李建鋒 李強(qiáng) 黃歡 張希峰 嚴(yán)建鋒 蔡莉丹

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種針對(duì)老年股骨頸骨折或者晚期髖關(guān)節(jié)疾病的常見治療方式，其臨床治療效果已得到廣泛認(rèn)可；但對(duì)高齡患者而言，因機(jī)體功能的下降，在手術(shù)治療過程中可能存在影響機(jī)體相關(guān)器官功能的并發(fā)癥，危及高齡患者的生命安全[1]。加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種多模式、多學(xué)科的方式，并不屬于某一項(xiàng)固定的操作流程，而是集持續(xù)的優(yōu)化門診評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后管理與康復(fù)等多個(gè)診治環(huán)節(jié)的操作方案，主要是通過在患者圍手術(shù)期實(shí)施一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的優(yōu)化措施，來達(dá)到減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，確保其平穩(wěn)度過圍手術(shù)期并早日恢復(fù)正常機(jī)體功能的目的[2]。研究表明[3]，ERAS 流程的一致性是確保加速康復(fù)理念實(shí)施成功的關(guān)鍵，并且標(biāo)準(zhǔn)化流程的依從性越好，患者的預(yù)后情況也越好。因此，對(duì)于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者而言，更因通過制定個(gè)性化的ERAS 方案以促進(jìn)高齡患者的早日康復(fù)。基于此點(diǎn)，本研究選取96 例擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡患者進(jìn)行分組研究，觀察患者圍手術(shù)期ERAS 路徑和傳統(tǒng)路徑的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取96 例高齡患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組的方式分為兩組。對(duì)照組48 例，男性15 例、女性33例；年齡70～82 歲，平均（76.58±2.54）歲；BMI 22.56～25.13 kg/m2，平均（23.85±0.58）kg/m2；手術(shù)位置：左側(cè)22 例、右側(cè)26 例。研究組48 例，男性16 例、女性32 例；年 齡71～84 歲，平 均（76.65±2.59）歲；BMI 22.61～25.19 kg/m2，平均（23.89±0.61）kg/m2；手術(shù)位置：左側(cè)24 例、右側(cè)24 例。兩組臨床資料對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷明確需行髖關(guān)節(jié)置換；②年齡≥70 周歲；③圍手術(shù)期排除絕對(duì)手術(shù)禁忌；④不存在難以控制的慢性疾??；⑤患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②患有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療禁忌證；③存在精神異常或認(rèn)知障礙；④合并嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟等重要臟器系統(tǒng)病變；⑤患者配合度和依從性較低。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)路徑進(jìn)行干預(yù)，大致內(nèi)容如下：術(shù)前向患者介紹手術(shù)方案、術(shù)后功能鍛煉方法，提醒其術(shù)前12 h 禁食、術(shù)前4 h 禁飲；術(shù)中對(duì)輸液情況和保溫措施無特別限制，術(shù)中、術(shù)后不使用氨甲環(huán)酸等血液保護(hù)措施；術(shù)后6 h 開放飲食；術(shù)后12 h 開始低分子肝素皮下注射，出院口服抗凝藥物至術(shù)后35 d；在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行無痛狀態(tài)下早期功能鍛煉等。

1.2.2 研究組

采用ERAS 路徑進(jìn)行干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①術(shù)前向患者介紹手術(shù)方案和快速康復(fù)各項(xiàng)措施，給予塞來昔布進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛；術(shù)前6 h 不禁食，術(shù)前2 h允許口服含糖清亮液體200 mL；根據(jù)患者焦慮、緊張情況給予相應(yīng)的抗焦慮或催眠類藥物進(jìn)行干預(yù)。②術(shù)中限制性補(bǔ)液，借助電熱毯等工具為患者保溫，液體輸注前均先進(jìn)行加溫，維持其溫度在35～37 ℃；給予患者控制性降壓，術(shù)中、術(shù)后采用靜脈及關(guān)節(jié)腔應(yīng)用氨甲環(huán)酸等血液保護(hù)措施。③術(shù)后優(yōu)化輸血策略，對(duì)于術(shù)前血紅蛋白＜130 g/L 的患者可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素+鐵劑；采用超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行疼痛管理，術(shù)后給予患者口服促胃腸動(dòng)力藥物及促消化藥物；優(yōu)化患者的睡眠管理，解除睡眠障礙；患者術(shù)后2 h 即開始進(jìn)食，由液體到半流質(zhì)飲食逐步過渡到普食，并積極預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐等反應(yīng)；術(shù)后12 h 開始低分子肝素皮下注射，出院口服抗凝藥物至術(shù)后35 d；在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行無痛狀態(tài)下早期功能鍛煉，鼓勵(lì)盡早下床鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，具體包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、切口愈合時(shí)間和住院總時(shí)長(zhǎng)，對(duì)比兩組間的差異。另外，分別于手術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月參考視覺模擬評(píng)分（VAS）和髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris），評(píng)價(jià)患者的疼痛情況和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，其中VAS 評(píng)分范圍在0～10 分，分值越高表示疼痛越明顯；Harris評(píng)分范圍在0～100 分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好，對(duì)比兩組上述不同階段的評(píng)分情況[5]，同時(shí)記錄患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

對(duì)照組和研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)[（73.81±5.74）min vs（74.02±5.85）min）]無明顯差異（P>0.05）；研究組術(shù)中失血量為（155.39±14.02）mL，少于對(duì)照組的（236.75±15.65）mL，切口愈合時(shí)長(zhǎng)[（12.39±1.34）d]以及住院總時(shí)長(zhǎng) [（9.45±1.38）d] 均短于對(duì)照組[（15.05±1.55）d 和（12.64±1.52）d，P＜0.05]。

2.2 兩組疼痛評(píng)分比較

表1 顯示，兩組術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月的疼痛評(píng)分對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月的疼痛評(píng)分對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。

表1 兩組疼痛評(píng)分比較Table 1 Comparison of the pain scores between the two groups

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

表2 顯示，兩組術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較Table 2 Comparison of the hip function scores between the two groups

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 為兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)生率對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups

3 討論

對(duì)于高齡患者而言，髖部骨折屬于最嚴(yán)重的脆性骨折，與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，包括股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折兩種類型。目前，臨床對(duì)于此類骨折的治療多行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但鑒于高齡患者年紀(jì)大、機(jī)體功能逐漸衰退、身體素質(zhì)較差以及合并多種慢性疾病等，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如何有效保障高齡患者手術(shù)治療的安全性成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組在實(shí)施ERAS 路徑干預(yù)后，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，術(shù)后切口愈合時(shí)間以及住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見，ERAS 路徑的實(shí)施更有利于高齡患者術(shù)后的恢復(fù)。ERAS 路徑的制定嚴(yán)格遵循ERAS 理念，涵蓋患者入院初期、手術(shù)開始前、手術(shù)過程中、手術(shù)后以及出院后等圍手術(shù)期治療全過程，充分強(qiáng)調(diào)外科、麻醉科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科以及護(hù)理等多學(xué)科之間的協(xié)作，在縮短患者住院時(shí)間，節(jié)約患者治療成本的同時(shí)，有效促進(jìn)了患者機(jī)體功能的恢復(fù)[7]。其中，入院初期的健康狀況評(píng)估可以幫助醫(yī)務(wù)人員充分了解高齡患者基本的身體素質(zhì)以及營(yíng)養(yǎng)狀況，在手術(shù)治療前，通過給予一定的營(yíng)養(yǎng)支持可以有效提高患者的身體素質(zhì)，增強(qiáng)患者的免疫力，使其可以更好地耐受手術(shù)治療；在手術(shù)治療前取消腸道準(zhǔn)備工作，縮短禁食禁飲的時(shí)間，則有助于杜絕因長(zhǎng)時(shí)間的空腹而產(chǎn)生脫水或胰島素抵抗現(xiàn)象，保障患者手術(shù)治療期間的安全性[8]。另外，對(duì)高齡患者術(shù)后加強(qiáng)鎮(zhèn)痛管理，可有效避免患者因疼痛刺激而誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；早期康復(fù)鍛煉計(jì)劃的制定不僅有助于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，更可以減少壓瘡和深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。本研究中，研究組術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），ERAS 路徑實(shí)施效果顯著。此外，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），更進(jìn)一步證實(shí)了ERAS 路徑實(shí)施的安全性和有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，ERAS 路徑相較于傳統(tǒng)路徑更有利于減輕高齡髖關(guān)節(jié)置換患者的疼痛癥狀，在減少術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)促進(jìn)患者早期康復(fù)，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更勝一籌。