董繼英 吳珊 王棽 嚴(yán)敏 米晶 林琥燕 曾穎 張逸秋 宋晨璐 裴慶 朱婕 溫曉鈺 陸文婷 姚敏

各種致傷因素（燒傷、外傷及手術(shù)等）導(dǎo)致的創(chuàng)傷性瘢痕不僅可引起患者外觀及功能障礙，還可因疼痛、瘙癢及感覺(jué)異常影響患者身心健康，并嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。創(chuàng)傷性瘢痕的治療一直是整形美容外科的難點(diǎn)。

隨著“選擇性光熱作用”及“點(diǎn)陣光熱作用”這兩個(gè)“里程碑”式的理論和實(shí)踐，光電技術(shù)為創(chuàng)傷性瘢痕的治療帶來(lái)了突破性進(jìn)展，已在臨床獲得廣泛應(yīng)用。目前，國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)將光電治療創(chuàng)傷性瘢痕由“推薦治療”[1]提升為“一線(xiàn)治療”[2]，光電治療在中國(guó)人群中的應(yīng)用也逐漸增多[3-5]，但就其療效和安全性而言，尚缺乏大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)。近十年來(lái)，我們應(yīng)用光電技術(shù)治療瘢痕患者27 233 例，本研究采用隨機(jī)抽樣，對(duì)近3 年的3 384 例病例的資料進(jìn)行回顧性分析，以評(píng)價(jià)光電治療在中國(guó)人群中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月至2020 年12 月，于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科激光門(mén)診進(jìn)行光電治療的創(chuàng)傷性瘢痕病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～80 周歲的中國(guó)人群，男女不限，有創(chuàng)傷性瘢痕形成；②單部位，至少進(jìn)行過(guò)2 次及以上治療；③患者自愿接受創(chuàng)傷性瘢痕的光電治療，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身系統(tǒng)性疾病，如心血管疾病、糖尿病、傳染病等；②妊娠及哺乳期；③采用激素類(lèi)藥物注射治療者。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：SH9H-2021-145-1）。

1.2 治療方法

治療前：清潔瘢痕部位皮膚后，囑患者充分暴露治療區(qū)域及周邊正常皮膚，分別利用VISIA 數(shù)字皮膚分析系統(tǒng)、數(shù)碼相機(jī)（SEL50F18，SONY）拍攝面部和面部以外區(qū)域創(chuàng)傷性瘢痕的標(biāo)準(zhǔn)化照片。數(shù)碼相機(jī)拍攝時(shí)以黑色或藍(lán)色幕布為背景，攝像者調(diào)整患者拍攝角度、姿勢(shì)以確保每次拍照體位一致，以固定的攝像參數(shù)采集照片并存檔。

治療中：瘢痕色紅的患者采用強(qiáng)脈沖光（Intense pulsed light，IPL）或脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）“褪紅”，并聯(lián)合點(diǎn)陣光電治療，如二氧化碳（CO2）、鉺（Er）及微等離子束；瘢痕無(wú)色紅者則單純采用點(diǎn)陣光電治療。IPL 治療前，治療區(qū)外涂醫(yī)用凝膠約3～5 mm 厚，手具預(yù)冷至10 ℃；根據(jù)瘢痕中毛細(xì)血管的粗細(xì)、分布及顏色調(diào)整脈沖寬度（15～30 ms）及脈沖能量密度（5～15 J/cm2）進(jìn)行治療。激光及微等離子束治療前，外用1%利多卡因軟膏進(jìn)行封包麻醉（20～30 min），治療前去除麻藥、75%乙醇消毒并擦干。點(diǎn)陣Er 激光能量密度800～1 500 mJ/cm2；點(diǎn)陣CO2激光密度3%～5%，脈沖能量10～60 mJ/pixel；微等離子束功率40～60 W。

治療后：術(shù)后即刻采用醫(yī)用冰袋冷敷約30 min；術(shù)后保持創(chuàng)面清潔及濕潤(rùn)，囑患者對(duì)暴露部位進(jìn)行有效防曬。

1.3 觀察指標(biāo)及相關(guān)定義

主要觀察指標(biāo)為瘢痕改善指數(shù)。利用瘢痕溫哥華量表評(píng)分（VSS）分別對(duì)首次就診及最后一次就診時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化攝像進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估創(chuàng)傷性瘢痕治療前、后的情況。計(jì)算VSS 改善指數(shù)，即（治療前指數(shù)-治療后指數(shù)）/治療前指數(shù)。

根據(jù)VSS 改善指數(shù)評(píng)價(jià)光電治療創(chuàng)傷性瘢痕的療效：治療無(wú)效，VSS 改善指數(shù)<0.1；治療有效，VSS 改善指數(shù)≥0.1。其中有效程度分為4 級(jí)：輕微改善，0.1～0.2；輕度改善，0.2～0.4；中度改善，0.4～0.6；顯著改善，>0.6。

次要觀察指標(biāo)為術(shù)后隨訪(fǎng)情況?；颊咝g(shù)后3 個(gè)月隨訪(fǎng)，隨機(jī)抽取其中120 例患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，調(diào)查是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括疼痛、一過(guò)性紅斑、水皰、感染、色素沉著、色素脫失及繼發(fā)性瘢痕；并隨訪(fǎng)患者對(duì)療效的滿(mǎn)意度，分為滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意或不滿(mǎn)意。臨床特征：性別、年齡、致傷因素、瘢痕部位，治療時(shí)機(jī)、方案、次數(shù)。

紅斑性瘢痕：具有充血性紅色外觀的、新生的未成熟瘢痕，或是伴有淺表血管擴(kuò)張的成熟增生性瘢痕；其瘢痕組織內(nèi)血管管徑微小、分布彌散和淺表。

增生性瘢痕：厚度明顯高于周?chē)Ｆつw、且瘢痕質(zhì)地較周?chē)Ｆつw變硬的一類(lèi)創(chuàng)傷性瘢痕。

非增生性瘢痕：質(zhì)地堅(jiān)韌或柔軟，平坦或略高/低于周?chē)Ｆつw，深部可與皮下組織粘連的一類(lèi)創(chuàng)傷性瘢痕；可呈扁平性、萎縮性及凹陷性外觀。

根據(jù)創(chuàng)傷性瘢痕開(kāi)始接受光電治療的時(shí)機(jī)定義早期光電治療。早期治療：創(chuàng)傷后1 個(gè)月內(nèi)開(kāi)始光電治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad 8.4.3 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用或中位數(shù)（最小值，最大值）表示。計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述如有效人數(shù)、有效率采用頻數(shù)（構(gòu)成比或率）等標(biāo)識(shí)。計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)推斷使用非參數(shù)檢驗(yàn)比較組間均數(shù)或中位數(shù)的差異，分類(lèi)變量的統(tǒng)計(jì)推斷（如組間有效率比較）使用成組χ2檢驗(yàn)或Fish 精確概率法進(jìn)行比較，以上統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)。兩個(gè)連續(xù)性變量（如治療次數(shù)與改善指數(shù)的相關(guān)性分析）采用Pearson 相關(guān)分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本資料分析

3 384 例創(chuàng)傷性瘢痕患者納入本研究，年齡中位數(shù)為23 歲，最小2 歲、最大72 歲；男性1 302 例（38.48%）、女性2 082 例（61.52%）；燒傷導(dǎo)致的瘢痕817 例（24.13%），外傷、手術(shù)等因素導(dǎo)致的瘢痕2 567 例（75.87%）；紅斑性瘢痕1 508 例（44.56%），增生性瘢痕1 304 例（38.53%），非增生性瘢痕572例（16.91%）；瘢痕共涉及3 527 個(gè)區(qū)域，其中面部2 787 例（79.03%）、頸及前胸部286 例（8.11%），四肢454 例（12.87%）；早期光電治療的病例302 例（8.92%），非早期治療病例3 082 例（91.08%）；治療次數(shù)的中位數(shù)為3 次，最少2 次、最多14 次；光電治療當(dāng)日外涂1 次及未使用過(guò)類(lèi)固醇激素的患者分別為1 677 例（49.55%）和1 707 例（50.45%）。

2.2 光電治療療效的單因素分析

3 384 例患者中，3 021 例有效，363 例無(wú)效，有效率89.27%。對(duì)各分類(lèi)因素在兩組患者（有效與無(wú)效患者）中的構(gòu)成比進(jìn)行分析，結(jié)果（表1）顯示，兩組患者的性別、瘢痕類(lèi)型、瘢痕部位、治療時(shí)機(jī)、治療次數(shù)及治療時(shí)外用類(lèi)固醇激素情況均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

表1 光電治療有效性的單因素分析Table 1 Comparison of the clinical indicators between the effective and ineffective groups

2.3 增加光電治療有效性的相關(guān)因素分析

將單因素分析中P＜0.05 的因素進(jìn)行光電有效性的相關(guān)性分析，結(jié)果（表2）顯示，面部和四肢的非張力部位瘢痕、早期治療、3 次及以上治療等因素與光電治療的療效呈正相關(guān)（P＜0.01）。

表2 光電治療有效性相關(guān)因素分析Table 2 Analysis of related factors of photoelectric therapy efficacy

2.4 光電治療次數(shù)與瘢痕改善情況的相關(guān)性分析

為了進(jìn)一步明確光電治療創(chuàng)傷性瘢痕的療效與光電治療次數(shù)的相關(guān)性，我們針對(duì)治療次數(shù)與瘢痕改善指數(shù)間的相關(guān)性進(jìn)行了Pearson 相關(guān)分析。結(jié)果（圖1）表明，二者呈線(xiàn)形正相關(guān)（r=0.9840，95%CI為0.7715～0.9990，R2=0.9682，P＜0.01）。

圖1 治療次數(shù)與療效呈線(xiàn)形相關(guān)Fig.1 Linear correlation of treatment times and curative effect

2.5 光電治療安全性及滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

為評(píng)估光電治療安全性，隨機(jī)電話(huà)隨訪(fǎng)了120例患者，了解其在治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，所有患者無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，一般不良反應(yīng)中疼痛8 例（6.67%）、一過(guò)性紅斑6 例（5.00%），且多能自行緩解；無(wú)水皰、色素沉著、減退及繼發(fā)性瘢痕發(fā)生。

同時(shí)調(diào)查了以上患者對(duì)光電治療療效的滿(mǎn)意度。其中，99 例（82.50%）患者對(duì)療效滿(mǎn)意，10 例（8.33%）基本滿(mǎn)意，11 例（9.17%）不滿(mǎn)意。不滿(mǎn)意患者截至研究時(shí)間節(jié)點(diǎn)僅接受了2 次治療，其中9 例（81.82%）患者在研究結(jié)束后繼續(xù)接受后續(xù)光電治療。

3 典型病例

3.1 紅斑型瘢痕

患者1，女，35 歲，前額術(shù)后瘢痕3 個(gè)月，接受光電治療。術(shù)前VSS 為10 分，接受DPL 聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療2 次后3 個(gè)月，VSS 為1 分，改善指數(shù)0.9。無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者對(duì)療效滿(mǎn)意。

患者2，女，15 歲，面頰術(shù)后瘢痕2 周，接受光電治療。術(shù)前VSS 為8 分，接受DPL、CO2及FMRT 序貫治療共計(jì)4 次后3 個(gè)月，VSS 為3 分，改善指數(shù)0.63。無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者對(duì)療效滿(mǎn)意。

患者3，女，5 歲，面頰外傷后1 個(gè)月，接受光電治療。術(shù)前VSS 為8 分，接受DPL 及CO2治療5 次后3 個(gè)月，VSS 為2 分，改善指數(shù)0.75。無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，患方對(duì)療效滿(mǎn)意。

3.2 增生型瘢痕

患者4，男，20 歲，創(chuàng)傷性瘢痕4 年。術(shù)前VSS為14 分，接受DPL、Er、CO2共計(jì)4 次治療后3 個(gè)月，VSS 為4 分，改善指數(shù)0.71。無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者對(duì)療效滿(mǎn)意。

患者5，女，27 歲，燒傷瘢痕2 年，術(shù)前VSS 為15 分，接受DPL、CO2共計(jì)3 次治療后3 個(gè)月，VSS為6 分，改善指數(shù)0.6。無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者對(duì)療效滿(mǎn)意。

4 討論

皮膚創(chuàng)傷性瘢痕的增生不僅影響患者的美觀、自信，還增加了瘢痕攣縮畸形和功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，瘢痕治療仍然是目前面臨的醫(yī)學(xué)難點(diǎn)。光電技術(shù)治療創(chuàng)傷性瘢痕已作為一線(xiàn)治療方案被國(guó)際指南推薦。但有關(guān)光電治療對(duì)中國(guó)人群創(chuàng)傷性瘢痕的療效及安全性仍存在許多值得探討的問(wèn)題。

光電技術(shù)治療創(chuàng)傷性瘢痕的原理與“選擇性光熱作用”及“點(diǎn)陣光熱作用”相關(guān)。一方面，“褪紅”激光/光通過(guò)被瘢痕組織血管中血紅蛋白選擇性地吸收并產(chǎn)熱，該熱損傷可導(dǎo)致瘢痕內(nèi)的毛細(xì)血管封閉，通過(guò)減少瘢痕組織血供和調(diào)控炎性介質(zhì)的產(chǎn)生及釋放，抑制瘢痕增生[6-7]；光熱作用還可以刺激膠原重塑，改善瘢痕的質(zhì)地[8]。另一方面，點(diǎn)陣光電治療通過(guò)在皮膚上形成均勻排列的、部分氣化剝脫或熱凝固的、直徑小于500 μm 的微治療區(qū)，刺激損傷區(qū)域通過(guò)再生的方式愈合，誘導(dǎo)瘢痕組織重塑，從而松解瘢痕組織粘連、改善瘢痕彈性及平整度等。

本研究中，我們采用“褪紅”光電（DPL 或PDL）治療紅斑性瘢痕，采用點(diǎn)陣激光（CO2、Er）治療增生性瘢痕，采用點(diǎn)陣激光或電離電漿（Plasma）治療非增生性或萎縮性瘢痕，采用“褪紅”聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療合并紅斑的增生性或非增生性瘢痕。

首先，本研究結(jié)果與Daoud 等[9]的結(jié)果一致，即多次單純點(diǎn)陣激光和“褪紅”聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光均可顯著改善增生性瘢痕。但不同于既往研究，本研究中患者接受光電治療的次數(shù)不等，但2 次光電治療的1 089 例患者中875 例（80.35%）有效。盡管未能通過(guò)對(duì)患者瘢痕的組織學(xué)分析證實(shí)點(diǎn)陣激光治療對(duì)瘢痕內(nèi)膠原排列及血管數(shù)量的影響[10-11]，但通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化攝像結(jié)果進(jìn)行分析，3 384 例創(chuàng)傷性瘢痕患者光電治療有效率為89.27%，表明以上光電治療方案對(duì)中國(guó)人群的療效確切。既往研究認(rèn)為，剝脫性點(diǎn)陣光電治療后1 個(gè)月，瘢痕重塑啟動(dòng)，瘢痕的柔韌性開(kāi)始改善，但是在瘢痕顏色恢復(fù)前，瘢痕外觀的整體改善較隱匿[10]。因此，光電治療無(wú)效（10.73%）的患者中可能存在改善較隱匿的人群。本研究通過(guò)大樣本回顧性分析，證實(shí)了光電治療方案對(duì)中國(guó)人群創(chuàng)傷性瘢痕的有效性。

圖2 面部紅斑性瘢痕病例（典型病例1～3）Fig.2 Cases of facial erythematous scar (case 1-3)

圖3 增生性瘢痕病例（典型病例4～5）Fig.3 Cases of hypertrophic scar (case 4-5)

其次，選擇光電治療創(chuàng)傷性瘢痕的時(shí)機(jī)也是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。Ozog 等[12-14]通過(guò)小樣本研究，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷愈合或術(shù)后傷口拆線(xiàn)即刻進(jìn)行點(diǎn)陣CO2、Er激光及PDL 治療，可以顯著改善皮膚瘢痕，初步證實(shí)了早期光電治療創(chuàng)傷性瘢痕的療效。此后，Karmisholt等[15]通過(guò)系統(tǒng)性回顧得出“傷后3 個(gè)月內(nèi)開(kāi)始光電治療可以減少創(chuàng)傷后瘢痕形成”這一結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)，傷后3 個(gè)月內(nèi)行光電治療的903 例患者中，540例（59.80%）患者的瘢痕得到改善，證實(shí)傷后3 個(gè)月內(nèi)啟動(dòng)光電治療對(duì)中國(guó)人群創(chuàng)傷性瘢痕的療效確切；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，傷后1 個(gè)月內(nèi)開(kāi)始光電治療的302 例患者其有效病例高達(dá)301 例（99.67%），該因素與療效呈現(xiàn)高度相關(guān)性（OR=40.06，P＜0.01），提示創(chuàng)傷性瘢痕的最佳治療時(shí)機(jī)為傷后1 個(gè)月內(nèi)。

此外，光電治療在不同部位創(chuàng)傷性瘢痕中的療效差異也確實(shí)存在，尤其是高張力區(qū)域的瘢痕。創(chuàng)傷部位張力導(dǎo)致的皮膚成纖維細(xì)胞活化被證實(shí)是促進(jìn)瘢痕形成的重要因素[16]。創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中傷口及周?chē)M織的張力作為一種機(jī)械刺激，經(jīng)細(xì)胞表面整合素-黏著斑激酶偶聯(lián)向細(xì)胞內(nèi)傳遞機(jī)械信號(hào)，通過(guò)激活Rho/Rock 信號(hào)通路促進(jìn)促纖維化基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，促進(jìn)皮膚纖維化[17]。本研究中286 例頸部及前胸部瘢痕中僅54 例（18.88%）瘢痕有效，而以上部位常存在持續(xù)的張力刺激，再次提示高張力部位的創(chuàng)傷性瘢痕治療需要包括抗張力治療及光電治療在內(nèi)的抗瘢痕綜合治療[18]。

最后，我們通過(guò)對(duì)光電治療后的安全性評(píng)估及患者滿(mǎn)意度分析發(fā)現(xiàn)，本組患者中無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；約有12%的患者有疼痛或一過(guò)性紅斑發(fā)生，但能自行緩解；無(wú)水皰、色素沉著或減退等；患者滿(mǎn)意度超過(guò)90%。

綜上所述，光電技術(shù)治療中國(guó)人群創(chuàng)傷性瘢痕的療效確切，副作用輕、安全性高，在瘢痕早期開(kāi)始進(jìn)行光電治療可顯著提高其療效。