚至有學(xué)者建議摒除該手術(shù)方式[14]。但經(jīng)口入路也有許多優(yōu)點(diǎn)，如手術(shù)路徑短，創(chuàng)傷小，不遺留面部或頸部瘢痕，無面癱風(fēng)險(xiǎn)，不損傷下頜骨等。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，臨床醫(yī)生也逐漸開始嘗試內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路咽旁間隙腫瘤的切除，并取得了較好的效果[4-7]。內(nèi)鏡下經(jīng)口入路咽旁間隙手術(shù)不僅繼承了傳統(tǒng)經(jīng)口入路手術(shù)的各種優(yōu)點(diǎn)，還很大程度地彌補(bǔ)了其照明不足、術(shù)野暴露欠佳、手術(shù)操作受限等缺點(diǎn)。

雖然經(jīng)口入路咽旁間隙腫瘤切除術(shù)在內(nèi)鏡輔助下得到了很大發(fā)展，但其仍然具有一定的局限，不適用于所有的咽旁間隙腫瘤。該入路通常以翼內(nèi)肌、腮腺為外界，以咽上縮肌為內(nèi)界，以頸內(nèi)動(dòng)脈和后組顱神經(jīng)為后界，借助30°和45°鼻內(nèi)鏡，其上界可以有所擴(kuò)展，甚至可以達(dá)到顱底[10]。但本研究發(fā)現(xiàn)，由于硬腭的阻擋，即便使用角度鏡仍然不能很好地暴露硬腭以上咽鼓管周圍的區(qū)域，這時(shí)可以聯(lián)合經(jīng)翼突或翼突后入路來彌補(bǔ)經(jīng)口入路的不足[10-11]。此外，相對(duì)開放入路而言，雖然內(nèi)鏡輔助的咽旁間隙經(jīng)口入路在莖突肌群和咽上縮肌之間可以暴露咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)也有一定的操作空間，但在處理頸內(nèi)動(dòng)脈意外時(shí)依然非常棘手，這是大多數(shù)內(nèi)鏡入路的共性。因此，在考慮內(nèi)鏡入路時(shí)一定要和患者溝通有術(shù)中臨時(shí)更改為開放入路的可能；同時(shí)，在術(shù)前應(yīng)借助影像學(xué)檢查提前了解頸內(nèi)動(dòng)脈的走行及其與病變的關(guān)系，以預(yù)防頸內(nèi)動(dòng)脈損傷。

術(shù)前了解咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈的走行對(duì)于開展經(jīng)口入路咽旁間隙手術(shù)具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)2例頸內(nèi)動(dòng)脈走行迂曲或彎曲的現(xiàn)象，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈與咽側(cè)壁的距離明顯縮小。非直行的頸內(nèi)動(dòng)脈在咽旁間隙的活動(dòng)范圍明顯擴(kuò)大，如果咽旁間隙內(nèi)有腫瘤，增大的腫瘤可以進(jìn)一步推移頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈與咽側(cè)壁的距離進(jìn)一步縮小。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，在沒有腫瘤的影響下，其中1例變異的頸內(nèi)動(dòng)脈也近乎超過了莖突咽肌所在的平面。頸內(nèi)動(dòng)脈在咽旁間隙的走行變異導(dǎo)致沒有絕對(duì)安全可靠的解剖標(biāo)志來定位咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈，故頸內(nèi)動(dòng)脈的走行異常是術(shù)中損傷頸內(nèi)動(dòng)脈的重要因素。這種現(xiàn)象在歐美人群中較為多見，國(guó)外對(duì)這方面的研究也較為深入。早在1965年，Weibel等[15]根據(jù)影像解剖學(xué)提出了頸內(nèi)動(dòng)脈走行異常的3種形態(tài)：迂曲、扭結(jié)和盤繞。目前，該分類在臨床上仍然適用。此后，Paulsen等[16]對(duì)282側(cè)頸段頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)頸段頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲、扭結(jié)和盤繞的比例分別是26.2%、4.3%及1.8%。國(guó)內(nèi)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)頸內(nèi)動(dòng)脈走行異常的研究不多。叢鐵川等[17]曾報(bào)道了7例頸段頸內(nèi)動(dòng)脈走行異常的患者，其中5例患者無明顯臨床癥狀，1例表現(xiàn)為咽部異物感，另1例表現(xiàn)為咽痛；查體4例患者在鼻咽、口咽或喉咽咽壁可見搏動(dòng)性光滑腫物；7例患者中3例行CT血管造影發(fā)現(xiàn)頸段頸內(nèi)動(dòng)脈異常，2例行磁共振血管成像發(fā)現(xiàn)頸段頸內(nèi)動(dòng)脈異常，2例為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，無相關(guān)影像學(xué)檢查；觀察頸內(nèi)動(dòng)脈共12條，均有頸內(nèi)動(dòng)脈頸段走行異常，其中血管迂曲5條，發(fā)生扭結(jié)7條。2016年，劉卓航等[18]報(bào)道了1例以咽部異物感及口齒不清為首發(fā)癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈畸形患者，并綜述了國(guó)內(nèi)既往30年文獻(xiàn)報(bào)道的16例頸內(nèi)動(dòng)脈走行異常患者的情況，16例患者均以咽部包塊引起相應(yīng)臨床癥狀就診，最終診斷為咽部迂曲走行的頸內(nèi)動(dòng)脈畸形，其中畸形發(fā)生在右側(cè)13例，左側(cè)2例，雙側(cè)1例。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為忽視頸內(nèi)動(dòng)脈的走行變異可能導(dǎo)致嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈損傷[15-18]。

內(nèi)鏡下經(jīng)口進(jìn)入咽旁間隙利用自然空腔作為入路，路徑短，損傷小，解剖層次清晰。咽上縮肌和翼內(nèi)肌是進(jìn)入莖突前間隙的解剖標(biāo)志，莖突咽肌和莖突舌肌是進(jìn)入莖突后間隙的重要解剖標(biāo)志。術(shù)前了解頸內(nèi)動(dòng)脈的走行是否正常對(duì)于開展經(jīng)口入路咽旁間隙手術(shù)非常必要，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)解剖標(biāo)志有利于準(zhǔn)確定位及保護(hù)重要的神經(jīng)和血管。